3)

NO
DX
1

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA

TUJUAN (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Ketidakefektifan bersihan NOC :

jalan nafas

Respiratory status : Airway

Batasan Karakteristik :

Patency

Batuk yang tidak efektif

Dispnea
Kesulitan verbalisasi
Mata terbuka lebar

Respirasi

dalam

batas

normal

Penurunan bunyi nafas

Perubahan

c.

Kedalaman

frekuensi

nafas
Perubahan pola nafas
Sianosis
Sputum dalam jumlah

yang berlebihan
Suara nafas tambahan
Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan
Lingkungan :

pernafasan

ada

akumulasi

sputum
e.

jika perl
c. Bersihkan secret dengan
suction bila diperlukan
d. Auskultasi suara nafas,
catat

normal
d. Tidak

Ortopnea

Batuk berkurang/hilang

adanya

tambahan
e. Kolaborasi

oksigen
f. Monitor RR dan status
oksigenasi
irama,

(frekuensi,

kedalaman

dan

usaha dalam bernapas)

g. Anjurkan pasien untuk
batuk efektif
Asthma Management
h. Bandingkan
status
sebelum

dan

selama

dirawat di rumah sakit

untuk

mengetahui
status

pernapasan
i. Monitor tanda dan gejala
asma
j. Monitor frekuensi, irama,

Obstruksi jalan nafas :

jalan

suara

pemberian

perubahan

Perokok
Perokok pasif
Terpajan asap

nafas

buatan
Benda asing dalam jalan
nafas

memaksimalkan ventilasi
b. Lakukan fisioterpi dada

b. Irama pernafasan teratur

Gelisah

Adanya

a.

Airway Management
a. Posisikan pasien untuk

kedalaman

dan

dalam bernapas

usaha

 Eksudat dalam alveoli

Hiperplasia
pada
dinding bronkus
Mukus berlebih
Penyakit paru obstruksi
kronis
Sekresi yang tertahan
Spasme jalan nafas
Fisiologis :
Asma
Disfungsi

neuromuskular
Infeksi
Jalan nafas alergik
Ketidakefektifan
pola NOC :
nafas

Respiratory

Batasan Karakteristik :

Ventilation

Bradipnea

Dispnea

Fase

ekspirasi

memanjang
Ortopnea

Penggunaan otot bantu

pernafasan
Penggunaan posisi tiga
titik

Peningkatan diameter
anterior-posterior

Penurunan

kapasitas

vital

Penurunan

tekanan

ekspirasi

Penurunan
inspirasi

status

tekanan

: Oxygen Therapy
a. Bersihkan mulut, hidung

a. Respirasi

dalam

normal

(dewasa:

batas
16-

20x/menit)

dan secret trakea

b. Pertahankan jalan nafas

yang paten

b. Irama pernafasan teratur

c. Kedalaman

NIC

pernafasan

normal

c. Siapkan

peralatan

oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen

d. Suara perkusi dada normal

(sonor)

e. Monitor

respirasi

dan

status O2

e. Retraksi otot dada

f. Pertahankan posisi pasien

f. Tidak terdapat orthopnea

g. Monitor

g. Taktil

fremitus

normal

antara dada kiri dan dada

kanan

yang digunakan
h. Monitor keefektifan terapi
oksigen

i. Tidak terdapat akumulasi

diberikan

j. Tidak terdapat penggunaan

otot bantu napas

aliran

oksigen dan jenis canul

h. Ekspansi dada simetris

sputum

volume

yang

telah

i. Observasi adanya tanda

tanda hipoventilas
j. Monitor

tingkat

Penurunan

ventilasi

kecemasan pasien yang

semenit

kemungkinan

Pernafasan bibir

terapi O2

Pernafasan

cuping

hidung

Pernafasan

ekskursi

dada

Pola nafas abnormal

(mis., irama, frekuensi,
kedalaman)

Takipneu

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas
dinding

dada
Deformitas tulang
Disfungsi

neuromuskular
Gangguan

muskuluskeletal
Gangguan Neurologis
(misalnya

elektroenselopalogram
(EEG) positif, trauma
kepala,

gangguan

kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan
otot

pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh

yang

menghambat ekspansi

diberikan

paru
Sindrom hipoventilasi
Gangguan
Pertukaran NOC

NIC

Gas

a. Respiratory Status : Gas Airway Management

Batasan Karakteristik :

Exchage
b. Respiratory

Diaforesis

vantilation
c. Vital Sign Status

Dispnea
Gangguan pengelihatan
Gas

Status

Kriteria Hasil :

arteri

darah

abnormal
Gelisah

Hiperkapnia

Mendemonstrasikan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,

Pola

pernafasan

abnormal

(mis.,

kecepatan,

irama,

kedalaman)

tanda

distress

efektif dan suara napas

yang

bersih,

sianosis
(

pH arteri abnormal

memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien

jika perlu
Keluarrkan sekret dengan

perpasan
Mendemonstrasikan batuk

dioksida

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

Iritabilitas

karbon

gunakan teknik chin lift

alat jalan napas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada

tanda-

Penurunan

mampu

tidak

dan

dyspneu

mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

tambahan
Lakukan suction

mayo
Berikan

bila perlu
Berikan pelembaba udara
Atur intake untuk cairan

dengan mudah, tidak ada

pursed lips )
Tanda-tanda vital

dalam

pemasangan

catat adanya suara nafas

ada

pada

bronkodilator

mengoptimalkan

normal

Sakit kepala saat bangun

Sianosis

napas

oksigenasi yang adekuat

Memelihara
kebersihan

Hipoksia

Nafas cuping hidung

jalan

perluanya

paru-paru dan bebas dari

Buka

peningkatan ventilasi dan

Hipoksemia

Konfusi

Somnolen

keseimbangan
Monitor respirasi
status O2

Takikardia

Respiratory Monitoring

Warna kulit abnormal

(mis., pucat, kehitaman )

Monitor
kedalaman,

Faktor yang berhubungan

Ketidakseimbangan

dan

rata-rata,
irama

dan

usaha respirasi
Catat pergerakan dada,
amati

kesimetrisan,

ventilasi-perfusi
Perubahan

penggunaan

otot

tambahan, retraksi otot

membran

supraclavicular

alveolar-kapiler

dan

intercostal
Monitor suara

seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena,

nafas,

takipenia,

kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
difragma

gerakan

paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat

area

penuruan/

tidak

adanya

ventilasi

dan suara tambahan

Tentukan
kebutuhan
suctin

dengan

mengauskultasi

crakles

dan ronki pada jalan

napas utama
Auskultasi
parusetelah
untuk

suara
tindakan
mengetahui

Anasarka

hasilnya
setelah
diberikan
asuhan
NIC Label :
keperawatan selama .... x 24 Acid Base Management
Memepertahankan
jam diharpakan :
jalan napas pasien
Pertahankan
posisi
NOC Label :

Ansietas

Electrolite

Kelebihan Volume Cairan

Batasan Karakteristik
Ada bunyi jantung S3

Asupan
haluaran

&

melebihi Balanc
Denyut

Acid

Base
jantung

adekuat

ventilasI
Monitor intake

untuk
dan

 Azotemia

(normal

Bunyi nafas tambahan

x/menit)
Pernapasan (16 20

x/menit)
sensasi

Dispnea
Dispnea

nocturnal

paroksismal
Distensi vena jugularis
Edema

100

pada

Gangguan tekanan darah

mmHg)
Intake dan

Output

cairan selama 24 jam

Gelisah
Hepatomegali
Ketidakseimbangan
elektrolit
Kongesti pulmonal
Oliguria
Ortopnea
Penambahan berat badan
waktu

sangat

seimbang (balance)
Berat badan seimbang
Mukosa bibir lembab
Tidak terdapat edema

perifer
Edema perifer distal

Penurunan hemoglobin
Perubahan

berat

jenis

Perubahan tekanan arteri

pulmonal
Refleks hepatojugularis
positif
Faktor berhubungan

riwayat

elektrolit urine
Monitor serum

osmilalitas urine
Monitor BP, Heart

dan

Rate, dan Respiration

Rate
Monitor tekanan darah
Catat secara akurat

intake dan output

Monitor
adanya
distensi leher, odema
perifer,

ronchi,

dan

penambahan BB
Monitor tanda

dan

gejala dari odema

Fluid Management
Pertahankan catatan
intake dan output yang

urine
Perubahan status mental

diare,

cairan dan eliminasi

Monitor berat badan
Monitor serum dan

Penurunan hematocrit

NGT,

jumlah dan tipe intake

tekanan

vena sentral

(muntahan,

dan diuresis)
Fluid Monitoring
Tentukan

singkat
Peningkatan

pengeluaran

asam

batas normal (120/80

Gangguan pola nafas

output
Monitor
output

ekstremitas
Fluid Balance
Tekanan darah dalam

Efusi pleura

dalam

80

adekuat
Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan
ortostatik)
diperlukan

darah
jika

 Gangguan

mekanisme

regulasi

Monitor vital sign

Monitor
masukan

Kelebihan asupan cairan

makanan/cairan

Kelebihan

hitung intake kalori

asupan

natrium

dan

harian
Kolaborasikan

pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV

pada suhu ruangan

Dorong masukan oral
Dorong
keluarga
untuk

membantu

pasien makan
Tawarkan

(jus/buah segar)
Kolaborasikan dengan

dokter
Atur

tranfusi
Persiapkan

snack

kemungkinan
untuk

tranfusi
5

Kerusakan Integritas

NOC

NIC

Kulit

Tissue Intergrtiy : Skin and

Pressure Management

Definisi:

Perubahan

/ Mucous Membranes

Anjurkan pasien untuk

gangguan epidermis dan / Hemodyalisis akses

menggunakan pakaian

atau dermis

yang longgar
Hindari kerutan pada

tempat tidur
Jaga kebersihan kulit

Kriteria Hasil :

Batasan karakteristik

Integritas kulit yang baik

Objektif

bisa dipertahankan

Kerusakan pada lapisan

( sensasi, elastisitas,

kulit
Kerusakan

agar tetap bersih dan

temperatur, hidrasi,
pada

permukaan kulit
Invasi struktur tubuh

Pigmentasi )
Tidak ada luka/ lesi pada

kulit
Perusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman

kering
Mobilisasi pasien ( ubah
posisi pasien setiap dua

jam sekali
Monitor kulit akan danya

Factor yang berubungan

dalam proses perbaikan

Eksternal (lingkungan)

kulit dan mencegah

Zat kimia

terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit

Kelembaban
Hipertermi

dan mempertahankan

Hipotermia

kelembabapan kulit dan

Factor

perawatan janin

(terpotong,

mekanik
tertekan,

kemerahan
Oleskan lotion atau

minyak/ baby oil pada

daerah yang tertekan

Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien
Memandikan pasiean
dengan sabun dan hangat

Insision Site Care

akibat restrain)

Obat

Membersihkan,
memantau dan

Kelembaban kulit

meningkatkan proses

Imobilisasi fisik

penyembuhan pada luka

Radiasi

yang ditutupi dengan

Internal (somatic)

jahitan, klip atau straples

Monitot proses

kesembuhan area insisi

Monitor tanda dan gejala

infeksi pada area insisi

Bersihkan area sekitar

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan

jahitan atau staples,

Ketidakseimbangan

menggunakan lidi kapas

nutrisi
Deficit imunologi
Gangguan sirkulasi
Gangguan

status

steril
Gunakan preparat

antisptic, sesuai program

Ganti balutan pada

metabolic

interval waktu yang

Gangguan sensasf

sesuai atau biarkan luka

Penonjolan tulang

tetap terbuka ( tidak

dibalut) sesuai program

Retensi Urine

NOC

NIC

Definisi :

a. Urinary elimination

Urinary Retention Care

b. Urinary continuence

Pengosongan kandung

Lakukan penilaian kemih

kemih tidak efektif.

Batasan Karakteristik

Berkemih sedikit
Distensi kandung kemih
Disuria
Inkontinensia aliran

berlebih
Urin menetes
Residu urin
Sensasi kandung kemih
Sering berkemih
Tidak ada haluaran urin

Faktor yang berhubungan

Kriteria Hasil :

yang komprehensif

Kandung kemih kosong

Memantau

secara penuh

output

Tidak ada residu urine >

Monitor penggunaan obat

100-200 cc

antikolinergik

Intake

cairan

dalam

rentang normal

intake

dan

Sediakan privacy untuk

eliminasi

Bebas dari ISK

Tidak ada spasme bladder

kandung kemih dengan

Balance cairan seimbang

menerapkan kompres

Merangsang reflex

dingin pada abdomen

Inhibisi arkus refleks

Springter kuat
Sumbatan saluran

Sediakan waktu yang

cukup untuk pengosongan
kandung kemih (10 menit)

perkemihan

Gunakan double void

teknik

Memantau tingkat distensi

kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi

Membantu dengan toilet

secara berkala

Ketidakseimbangan

NOC

Nutrisi Kurang dari

a. Nutritional Status
b. Nutritional Status : food
and fluid intake
c. Nutritional Status : nutrient
intake
d. Weight control

Kebutuhan Tubuh
Batasan Karakteristik :
Kram abdomen

Nyeri abdomen

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
Persepsi
badan sesuai tujuan
ketidakmampuan untuk Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan

Menolak makan

Kateterisasi jika perlu

NIC
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan Intake Fe
Anjurka pasien untuk
meningkatkan protein dan

mencerna makan

Melaporkan

perubahan

sensasi rasa

Merasa cepat kenyang

setelah

mengkonsumsi

makanan

Diare atau steatore

Bising usus hiperakti

Rongga mulut terluka

Kelemahan otot yang

berfungsi untuk menelan
atau mnengunyah

Faktor yang berhubungan

Ketidakmampuan untuk
menelan atau mencerna
makanan atau menyerap
nutrient

akibat

factor

biologis, psikologis atau

ekonomi

Kesulitan

mengunyah

atau menelan

Kurang

pengetahuan

dasar tentang nutrisi

Akses

terhadap

makanan terbatas

Hilang nafsu makan

Mual dan muntah

Mampu
mengidentifikasikan
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badanyang berarti

vitamin C
Berikan substansi gula
Yakiknkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi
Ajarkan pasien bagaimana
cara membuat catatan
makanan harian
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhan
Nutition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
diakukan
Monitor interaksi anak
dan orang tua
selamamakan
Monitor lingkungan selera
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit keringdan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitir kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah

tua

Gangguan psikologis

Pengabaian oleh orang

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin,
kadar protein
Lepaskan impaksi tinja
secara manual, jika perlu
Timbang pasien secara
teratur
Ajarkan pasien atau
keluarga tentang proses
pencarian yang normal
Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu

Intoleransi aktivitas
Batasan Karakteristik :
Kelelahan atau keletihan
Perubahan
EKG
menunjukkan

a. Energy conservation
b. Activity tolerance
c. Self care : ADLs

Berpartisipasi

imobilisasi
Kelemahan

yang

menyeluruh
Ketidakseimbangan
oksigen

dengan kebutuhan tubuh

peningkatan

dalam
tekanan

darah, nadi, dan RR

Mampu
melakukan
aktivitas seharihar ADLs

secara mandiri
Anda tanda vital normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah: dengan

atau tanpa bantuan alat

Status
kardiopulmonari

adekuat
Sirkualasi status baik
Status
respirasi:

dalam

merencanakan

program

therapy

tepat
Bantu

klien

yang
untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai

dengan

kemampuan

fisik,

psikologi, dan social

Bantu
untuk
mengidentifikas

dan

mendapatkan
daya
untuk

pertukaran gas da ventilasi

adekuat

dengan

tenaga rehabilitasi medic

aktvitas fisik tanpa disertai

Faktor yang Berhubungan

Tirah
baring
atau

suplai

Activity therapy
Kolaborasikan

aritmia Kriteria Hasil

atau iskemia
Dispnea

antara

untuk resolusi sembelit

NIC

NOC

yang

sumber
diperlukan

aktofitas

yang

diiginkan
Bantu untk mendapatkan
alat

bantuan

aktivitas

seperti kursi roda dan

krek
Bantu

untuk

mengidentifikasi aktifitas

yang disukai
Bantu
klien

untuk

membuat jadwal latihan

dalam waktu luang

Bantu
klien/keluarag
untuk

mengidentifikasi

kekurangan

dalam

beraktifitas
Sediakan

penguatan

positif bagi yang aktif

beraktifitas
Bantu
pasien

untuk

mengembangkan
motivasi

diri

dan

penguatan
Monitor respon

fisik,

emosi,

social

dan

spiritual
9

Ketidak efektifan perfusi NOC

NIC

jaringan perifer

Peripheral

Batasan Karakteristik:

a. Circulation status
b. Tissue perfusion : cerebral
Kriteria Hasil:

Bruit Femoral

Mendemontrasikan

Edema

sirkulasi yang ditandai dengan

Indeks

ankle-brakhial 1. Tekanan

<0,90
Kelambatan
penyembuhan

Management

Klaudikasi intermiten

tanda

tanda

adanya

daerah

terhadap

dan

dalam

hipertensi
3. Tidak ada

Monitor

tertentu yang hanya peka

rentang

yang diharapkan
ada
ortostatik
luka 2. Tidak

perifer

diastole

systole

status

Sensation

panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan
keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada isi atau laserasi
Gunakan sarung tangan

 Nyeri ekstremitas

peningkatan

Paresthesia

intracranial

Pemendekan jarak bebas

dari 15 mmHg)

nyeri

yang

tekanan
(tidak

menit

kognitif

dengan

Pemendekan jarak total 1. Berkomunikasi

berjalan 6 menit (400700m

pada

orang

dewasa)
Penurunan nadi perifer
Perubahan

fungsi

motorik

jelas dan sesuai dengan

kemampuan
2. Menunjukan

perhatian,

konsentrasi dan orientasi

3. Memproses informasi
4. Membuat
keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori

Perubahan karakteristik motori

kulit

yang

ditandai dengan:

yang ditempuh dalam uji

(mis.

elastisitas,

Warna, tingkat

kuku, involunter

sensasi, suhu)
tekanan

darah di ekstremitas
Tidak ada nadi perifer
Waktu pengisian kapiler
> 3 detik
Warna kulit pucat saat
elevasi
Warna tidak kembali ke
tungkai 1 menit setelah
tungkai diturunkan
Faktor
Berhubungan:
Diabetes Melitus

kesadran

yang

utuh:

membaik,

rambut, tidak ada gerakan gerakan

kelembapan,
Perubahan

cranial

yang

untuk proteksi
Batasi
gerakan
kepala,

ditempuh Mendemontrasikan

dalam uji berjalan 6 kemampuan

lebih

leher

pada
dan

punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi
pemberian
analgetik
Monitor

adanya

tromboplebitis

Diskusikan

mengenai

penyebab

perubahan

sensasi

 Gaya

hidup

kurang

gerak
Hipertensi
Kurang

pengetahuan

tentang factor pemberat

(mis.

Merokok,

gaya

hidup monoton, trauma,

obesitas, asupan garam,
imobilitas)
Kurang

pengetahuan

tentang proses penyakit

(mis.

Diabetes,

hiperlipidemia)
Merokok
10

Penurunan

Curah Setelah

asuhan NIC
Cardiac Care
Jantung
keperawatan
diharapkan
Evaluasi adanya nyeri
masalah penurunan curah
dada (intensitas, lokasi,
Batasan Karakteristik:
jantung dapat teratasi dengan
durasi)
Perubahan Frekuensi/Irama kriteria hasil :
Catat adanya disritmia
Jantung
jantung
NOC:
Catat adanya tanda dan
Bradikardia
gejala penurunan cardiac
Perubahan EKG (Contoh Cardiac Pump Effectiveness
: aritmia, abnormalitas
konduksi, iskemia)
Palpitasi
Takikardia
Perubahan Preload
Penurunan tekanan vena
sentral (Central venous
pressure, CVP)
Peningkatan
tekanan
vena

sentral

(Central

diberikan

Tekanan darah sistolik

output
Monitor status

dalam batas normal

Tekanan darah diastolik

kardiovaskuler
Monitor status

dalam batas normal

Heart rate dalam batas

4
5
6

normal
Peningkatan fraksi ejeksi
Peningkatan nadi perifer
Tekanan vena sentral
(Central

venous

pressure) dalam batas

pernapasan yang
menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen
sebagai indikator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan

venous pressure, CVP)

Penurunan tekanan arteri

7
8
9
10

paru (Pulmonary artery

wedge pressure, PAWP)
Peningkatan
tekanan

saat istirahat
11 Tidak terjadi sianosis

arteri paru (Pulmonary

Monitor adanya
perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan

artery wedge pressure,

Circulation Status

PAWP)
Edema
Keletihan
Murmur
Distensi vena jugularis
Peningkatan berat badan

1
2

MAP dalam batas normal

PaO2 dalam btas normal

menghindari kelelahan
Monitor toleransi

(60-80 mmHg)
PaCO2 dalam batas normal

aktivitas pasien
Monitor adanya

(35-45 mmHg)
Saturasi O2 dalam batas

normal (> 95%)

Capillary Refill

Perubahan Afterload
Warna

kulit

abnormal

yang

(Contoh

pucat,
hitaman/agak

normal
Gejala angina berkurang
Edema perifer berkurang
Gejala nausea berkurang
Tidak mengeluh dispnea

kehitamhitam,

sianosis)
Perubahan tekanan darah
Kulit lembab
Penurunan nadi perifer
Penurunan
resistensi
vaskular
(Pulmonary

paru
Vascular

Resistance, PVR)
Peningkatan
resistensi
vaskular
(Pulmonary

paru
Vascular

Resistance, PVR)
Penurunan
resistensi
vaskular

sistemik

Systemic

Vascular

Resistance, PVR)
Peningkatan
resistensi
vaskular

sistemik

(Systemic

Vascular

istirahat untuk

Time

(CRT) dalam batas normal

(< 3 detik)
1. Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah,
nadi, dan respirasi)
2. Dapat
mentoleransi
tidak

ada

keletihan
3. Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
4. Tidak

ada

kesadaran

takipneu, dan ortopneu

Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,

Vital Sign Status

aktivitas,

dyspneu, fatigue,

penurunan

dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk,
berdiri
Auskultasi tekanan darah
pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor tekanan darah,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan

Resistance, PVR)
Dispnea
Oliguria
Pengisian
kapiler
memanjang
Perubahan Kontraktilitas

indeks

jantung
Penurunan fraksi ejeksi
Penurunan indeks kerja
pengisian ventrikel kiri
(Left ventricular stroke
work index, LVSWI)
Penurunan
indeks
(Stroke

sekuncup
volume

SVI)
Ortopnea
Dispnea

index,

parokismal

nokturnal
Bunyi S3
Bunyi S4
Perilaku/Emosi
Kecemasan atau ansietas
Gelisah

Berhubungan dengan:
Perubahan

frekuensi

jantung (Heart rate, HR)

Perubahan ritme jantung
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan
volume

sekuncup
Penurunan
output

frekuensi pernapasan
Monitor suara paru-paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,

Batuk
Crackle
Penurunan

volume

irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor irama dan

Cardiac

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradi kardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
perubahan vital sign