Pendahuluan

Ada sekitar 25 juta prosedur bedah yang dirawat inap dilakukan

setiap tahun di Amerika Serikat. Perhatian utama dan tantangan
bagi pasien dan dokter adalah perawatan nyeri periprocedural yang
adekuat.

Meskipun

kemajuan

teknologi

seperti

continuous

peripheral nerve catheters dan ultrasound guided nerve blocks, >

80%

pasien

melaporkan

kontrol

nyeri

yang

tidak

adekuat

mengakibatkan rasa sakit terus-menerus pasca operasi, waktu

tinggal di rumah sakit diperpanjang, dan gangguan rehabilitasi.
Overtreatment dapat mengakibatkan
efek samping seperti penggunaan analgesik yang berlebihan dapat
menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas, risiko yang
lebih tinggi pada jantung, paru, pencernaan, dan komplikasi
kekebalan

tubuh,

dan

tingkat

yang

lebih

tinggi

peristiwa

tromboemboli. Efek samping lainnya termasuk sistem saraf pusat

(SSP) dimediasi sedasi dan komplikasi paru termasuk aspirasi dan
atelektasis.
Properti farmakologi
Ketamine telah ditemukan untuk menjadi anestesi yang ideal karena
sifat dose-dependent yang dapat menyebabkan analgesia, amnesia,
tidak sadar, dan akinesia. Dosis sudah mapan dengan bolus tunggal
dan konsisten di seluruh pasien. Telah dilakukan pada hewan bahwa
selain analgesia kelas rendah dan dosis tinggi anestesi ketamin bisa
bersinergi dengan opioid dengan dosis kisaran dosis ketiga ketamin
dimana ketamine akan tanpa efek analgesik. Studi klinis yang
diperlukan untuk mengkonfirmasi efek dosis ketiga ketamin pada
manusia.
Ketamine merupakan

noncompetitive antagonist dari reseptor

NMDA dengan analgesik dan anti-hyperalgesic. Pusat kiral pada

atom

C2

dari

cyclohexanering

ketamine

menimbulkan

dua

enantiomer ketamin (S (+) - dan R (-) -). Ia mengikat phencyclidinic

pada saluran postsynaptic dan mengurangi frekuensi. dan waktu

pembukaan saluran ion. Blokade dengan ketamine pada reseptor
NMDA adalah tergantung dosis ditingkat onset dan pemulihan dari
blokade

yang

meningkat

dengan

menerapkan

NMDA

agonis.

Blokade di NMDA terjadi melalui dua mekanisme yang berbeda.

Pertama,

dengan

menghalangi

saluran

terbuka,

kemudian

mengurangi waktu buka rata-rata saluran. Kedua, setelah mengikat

reseptor tertutup, menurunkan frekuensi pembukaan kanal oleh
mekanisme alosterik. Ketamine pada konsentrasi rendah lebih
banyak menyebabkan blokade saluran tertutup, sedangkan pada
konsentrasi yang lebih tinggi itu menghasilkan blokade kedua
saluran

terbuka

dan

tertutup.

perbedaan-perbedaan

dalam

mekanisme blokade reseptor berdasarkan konsentrasi ketamin

memiliki dampak klinis. Pada konsentrasi rendah, sifat analgesik
yang jelas, sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi sifat
anestesi menjadi jelas. Ini sifat nonkompetitif memungkinkan
glutamat untuk terus mengikat ke situs tersebut. Di daerah nyeri
kronis, peningkatan regulasi hasil reseptor NMDA menyebabkan
peningkatan

sensitisasi

sentral

dan

hiperalgesia.

Akibatnya,

antagonis seperti ketamin telah terlihat untuk menghentikan

transmisi

nociceptive

afferent

ke

otak.

Ketamine

juga

mempertahankan tekanan darah dan mempertahankan pernapasan

spontan dan refleks laring. Isomer S (+) meningkatkan anestesi
potensi dua kali lipat lebih dari campuran rasemat sedangkan
penurunan efek samping psychotomimetic. Enansiomer kedua, S (-)
ketamin, telah disarankan untuk memiliki sifat anti-hyperalgesic.
Berbagai penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa blok ketamin
memblock daerah afinitas tertinggi dari reseptor dompamine D2. Ini
mungkin

menjelaskan

efek

psychomimetic

terjadi

selama

munculnya, serta menjelaskan katalepsi terlihat selama efek

anestesi puncak. Lainnya in vitro studi juga telah menunjukkan
bahwa ketamin memiliki efek anti-inflamasi karena mengurangi

tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 (IL-6) dan IL-8 tingkat, dan
juga menekan NF-KB ekspresi yang memiliki peran penting dalam
konon pro-inflamasi respon. Namun, mekanisme yang tepat yang
diberikannya efek anti-inflamasi masih belum jelas.
Rute dan Dosis untuk Ketamine
Ketamine dapat diberikan melalui rute yang berbeda: oral (PO),
subkutan (SC), infus SC terus menerus, per rektum, intramuskular
(IM), intravena (IV) dan transdermal. Solusi intranasal dan bubuk
juga telah digunakan. Rute yang paling umum digunakan pasca
operasi adalah rute IV.

Dosis Vary Setelah Route Administrasi

Dosis PO awal adalah 10-25 q8h mg, dan interval dosis q4-12 telah
dilaporkan. Dosis dapat ditingkatkan hingga 0,5-1 mg / kg q8h.
Dosis maksimum adalah 200 mg q 6 h. Untuk pemberian
transdermal menggunakan 5-15% Pluronic Lecithin Organogel;
sering dikombinasikan dengan ketoprofen 10% dan lidokain 5%.
Tabel 1 berisi beberapa petunjuk yang berguna untuk pasien yang
membutuhkan terapi ketamine untuk memastikan keselamatan
pasien. Dosis SC adalah 10-25 mg (0,2-0,5 mg / kg) diberikan
intermitten sesuai kebutuhan. Sebagai contoh, umumnya digunakan
untuk perubahan ganti luka dan debridements luka. Dosis analgesik
tunggal ketamin dapat berkisar 0,2-0,5 mg / kg IV dan 0,5-1,0 mg /
kg IM diberikan selama 1-2 menit. Dosis yang lebih besar dapat
menyebabkan depresi pernafasan. Infus IV kontinu biasanya dimulai
pada 0,1-0,2 mg / kg / jam. Dosis kecil dari antisialogogue mungkin
diperlukan untuk mencegah air liur berlebihan. Pada dosis yang
lebih tinggi, daerah disosiatif dapat menyebabkan pemutusan
sistem thalamoneocortical dan limbic
Ketamin untuk Pengobatan kronis dan akut Nyeri

Ketamine telah digunakan untuk pengobatan nyeri kronis dan akut.

Sebuah evidence-based study tentang penggunaan ketamin untuk
nyeri kronis telah dilakukan oleh Correll et al. yang melakukan
review retrospektif pada 33 pasien dengan chronic regional pain
syndrome

(CRPS)

dengan

pengobatan

terapi

infus

ketamine

subanesthetic. Studi ini menunjukkan beberapa bukti bahwa dosis

rendah ketamin infus dapat memberikan pengobatan yang aman
dan efektif pada pasien yang terpilih dengan CRPS yang tak
tertahankan. Kekhawatiran dalam penelitian ini adalah disfungsi hati
dan efek samping SSP.
Sebuah studi retrospektif besar dilakukan pada keberhasilan dan
tolerabilitas ketamin untuk kontrol perioperatif nyeri akut pada
orang dewasa dilakukan oleh Bell et al. Penilaian dari 37 percobaan
mengungkapkan

bahwa

27

dari

37

percobaan

mengurangi

intensitas rasa nyeri atau melepaskan penggunaan obat nyeri atau

keduanya perioperatif. Analisis kuantitatif menunjukkan bahwa
ketamin dalam 24 jam pertama setelah operasi mengurangi
penggunaan morfin dan menurunkan insiden mual dan muntah
pasca operasi. Para penulis memang menyatakan sejak review itu
heterogen, interpretasi data harus dilakukan dengan hati-hati
terutama saat menyarankan rejimen untuk penggunaan ketamin.
Misalnya, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, penggunaan
ketamine yang digunakan untuk mengurangi nyeri merupakan
perawatan tersier di academic institution. Ini adalah lembaran aliran
ketamine konservatif dengan menggunakan infus ketamine yang
disarankan berdasarkan berat badan pasien untuk memulai infus
kontinu ketamin. Dosis ketamin yang dianjurkan untuk memulai
terapi berkisar 60-120 mg / kg / h (0,06-0,12 mg / kg / h). Hal ini
dapat dititrasi untuk efek dan meningkat secara tepat dengan
observasi.

Norketamine diproduksi setelah injeksi IV. Sementara penelitian

kecil telah dilakukan pada karakteristik analgesik norketamine,
sebuah studi pada manusia yang dilakukan untuk mengevaluasi
efek dari norketamine pada pemberian analgesia ketamine akut
menunjukkan tidak ada korelasi norketamine untuk nyeri akut.
Ketamine

adalah

senyawa

yang

sangat

lipofilik,

dan

mendistribusikan dengan cepat ke sirkulasi sistemik. Telah dicatat

pada manusia hingga yang 47% dari ketamine terikat pada protein
plasma, dan fraksi bebas bertanggung jawab untuk menentukan laju
difusi ke lokasi aksi. Ketamine dimetabolisme di hati oleh enzim
CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9 melalui N-demetilasi dan oksidasi untuk
norketamine (metabolit aktif utama) dan dehyrdoxynorketamine
(metabolit

aktif

sepertiga

untuk

minor)

masing-masing.

seperlima

kuat

dari

Norketamine

ketamin,

tetapi

adalah
dapat

memberikan anestesi yang berkepanjangan. Hal ini kemudian

dimetabolisme oleh CYP2A6 dan CYP2B6 sampai 4-, 5-, dan 6hydroxynorketamine. Setelah glucuronidation dari norketamines dan
norketamines hidroksil dalam hati, keduanya akan dieliminasi
melalui ginjal dan empedu.
Penelitian terbaru telah menyoroti ketamine yang dimediasi sifat
analgesik dan pelindung saraf dengan antagonisme tersebut pada
reseptor NMDA. Amnesia dan sedasi yang dihasilkan oleh ketamine
berhubungan dengan beberapa efek samping cardiopulmonary,
sehingga bermanfaat dalam sedasi prosedural, khususnya dengan
ventilasi spontan sering digunakan dalam ruang gawat darurat.
Jendela terapeutik besar dan biaya rendah pada ketamin menjadi
pilihan yang menarik dalam lingkungan di mana monitoring dan
sumber daya yang jarang.
Ketamine memiliki efek morfin-sparing dalam dosis subanesthetic,
sehingga meningkatkan pernapasan dan hemodinamik stabilitas.

Selain itu, dosis rendah ketamin tidak memberikan gejala seperti

peningkatan denyut jantung dan tekanan darah tinggi biasanya
didapatkan pada pemberian ketamine. Kombinasi Pengobatan dapat
mengurangi efek samping opioid, dan protokol telah berevolusi
untuk dosis rendah administrasi ketamin [Tables 3 dan 4] . efek
psychomatic

dari

ketamine

menyebabkan

anestesi

disosiatif,

munculnya agitasi dan mual dan muntah telah menyebabkan

komentar negatif pada peran klinis.
Penggunaan yang lebih baru dari Ketamine
Penggunaan ketamin, turunan phencyclidine sebagai analgesik
potensial pertama kali diidentifikasi pada awal 1960-an. [2] Itu salah
satu dari 200 derivatif diselidiki untuk penggunaan klinis. Namun,
kekhawatiran

tentang

efek

psychotomimetic

ketamin-diinduksi

menurun popularitasnya. khasiat awal difokuskan terutama pada

sifat anestesi ketamin dan sebagai agen induksi; sifat analgesik
sebagian besar diabaikan sampai datang