1 Petunjuk Administrasi Sekolah Dasar
1 Petunjuk Administrasi Sekolah Dasar
DAFTAR ISI :
BUKU 1
PETUNJUK UMUM
ADMINISTRASI SEKOLAH DASAR
BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV
PENDAHULUAN
PENJELASAN BUKU PETUNJUK
KALENDER PENDIDIKAN
PELAPORAN
BUKU II
ADMINISTRASI PROGRAM PENGAJARAN
BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV
BAB V
PENDAHULUAN
LINGKUP ADMINISTRASI PENGAJARAN DI SEKOLAH DASAR
KEGIATAN SEKOLAH DALAM PENYUSUNAN PROGRAM
PENGAJARAN
FORMAT ADMINISTRASI PENGAJARAN
PENJELASAN FORMAT
BUKU III
ADMINISTRASI KEMURIDAN
BAB I
BAB II
BAB III
PENDAHULUAN
RUANG LINGKUP ADMINISTRASI KEMURIDAN
JENIS FORMAT DAN PETUNJUK PENGISIAN
BAB IV
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
BAB I
BAB II
BAB III
PENDAHULUAN
BEBERAPA KETENTUAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
DAN PETUNJUK PELAKSANAANNYA
PENJELASAN PENGGUNAAN FORMAT
BUKU V
ADMINISTRASI KEUANGAN
BAB I
BAB II
BAB III
PENDAHULUAN
PELAKSANAAN ADMINISTRASI KEUANGAN SEKOLAH
DASAR
CONTOH-CONTOH KETATAUSAHAAN KEUANGAN SEKOLAH
BUKU VI
ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / BARANG
BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV
BAB V
PENDAHULUAN
PERENCANAAN, PENGADAAN, PENYIMPANAN DAN
PEMELIHARAAN
INVENTARISASI
PENGHAPUSAN
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
BUKU IV
PETUNJUK
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
SEKOLAH DASAR
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DIREKTUR JENDERAL PEMERINTAHAN
UMUM DAN OTONOMI DAERAH DEPARTEMEN DALAM
NEGERI...
iii
iv
BAB
BAB II
BAB III
P E N D A H U L U A N ..
BEBERAPA KETENTUAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
DAN PETUNJUK PELAKSANAAN
A.PERENCANAAN, PENGADAAN, DAN PENGANGKATAN :
1. Perencanaan Kebutuhan Pegawai/Guru...
2. Pemberhentian Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
2
2
3
5
6
7
9
10
C. MASA KERJA
15
D. CUTI...
17
E. KESEJAHTERAAN PEGAWAI
20
F. PEMINDAHAN..
24
G. PENSIUN.
25
H. PEMBERHENTIAN
33
I. LAIN-LAIN :
1. Daftar Hadir Pegawai / Guru.
2. Data Kepegawaian / Guru .
3. Kartu Pribadi Pegawai / Guru
36
37
37
38-85
BAB I
PENDAHULUAN
Kepala sekolah dan guru sebagai pegawai negeri sipil diserahi tugas dan tanggung
jawab sebagai pengelola pendidikan dan pengajaran. Tugas dan tanggung jawab ini cukup
berat, karena pada dasarnya kemajuan suatu bangsa akan ditentukan dari hasil pendidikan
tersebut.Tidak berkelebihan rasanya, kalau dikatakan guru sebagai penentu maju atau
mundurnya suatu pendidikan, pengajaran dan kebudayaan.
Ketatausahaan
kepegawaian
di
sekolah
perlu
ditingkatkan,
baik
yang
BAB II
dihitunmg
mulai
tanggal
berlakunya
Surat
Keputusan
pengangkatan.
2
Menunjukkan sikap dan budi pekerti yang tidak baik yang dapat
mengganggu lingkungan pekerjaan atau pergaulan sesame karyawan.
Meminta berhenti.
Melakukan penyelewengan terhadap ideology Negara Pancasila, Undangundang Dasar 1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang Negara
atau pemerintah.
Pada waktu melamar ternyata dengan sengaja memberi keteranganketerangan yang tidak benar.
calon
pegawai
negeri
sipil
yang
bersangkutan,
maka
yang
telah
memperoleh
surat
keputusan
penetapan
Tegoran lisan
Tegoran tertulis
Penurunan gaji sebesar satu kali kenaikan gaji brkala untuk paling
lama 1 (satu) tahun.
10
tanpa
surat
keputusan
akan
tetapi
cukup dengan
surat
pemberitahuan.
c. Kenaikan gaji istimewa diusulkan oleh kepala sekolah dengan prosedur seperti
pada penyampaian pemberitahuan saat kenaikan gaji berkala.
5. Kenaikan Pangkat
Ada beberapa macam kenaikan pangkat bagi pegawai negeri sipil:
a. Kenaikan Pangkat Reguler
Kenaikan pangkat regular diberikan kepada pegawai negeri sipil tanpa
memperhatikan jabatan yang didudukinya, akan tetapi memperhatikan dasar
pendidikan formalnya, apabila:
1) telah mempunyai masa kerja 4 (empat) tahun dalam pangkat terakhir dan
mempunyai nilai sekurang-kurangnya baik bagi setiap unsure penilaian
dalam daftar Penialian Pelaksanaan Pekerjaan tahun terakhir, atau
2) telah mempunyai masa kerja 5 (lima) tahun dalam pangkat terakhir dan
mempunyai nilai sekurang-kurangnya cukup bagi setiap unsure
penilaian dalam Daftar Penilaian Pekerjaan tahun terakhir.
Lampiran yang diperlukan:
-
Salinan sah tanda lulus ujian dinas bagi pegawai negeri sipil yang naik
golongan.
11
Berita Acara dari pejabat yang berwajib ( POLRI, Pamong Praja dsb )
tentang kejadian yang mengakibatkan yang bersangkutan tewas;
Salinan sah surat perintah penugasan atau surat keterangan dari pimpinan
instansi yang menerangkan bahwa tewas nya pegawai negeri sipil tersebut
adalah pada waktu ia sedang menjalankan tugas kewajiban jabatannya ;
13
telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Lampiran yang diperlukan:
-
Salinan sah surat tanda tamat belajar/ijazah yang dipakai sebagai dasar
pengangkatannya,
C. MASA KERJA
Menurut sifat dan penilaian ada 2 (dua) jenis masa kerja yang diperhitungkan
sebagai masa kerja untuk penetapan gaji, dan pension yaitu masa kerja sebagai
pengalaman bekerja, baik pada pemerintah maupun badan swasta, dan masa kerja
sebagai masa bakti veteran.
a. Masa Pengalaman Kerja
Masa kerja sebagai pengalaman kerja baik pada instansi pemerintah maupun
badan swasta, dapat diperhitungkan sebagai masa kerja untuk penetapan gaji dan
pension, apabila pada saat pengabgkatan seseorang sebagai calon pegawai negeri
sipil belum diperhitungkan.
1) Masa Kerja Penuh
Masa kerja diperhitungkan penuh:
-
Selama menjadi Pejabat Negara seperti menjadi anggota DPR, DPRD dll;
Masa selama menjalankan tugas pemerintah pada BUTSI, Local Staf pada
perwakilan RI di luar negeri, Pamong, Lembaga Pendidikan, Badan
Internasional, dan Jawatan Pemerintah;
Catatan:
Khusus untuk pamong desa perhitungan masa kerja dihitung penuh.
Cara memperhitungkan masa kerja:
Hasil terakhir perhitungan masa kerja yang kurang dari 1 (satu) bulan
dihapuskan.
Contoh :
: 2 th 3 bulan 21 hari
Dalam hal demikian masa kerja tersebut tidak dapat diperhitungkan karena
tiap-tiap kali kurang dari 1 (satu) tahun. Untuk masa kerja yang
diperhitungkan (setengah) maka perhitungan masa kerja pada setiap instansi
yang kurang dari 1 (satu) bulan dihapuskan.
D. C U T I
Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 24/1976, cuti bagi pegawai negeri dapat
dibagi dalam :
a. Cuti Tahunan
Cuti tahunan diberikan kepada pegawai untuk tiap-tiap tahun selama 12
(duabelas) hari kerja bagi pegawai yang telah bekerja paling sedikit 6 (enam)
bulan kecuali guru. Bagi yang menjalankan istirahat di tempat yang sulit dicapai
15
b. Cuti Besar
Cuti besar diberikan kepada setiap pegawai yang telah bekerjasekurangkurangnya 6 (enam) tahun terus menerus dan lamanya cuti dimaksud adalah 3
(tiga) bulan, dengan menerima gaji penuh beserta tunjangan lainnya.
c. Cuti Sakit
1) Cuti sakit diberikan kepada pegawai yang sakit dengan keterangan dokter
antara 2 (dua) hari kerja sampai 12 (dua belas) hari kerja.
2) Cuti sakit lebih dari 12 (dua belas) hari kerja dan paling lama 1 (satu) tahun
dapat diberikan/diizinkan kepada pegawai yang telah bekerja sekurangkurangnya 6 (enam) bulan terus-menerus, dengan surat keterangan dokter
yang disahkan oleh Dinas Kesehatan setempat.
Selama menjalankan cuti sakit, diberikan gaji dengan ketentuan:
-
Saudara atau keluarga lain yang tidak tersebut di atas meninggal di tempat
lain.
Anak atau keluarga lainnya ada di tempat lain berada dalam keadaan sakit
keras; sedangkan menurut surat keterangan dokter, kedatangan pegawai
yang bersangkutan sangat dapat diharapkan.
3) Izin cuti karena alas an penting diberikan atas dasar permohonan dengan
menunjukkan bukti kebenaran salah satu alasannya.
4) Cuti karena alas an penting itu dapat diberikan / diizinkan menurut keperluan
paling lama 2 (dua) bulan.
5) Izin cuti ini dapat diperpanjang sampai 3 (tiga) bulan, apabila lokasi yang
dituju sulit dicapai.
6) Selama menjalankan cuti ini diberikan gaji penuh beserta tunjangan lainnya.
e. Cuti di Luar Tanggungan Negara
1) Cuti ini dapat diberikan dengan persetujuan Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara (BAKN).
2) Selama menjalankan cuti ini tidak diberikan gaji, dan masa kerja selama cuti
tidak dihitung.
3) Pengangkatan kembali setelah selesai menjalankan cuti ini dapat dilakukan,
apabila ada formasi dan dengan persetujuan Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara.
f. Cuti Hamil
1) Seorang pegawai wanita yang telah kawin denagan sah, dan akan melahirkan
dapat diberikan cuti hamil selama 3 (tiga) bulan, dengan ketentuan:
a. 1 bulan sebelum melahirkan,
b. 1 bulan sesudah melahirkan.
2) Cuti 3 (tiga) bulan tersebut, bila dipandang perlu menurut surat keterangan
dokter dapat diperpanjang lagi selama 1 bulan,
3) Selama menjalankan cuti diberikan gaji beserta tunjangan lainnya,
4) Untuk mendapatkan cuti harus mengajukan permohonan,
5) Untuk pegawai wanita yang untuk pertama kalinya akan melahirkan dan
menggunakan istirahat tersebut, perlu dilampirkan surat nikah dari pegawai
yang bersangkutan guna menentukan dapat tidaknya diberikan izin istirahat
tersebut,
6) Untuk pegawai wanita yang mengalami keguguran (abortus) dapat
diberikan /diizinkan menjalankan istirahat tersebut selama 1 bulan.
17
SKPP
18
keperluan
tersebut
di
atas
kepala
sekolah
membantu
penyelesaiannya.
2. Asuransi Kesehatan Pegawai (ASKES)
a. Berdasarkan Keputusan Presiden No. 230 Tahun 1968 tanggal 15 Juli
1968, pemerintah telah menetapkan peraturan tentang pemeliharaan
kesehatan pegawai negeri / Hak peserta ASKES:
1) Pegawai negeri/penerima pension beserta anggota keluarganya berhak
menerima bantuan mengenai biaya yang harus dikeluarkan bagi
dirinya atau anggota keluarganya dalam hal:
a) Pengobatan ( Perawatan / Imunisasi):
- oleh dokter gigi, baik pemerintah maupun swasta,
b) Pertolongan atau perawatan bersalin pada rumah sakit bersalin oleh
dokter atau bidan baik rumah sakit/dokter/bidan pemerintah
maupun swasta,
19
20
Formasi yang ada karena meninggal, pensiun atau berhenti tidak boleh
dipergunakan mengisi kepindahan tersebut ( Surat Edaran Menteri Dalam
Negeri dan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan )
21
4. Usul pemindahan karena kepentingan sendiri diajukan oleh kepala sekolah Dinas
P & K Kecamatan untuk diproses dan dilanjutkan ke instansi yang lebih tinggi
tingkatnya dan berwenang mengolahnya, melalui hierarki yang berlaku.
G. PENSIUN
Ketentuan untuk memperoleh hak pension pegawai negeri sipil.
1. Telah mencapai usia sekurang-kurangnya 50 ( lima puluh ) tahun, memiliki masa
kerja untuk pensiun sekurang-kurangnya 20 ( dua puluh ) tahun dan telah
diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil.
2. Pegawai negeri sipil yang diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai negeri
sipil, berhak mendapatkan pensiun apabila :
a) Oleh tim penguji kesehatan pegawai negeri, dinyatakan tidak dapat bekerja
lagi dalam jabatan apapun, juga karena keadaan jasmani atau rokhani yang
disebabkan oleh dank arena ia menjalankan kewajiban jabatannya.
b). Telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 4 ( empat ) tahun atau oleh
tim penilai kesehatan pegawai negeri sipil, dinyatakan tidak dapat berkerja
lagi dalam jabatan apapun juga karena keadaan jasmani dan rokhani yang
tidak disebabkan oleh dank arena ia menjalankan kewajiban jabatannya.
3. Pegawai negeri yang diberhentikan atau dibebaskan dari pekerjaan karena
penghapusan jabatan, perubahan dalam susunan pegawai, penertiban aparatur
negara atau karena alasan-alasan dinas lainnya; kemudian tidak dipekerjakan
kembali dan pemberhentiannya dengan hormat, dan pada saat pemberhentiannya
itu telah berusia sekurang-kurangnya 50 tahun; dan memiliki masa kerja untuk
pensiun sekurang-kurangnya 10 tahun, berhak mendapatkan pensiun pegawai.
4. Pegawai negeri sipil yang telah menjalankan suatu tugas negara tidak
dipekerjakan kembali karena tidak ada lowongan, dan diberhentikan dengan
hormat, serta pada saat pemberhentiannya telah mencapai usia sekurangkurangnya 50 ( lima puluh ) tahun dan memiliki masa kerja untuk pensiun
sekurang-kurangnya 10 9 sepuluh ) tahun, berhak mendapatkan pensiun pegawai.
5. Apabila pegawai negeri sipil dimaksud ad 4) diatas pada saat ia diberhentikan
telah memiliki masa kerja untuk pensiujn sekurang-kurangnya 10 tahun, maka
pemberian pensiun kepadanya ditetapkan pada saat itu mencapai usia 50 tahun
6. Janda/Duda yang berhak mendapat pensiun :
a) Istri ( istri-istri ) pegawai negeri atau suami pegawai negeri, yang tewas atau
meninggal dunia, yang sebelumnya sudah terdaftar .
b) Apabila pegawai negeri atau penerima pensiun pegawai yang beristri / suami
yang terdaftar sebagai yang berhak menerima pensiun janda/duda, maka
pensiun janda/duda diberikan kepada istri atau suami yang ada pada waktu ia
meninggal dunia.Jika pegawai negeri sipil atau penerima pensiun pria beristri
22
lebih dari seorang maka pensiun janda diberikan kepada istri yang pada waktu
itu paling lama dinikahinya.
7. Anak yang berhak menerima pensiun.
Anak dari pegawai negeri yang tewas/meninggal dunia atau penerima pensiun
janda/duda yang meninggal dunia, apabila tidak ada istri / suami lagi yang berhak
menerima pensiun janda/duda, dengan ketentuan batasan usia anak belum 25
tahun, tidak mempunyai penghasilan sendiri atau belum/pernah menikah.
8. Orang tua yang berhak menerima pensiun
a) Ayah/Ibu kandung dari pegawai negeri yang tewas, apabila tidak
meninggalkan istri / anak
b) Apabila Ayah/Ibu kandung tidak ada , maka diberikan pada ayah/ibu angkat
yang secara sah mengangkat pegawai negeri tersebut sebagai anak angkat.
9. Usia dan masa kerja untuk pensiun
a) Pada saat pemberhentiannya harus berusia sekurang-kurangnya 50 tahun dan
mempunyai masa kerja pensiun sekurang-kurangnya 20 tahun.
b) Usia pegawai negeri sipil untuk penetapan pensiun ditentukan atas dasar
tanggal kelahiran; yang disebut dalam surat keputusan pengangkatan pertama
sebagai pegawai negeri sipil, menurut bukti yang sah berdasarkan keterangan
dari pegawai yang bersangkutan pada pengangkatan pertama (pasal 10
Undang-undang No. 11 Tahun 1969).
c) Dalam hal tidak diketahui / tidak jelas tanggal tanggal dan bulan kelahiran
seorang pegawai, maka untuk keperluan pensiun tanggal kelahirannya
ditentukan sebagai berikut:
- apabila hanya tahun kelahiran yang diketahui, maka ditentukan tanggal 1
Desember tahun yang bersangkutan.
- apabila hanya bulan dan tahun kelahiran yang diketahui maka ditentukan
tanggal terakhir dari bulan tahun yang bersangkutan.
10. Masa kerja yang dihitung untuk pensiun
Masa kerja yang dihitung untuk menentukan hak dan besarnya pensiun adalah:
a) Selama bekerja (aktip) sebagai:
- Pegawai negeri sipil,
- Angkatan Bersenjata Republik Indonesia,
- Tenaga harian / bulanan dengan menerima penghasilan dari anggaran negara
/ bank milik negara,
- Pegawai pada sekolah swasta bersubsidi.
b) Selama berada dalam masa:
- Non aktif dengan menerima uang tunggu,
- Cuti sakit, cuti alas an penting, cuti besar dan cuti hamil,
- Bebas tugas.
c) Selama berjuang / berbakti:
- Sebagai tentara pelajar,
- Sebagai Veteran Pembela Kemerdekaan Republik Indonesia,
23
25
- Berita acara dari yang berwajib, jika pegawai negeri, janda / duda tewas,
- Salinan sah surat nikah yang disahkan oleh pamong praja dari kedua orang
tua anak-anak yang bersangkutan,
- Daftar anak (anak-anak) dengan disebutkan tanggal, bulan dan tahun
kelahirannya yang disahkan oleh pamong praja atau akte kelahiran,
- Surat keterangan dari pamong praja yang menyatakan bahwa anak (anakanak) yang bersangkutan adalah anak-anak yatim / piatu dari ayah / ibu yang
telah meninggal dunia,
- Salinan sah keputusan pangkat terakhir pegawai yang bersangkutan,
- Surat permintaan pembayaran pensiun pertama (SP4),
- 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
f) Orang Tua
- Surat keterangan dari pamong praja bahwa ia adalah orang tua kandung dari
pegawai negeri / calon pegawai negeri sipil yang tewas, dan pegawai
negeri / calon pegawai negeri sipil tersebut tidak mempunyai istri /anak,
- Berita acara dari yang berwajib tentang tewasnya pegawai tersebut,
- Salinan sah surat keputusan pangkat terakhir dari pegawai negeri yang
tewas,
- Surat permintan pembayaran pensiun pertama (SP4),
- 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
13. Prosedur Pengajuan Permintaan Pensiun
a. Surat permintaan pensiun pegawai negeri sipil dibuat oleh yang bersangkutan
sesuai format PEG. 11a, 11b dan 11c.
b. Surat permintaan pembayaran, pensiun janda / duda dibuat oleh yang
bersangkutan sesuai format PEG.12.
c. Surat permintaan pensiun janda / duda bagi anak-anak oleh yang bersangkutan
dibuat dalam bentuk format PEG.13.
d. Surat permintaan pensiun janda / duda bagi anak-anak yang diajukan oleh
walinya dibuat oleh yang bersangkutan sesuai format PEG.14.
e. Surat pengaduan permohonan pensiun bekas pegawai negeri sipil /
permohonan pembayaran dibuat oleh yang bersangkutan sesuai format
PEG.15
f. Surat pengaduan untuk pensiun janda / duda dibuat oleh yang bersangkutan
sesuai format PEG. 16.
g. Surat permintaan pensiun disampaikan oleh kepala sekolah kepada Dinas P
dan K Kecamatan untuk diproses dan dilanjutkan ke instansi yang lebih tinggi
tingkatnya dan berwenang mengolahnya melalui hieraki yang berlaku.
H. PEMBERHENTIAN
1. Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1979 ditentukan adanya 2 (dua)
macam pemberhentian, yaitu:
27
28
dilanjutkan
ke
instansi
lebih
tinggi
tingkatnya
dan
berwenang
karena
adanya
penyederhanaan
organisasi
yang
Dalam rangka pencatatan data kepegawaian bagi setiap pegawai/guru dibuat kartu
pribadi pegawai / guru dalam bentuk format PEG19.
BAB III
PENJELASAN PENGGUNAAN FORMAT
Sebagai kelengkapan ketatalaksanaan kepegawaian disediakan format-format untuk
menata pelaksanaan kegiatan tertentu yang diperlukan .
Sesuai dengan prinsip ketatalaksanaan kepegawaian sekolah dasar yang menyeluruh
dan berkelangsungan, telah diusahakan bentuk-bentuk pelayanan hak-hak pegawai/guru
bertugas di sekolah tertentu, pindah tempat, sampai yang bersangkutan berhenti menjadi
pegawai/guru.
Penggunaan format sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan suatu kegiatan pelayanan
administrasi dalam rangka pembinaan pegawai/ guru secara berkelangsungan,
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam hubungan itu telah disediakan sejumlah 24 format yaitu:
1. PEG 1
2. PEG 2
3. PEG 3a
4. PEG 3b
5. PEG 4
6. PEG 5
7. PEG 6
8. PEG 7
9. PEG 8
10. PEG 9
11. PEG 10
16. PEG 13
17. PEG 14
31
18. PEG 15
19. PEG 16
: Daftar Kepegawaian.
24. PEG 19
Format : PEG - 1
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
(1)
Perkiraan
jumlah
ruang
belajar
(5)
Guru
Kepala
Sekolah
(6)
Guru
umum
(7)
Guru
Agama
(8)
Guru
orkes
(9)
Jml
guru
(10)
Penjaga
Ket
(11)
(12)
19
Kepala Sekolah,
Nama Terang
32
33
yang
telah
disediakan.
2. Nama Sekolah
3. Status Sekolah
4. A l a m a t
5. Desa / Kelurahan
: Isilah
dengan
nama
desa
kelurahan
8. Propinsi DATI I
9. Kolom (1)
: Sudah jelas.
: Diisi
dengan
jumlah
guru
kelas
yang
dibutuhkan.
16. Kolom (8)
: Diisi
dengan
jumlah
guru
agama
yang
jumlah
guru
olahraga
dan
dibutuhkan.
17. Kolom (9)
: Diisi
dengan
34
Format : PEG - 2
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
II
Jenis Komponen
(2)
Data penunjang
a. Jumlah murid
b. Jumlah kelas /rombongan
belajar
Data kepegawaian / guru
a. Kepala Sekolah
b. Guru Kelas
c. Guru Agama
d. Guru Or. Kes
e. Penjaga Sekolah
Keadaan
Sekarang
(3)
Kebutuhan
Tambahan
Keterangan
(4)
(5)
(6)
.
.
.
.
.
anak
kelas
..
..
..
..
..
..19
Kepala Sekolah
Nama Terang
NIP:
35
2. Nama Sekolah
3. Status Sekolah
4. A l a m a t
5. Desa / Kelurahan
6. Kecamatan
8. Propinsi DATI I
9. Kolom (1)
: Cukup jelas.
: Cukup jelas.
: Cukup jelas.
Format PEG.2 ini diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap, pada setiap awal tahun ajaran. Format
isian yang asli dikirimkan kepada Ka. Dinas P dan K Kecamatan. Satu rangkap
dikirimkan kepada Ka. Kandep P dan K Kecamatan, sedang sisanya satu rangkap sebagai
arsip di sekolah.
36
Format : PEG. 3a
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
di
Nomor
:
Lampiran :
Hal
: Usul pengangkatan calon
Pegawai negeri sipil a.n.
Sdr .,menjadi
Pegawai negeri sipil.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai
Negeri Sipil :
Nama
: ...........
NIP
: ................
Tempat dan tanggal lahir
:
Golongan / ruang
:
Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah
menjalankan tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama
(.) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk
pengangkatan yang diperlukan sebagai pegawai negeri sipil.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri
sipil.
3. Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan.
4. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun
terakhir.
Demikian untuk menjadi maklum.
,.19..
Kepala Sekolah,
Nama Terang,
NIP : .
*) Coret yang tidak perlu.
37
Format PEG. 3b
Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINSTRASI
KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976
TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. N A M A
II. TEMPAT / TGL LAHIR
III. JENIS KELAMIN
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA
V. A G A M A
VI. A L A M A T
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
VII. PENDIDIKAN
NO.
Pendidikan /
Kursus.
Tahun
Lulus
Tempat
(1)
(2)
(3)
(4)
Ijazah / STTB
Nomor
Tanggal
(5)
Keterangan
(6)
(7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
.,19..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perlu
Nama Terang
NIP : ..
38
RIWAYAT PEKERJAAN
No
Pengalaman Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
Golongan / ruang
gaji
(4)
Gaji Pokok
(5)
..19..
Mengetahui,
A.n. KEPALA DINAS P DAN K PROPINSI DAERAH TKT.I
..
Kepala Bagian Kepegawaian,
Pembuat,
Nama Terang
NIP
Nama Terang
NIP : .
39
Format PEG. 4
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Nomor
:
Lampiran :
Hal
: Usul kenaikan gaji .*)
Sdr .
Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Di
___________________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ..*)
Nama
:
.
NIP
:
.
No. KARPEG
:
.
Tempat dan tanggal lahir
:
.
Jabatan
:
.
Pangkat dan Golongan ruang ;
.
Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya
dalam pangkatnya terakhir selama (.) tahun dan
telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan gaji *) yang
diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir.
2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
Demikian untuk menjadi maklum.
..19...
*) Sebutkan kenaikan gaji berkala
Atau kenaikan gaji istimewa.
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP : .
40
Format PEG. 5
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Nomor
:
Lampiran :
Hal
; Usul kenaikan pangkat
Sdr...
dari.
menjadi...
Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamatan
.
di
______________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji .*)
Nama
:
........
NIP
:
........
No. KARPEG
:
Jabatan
:
Kepala Sekolah,
Nama Terang________
NIP :
41
Format PEG.6
Nomor Statistik Sekolah
Lampiran II Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor
: 02 / SE / 1980
Tanggal
: 11 Pebruari 1980
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
R AH AS I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( DP. 3 ) PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Departemen/Lembaga / Daerah
Tingkat ..
1.
2.
3.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan /Pekerjaan
e. Unit Organisasi
42
4.
P E N I LAI AN
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
NILAI
ANGKA
SEBUTAN
KETERANGAN
Kesetian
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Prakasa
Kerjasama
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA-RATA
R AH AS I A
43
Tanggal ..
7.
Tanggal ......
8.
LAIN-LAIN
9. DIBUAT TANGGAL .
PEJABAT PENILAI
Nama Terang
( .)
NIP :
10. DITERIMA TANGGAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
Nama Terang
( . )
NIP :
Nama Terang
( .)
NIP :
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG. 7
N0
LAJ U R
ANGKA HURUF
(1)
(2)
(3)
U R AI AN
(4)
44
1
2
3
1
1
1
a
b
c
a s/d e
a s/d e
a s/d h
10
11
12
13
Cukup Jelas
Cukup jelas
Tulislah pangkat / golongan ruang terakhir yang
bersangkutan
Tulislah nama jabatan atau pekerjaan dari pegawai negeri
sipil yang dinilai.
Tulislah Unit Organisasi tempat Saudara bekerja serendahrendahnya :
1) Untuk Pusat : Biro, Direktorat dan Unit lainnya yang
setingkat dengan itu. Umpamanya Urusan C/1/2 Sub
Bagian IV / C/1.
Bagian IV c Biro Tata Usaha Kepegawaian.
2) Untuk Daerah : Dinas dan Unit lainnya yang setingkat
dengan itu, umpamanya Seksi A Sub. Bagian II Dinas
Agraria.
Untuk pengisian lajur-lajur Pejabat Penilai agar
memperhatikan pengisian lajur-lajur angka 1 huruf a s/d e
tersebut di atas.
Untuk pengisian lajur-lajur Atasan Pejabat Penilai agar
memperhatikan pengisian lajur-lajur angka huruf a s/d e
tersebut di atas.
Tulislah nilai, angka dan sebutan pada masing-masing
unsur yang dinilai dengan ketentuan sebagai berikut:
No.
N I LAI
SEBUTAN
ANGKA
1
Amat baik
91 s/d 100
2
Baik
76 s/d 90
3
Cukup
61 s/d 75
4
Sedang
51 s/d 60
5
Kurang
50 s/d ke bawah
Penilai unsure kepemimpinan sebagaimana tersebut dalam
lajur angka 4 huruf h hanya dikenakan bagi pegawai negeri
sipil yang berpangkat Pengatur Muda Gol. Ruang II / a ke
atas yang memangku suatu jabatan.
Tulislah jumlah nilai angka dari semua unsure yang dinilai,
yaitu jumlah nilai dari unsure kepemimpinan. Dalam lajur
1 perlu mengisi nilai sebutan.
Tulislah nilai rata-rata yaitu jumlah nilai angka dibagi
jumlah unsure yang dinilai, umpamanya yang dinilai
adalah seorang Pimpinan dengan jumlah nilai angka = 640,
maka untuk mendapatkan nilai rata-rata yang bersangkutan
= 80, nilai adalah Pegawai Negeri Sipil yang bukan
pimpinan maka jumlah nilai hanya di bagi 7 unsur yang
dinilai.
Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang
dinilai atas sebagian atau seluruhnya nilai yang terdapat
dalam daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan, maka
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menulis
keberatannya dengan alasan-alasan pada lajur ini, tulislah
tanggal keberatan itu dibuat pada tempat yang telah
tersedia. Apa bila tidak ada keberatan maka lajur ini
dengan sendirinya tidak perlu diisi.
Apabila ada keberatan dari pegawai Negeri Sipil yang
dinilai, maka Pejabat Penilai menuliskan tanggapantanggapan atas keberatan tersebut, tulislah tanggal bulan,
dan tahun dibuat tanggapan tersebut.
Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang
dinilai maka Atasan Pejabat Penilai mengukuhkan nilai
yang sudah dibuat oleh Pejabat Penilai atau mengubahnya
apabila mempunyai alas an-alasan yang kuat.
45
14
15
8
9
16
10
17
11
46
Format PEG. 8
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
(1)
Pangkat
Nama
(2)
Jabatan
Masa kerja
NIP
(3)
Golongan Terhitung
ruang
mulai
tanggal
(4)
(5)
Nama
(6)
Terhitung
mulai
tanggal
(7)
Tahun
Bulan
(8)
(9)
Latihan
Jabatan
Bulan
Nama
dan
tahun
(10)
(11)
Pendidikan
Tertinggi
Jumlah
Nama
Lulus
Tahun
(12)
(13)
(14)
Umur
Catatan
Tingkat Tanggal mutasi Keterangan
Ijazah
bulan KepegaTahun)
waian
(15)
(16)
(17)
19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang_______
NIP :
47
(18)
NOMOR LAJUR
U R AI AN
(1)
1
2
(2)
1
2
(3)
3
4
5
3
4
5
6
7
8
6
7
8 dan 9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
Cukup jelas.
Tulislah nama sebagaimana tercamtum dalam surat keputusan
pengangkatan.
Cukup jelas.
Cukup jelas
Tulislah tanggal, bulan dan tahun pengangkatan dalam pangkat
yang dimiliki oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
Culup jelas.
Perhatikan uaraian lajur 5.
Tulislah masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan (masa kerja yang dapat diperhitungkan untuk
penetapan gaji) pada waktu pembuatan Daftar Urut Kepangkatan.
Tulislah nama latihan jabatan yang diikuti oleh Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan.
Tulislah bulan dan tahun selesainya / lulus Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan dari latihan jabatan tersebut.
Kalau lulus tulislah lulus dan kalau tidak lulus tulislah tidak
lulus dalam kurang.
Tulislah jumlah jam pelajaran dari latihan jabatan Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan.
Tulislah nama pendidikan yang tertinggi yang ditempuh oleh
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan umpamanya SD, SLTP,
SLTA, fakultas Hukum dan sebagaimana.
Tulislah tahun lulus Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari
pendidikan tersebut.
Tulislah tingkat Ijazah / Akte Diploma / STTB yang diperoleh.
Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan. Apabila tidak diketahui tanggal lahir cukup
dituliskan bulan dan tahun, apabila tanggal dan bulan tidak di
ketahui cukup ditulis tahun lahir saja.
Tulislah mutasi kepegawaian yang terjadi antara ditetapkannya
DUK dan pembuatan DUK berikutnya.
Tulislah hal-hal yang dianggap perlu.
48
Format PEG.9
Nomor Statistik Sekolah
No.
(1)
Nama
(2)
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Tahun . . . . . . .
Pegawai /
Guru
(3)
Keterangan
Dari
Tgl
s/d
tgl
(8)
(10)
Jenis
Cuti
(7)
Berapa
hari
(9)
. 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______
NIP : .
49
Format PEG.10
SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN
. 19 . .
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I
..
Di
1.
2.
3.
4.
50
Nama Terang______
NIP :
2.
3.
4.
51
Nama Terang_____
NIP :
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Nama *1)
(2)
Hubungan
keluarga
(3)
Susunan Keluarga
Tanggal
Pekerjaan /
lahir
Sekolah *2)
(4)
(5)
Tanggal
Perkawinan
(6)
Keterangan
(7)
Mengesahkan
Camat,
Nama Terang_______
NIP :
Nama Terang_______
NIP :
*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi
tanggungan dalam daftar gaji.
*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
52
Format PEG.11c
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP4)
..,..19 ..
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharan Negara
di
Melalui Departemen .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) .
Nomor .. tanggal .. *2) tentang pemberhentian dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar
pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan dan dapat di terima pada
Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di
..*3).
Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan : ..
Nama
: ..
NIP
: ..
Alamat
: ..
*1) Coret yang tidak perlu
*2) Diisi oleh Instansi yang bersangkutan.
*3) Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.
53
Format PEG.12
PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA
, .19. ..
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di
Melalui Departemen ...
.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*)
... Nomor .. tanggal tentang pemberian pensiun janda
/ duda atas nama saya :
Nama
`
: *2)
Janda / duda dari almarhum / almarhumah : *3)
Waktu hidupnya
: *4)
Di
: *5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat
dibayarkan mulai bulan dan dapat diterima pada kantor Kas
Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ..
( rekening Nomor ).
Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan : ..
Nama
: ...
Alamat
: ...
...
*1)
*2)
*3)
*4)
*5)
54
Format PEG.13
SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA
BAGI ANAK-ANAK
, 19 ..
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk. 1
..
di
..
Dengan hormat,
1. Yang bertanda tangan di bawah ini
:
a. N a m a
: .
b. Alamat rumah sekarang
: .
c. Alamat rumah sesudah pensiun
: .
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
(1) N a m a
: .
(2) NIP
: .
(3) Nomor Seri KARPEG
: .
(4) Pangkat dan golongan ruang : .
(5) Unit Organisasi
: .
(6) Meninggal dunia / tewas
Pada tanggal
: .
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan
pensiun janda / duda / bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundangundangan yang berlaku.
2. Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok
terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dari keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang_______
*1) Coret yang tidak perlu.
*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang
kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
55
Format PEG.14
PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI
, 19 . .
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk.I
.
di
_______________
Dengan hormat,
1. Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a
:
b. Alamat rumah
:
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
(1) N a m a
:
(2) N I P
:
(3) Nomor Seri KARPEG
:
(4) Pangkat dan golongan ruang :
(5) Unit Organisasi
:
(6) Meninggal dunia / tewas *)
: pada tanggal ..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah
diberikan pensiun janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah *2);
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *);
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4);
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang
*1) Coret yang tidak perlu.
*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang
kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
56
Format PEG.15
SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN
BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN
PEMBAYARAN PENSIUN
, 19 ..
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA
Yang bertandatangan di bawah ini :
a.
Nama
: ..
b.
NIP
: ..
c.
Nomor Seri KARPEG
: ..
d.
Pangkat dan golongan ruang : ..
e.
Unit Organisasi dan Instansi
tempat bekerja
: ..
f.
Alamat rumah sekarang
: ..
telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal .. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 /
DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi
hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi
disebabkan karena ......................selanjutnya walaupun
Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh KPN di
.disebabkan karena
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi
Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Tembusan Yth:
1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Pertinggal
57
Format PEG.16
SURAT PENGADUAN UNTUK
PENSIUN JANDA / DUDA
, 19 ..
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. N a m a
: ..
2. Janda / duda dari almarhum / almarhumah
: ..
3. Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut:
a. N I P
: ..
b. Nomor Seri KARPEG
: ..
c. Pangkat dan golongan ruang
: ..
d. Unit Organisasi dan Instansi
tempat bekerja
: ..
e. Alamat rumah sekarang
: ..
f. Nomor surat keputusan Pensiun
Suami / Isteri
: ..
telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal
.. dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan
dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur
Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80)
tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi hingga saat ini
( .. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi
disebabkan karena .........................................................................................
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi
Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Termbusan Yth:
1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Pertinggal
58
Format PEG.17a
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
: .
STATUS SEKOLAH
: ..
ALAMAT SEKOLAH
: ..
DESA / KELURAHAN
: ..
KECAMATAN
: ..
KAB / KODYA DATI II
: ..
PROPINSI DATI I
: ..
DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
Bulan
: .
Tahun Ajaran : 19 . . / 19 . .
No
Urut
Nama
Pegawai /
Guru
NIP
10
11
12
13
14
15
16
TAN G G AL
17 18 19 20
Keterangan
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
CATATAN X)
1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya.
2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau
A pada kolom tanggal.
3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah
H = Hadir
S = Sakit
I = Izin
A = Alpa
*) Coret yang tidak perlu.
59
, 19..
Kepala SD,
Nama Terang
NIP :
Format PEG.17b
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Nama
Pegawai /
Guru
NIP
(2)
(3)
Pangkat
dan
golongan
Ruang
(4)
Sebab jetidakhadiran
Guru
kelas
Sakit
Ijin
Alpa
Jml
Keterangan
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu
.., . 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
60
(10)
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Nama
Pegawai /
Guru
(2)
Pangkat dan
golongan
Ruang
(3)
Sebab jetidakhadiran
Guru
kelas
(4)
Keterangan
Sakit
(5)
Ijin
(6)
Alpa
(7)
Jml
(8)
(9)
JUMLAH
.., . 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
61
Fornat PEG.18
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : 19 . . .
No.
Nama
Pegawai /
guru dan NIP
L/P
Kawin /
tidak
kawin
Tanggungan
keluarga
Guru
Kelas
Tempat
dan tgl
lahir
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Ijazah
tertinggi
dan th.
Ijazah
(8)
Pangkat
dan
Golongan
Ruang
(9)
Jabatan
(10)
(12)
(13)
(14)
Mulai bekerja di
sekolah ini
Keterangan
(15)
(16)
.., . 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
62
Format PEG.19
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA DATI II
PROPINSI DATI I
: .
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
II.
*)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
63
Nama
Pekerjaan
Keterangan
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(2)
(3)
Status Anak
(AK / AA / AT 1)
(4)
Tempat dan
Tanggal lahir
(5)
64
Keterangan
(6)
(7)
IV.
No.
Sekolah
(1)
(2)
Berijazah
/ STTB
Ya /
Tidak
(3)
Nomor dan
Tahun Ijazah /
STTB
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa
(4)
(5)
b.
No.
Sekolah
(1)
(2)
65
Berijazah
/ STTB
Ya /
Tidak
(3)
Nomor dan
Tahun Ijazah /
STTB
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa
(4)
(5)
V.
No
(1)
Diselenggarakan
Oleh
Tahun
(3)
(4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
66
No.
(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
67
Nama Organisasi
Kegiatan
Kemasyarakatan
(2)
Jabatan
Dari tahun
s/d tahun
(3)
(4)
(2)
Nama Negara /
Instansi yang
memberi
(4)
(3)
Nomor
Tahun
(5)
(6)
5.
6.
7.
IX.
No
(1)
PEMINDAHAN
Pindah ke
Nomor Statistik
Sekolah (NSS)
(2)
Tnggal bulan
tahun
Jabatan Baru
Tandatangan
Kepala Sekolah
(4)
(5)
(6)
Alamat
(3)
68
X.
No
(1)
RIWAYAT PEKERJAAN
Uraian Perubahanperubahan Pangkat,
Jabatan, dsb
Golongan
Ruang gaji
(2)
(3)
Gaji
pokok
(4)
Surat Keputusan
(5)
(6)
Terhitung
Mulai tgl
(7)
(8)
Masa Kerja
Golongan
Tahun
Bulan
(9)
(10)
Seluruhnya
Tahun
Bulan
(11)
(12)
Tempat
Tugas
Keterangan
(13)
(14)
., 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
69
Kegunaan
a. Keterangan diri pegawai
b. Nomor petunjuk pegawai
c. Keterangan keluarga
d. Riwayat pendidikan / kursus
e. Penataran yang pernah diikuti.
f.
g. Tanda penghargaan.
h. Kegemaran / hobby
2.
i.
Pemindaan.
Riwayat pekerjaan.
Yang dimaksud dengan pegawai di sini adalah pegawai negeri pada SD negeri dan swasta yang
menjabat:
a. Kepala Sekolah
b. Guru yang mengajar di sekolah
c. Penjaga sekolah
3.
Kartu pribadi pegawai diisi oleh kepala sekolah rangkap empat untuk:
a. Sekolah
b. Yang bersangkutan
c. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan.
d. KANDEP Pendidikan dan kebudayaan Kecamatan.
4.
Kartu pribadi pegawai untuk sekolah disimpan oleh Kepala Sekolah di dalam map atau kotak
khusus untuk kartu pegawai.
5.
6.
7.
Kalau pegawai pindah tempat bertugas, kepala sekolah mengisi format pemindahan
kepegawaian 12 dan membubuhi tandatangan pada kolom yang telah disediakan baik pada
kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau
maupun kartu pribadi pegawai untuk pegawai yang bersangkutan yang akan diserahkan kepala
sekolah tempat ia bertugas.
a. Sekolah yang ditinggalkan.
b. Sekolah yang baru.
c. Dinas P dan K Kecamatan
d. KANDEP P dan K Kecamatan.
8.
Pemilik kartu yang bersangkutan menempelkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 cm pada kolom
yang telah disediakan untuk itu.
70
B. Petunjuk Khusus
I.
II.
III.
3. A l a m at
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Golongan darah
7. Jabatan
8. Status mengajar
9. Status perkawinan
2. No. KARPEG
Keterangan Keluarga
a. Suami / Isteri
b. A n a k
IV.
V.
Penataran yang pernah diikuti : Diisi dengan penataran yang pernah diikuti.
VI
Kegiatan di Organisasi /
Kemasyarakatan
IX. Pemindahan
X. Riwayat pekerjaan
71