N

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN ( NOC )

INTERVENSI ( NIC)

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

9. Kelebihan volume cairan b.d :

NOC
NIC
Gangguan mekanisme regulasi
Keseimbangan cairan (Fluid Umur Manajemen kelebihan
cairan : / Bl / Hr
Nama Kelebihan asupan
: cairan
: .............Th
Kelebihan asupan natrium
Balance)
Lakukan timbang berat badan setiap hari
Jenis Kelamin
: L / P
No
Medrec
:
Monitor status
hemodinamik seperti :
Kelebihan cairan (Fluid overload
Batasan karakteristik :
CVP, MAP jika memungkinkan.
severity)
Alamat
:
Diagnosa
Medis
: albumin dan protein total
Bunyi nafas adventisius

Monitor serum
Keseimbangan elektrolit dan asam
Gangguan elektrolit
Monitor pola nafas untuk melihat
basa
Asal Ruangan
: IGD / Ruangan ..............................
Anasarka
terdapatnya kesulitan bernafas seperti :
Ansietas
dyspneu, tachipneu atau nafas pendek
Setelah dilakukan asuhan
Azotemia
Monirtor
fungsi
ginjal
dengan
keperawatan ....x 24
Perubahan tekanan darah
pemeriksaan ureum kreatinin dan BUN
jam, .............................................. teratasi
Perubahan status mental
Monitor intake dan output
:
Perubahan pola pernafasan
Monitor tanda-tanda vital
Penurunan hematokrit
Monitor perubahan oedema di area perife.
Dyspneu
Indikator :
Monitor tetesan infus
Edema
Keseimbangan cairan (Fluid
Catat pemberian therapi diuretic
Peningkatan tekanan vena sentral
Monitor reaksi pada pemberian therapi
balance)
Asupan melebihi haluaran
Tekanan darah dalam batas
diuretic
Oliguria

Jelaskan
pada
pasien
tentang
normal
Distensi vena jugularis
Frekwensi nadi radialis teraba
penatalaksanaan therapi diuretic
Orthopneu

Siapkan
pasien
untuk
dilakukan
dalam batas normal
Effusi pleura
Balance cairan (intake & output)
hemodialisa jika memungkinkan
Refleks hepatojugular positif
Monitor perubahan BB pasien sebelum
dalam 24 jam
Perubahan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam
waktu singkat.

Berat badan stabil

Turgor kulit normal
Serum elektrolit normal
Hematokrit normal
Tidak ada Orthostatic hipotensi
Tidak ada bunyi nafas tambahan
seperti ronchi
Tidak ada ascites
Tidak ada distensi vena jugularis
Tidak ada penurunan kesadaran
seperti linglung,bingung dll.
Tidak terjadi kekakuan otot

Kelebihan cairan (Fluid overload

severity)
Tidak ada oedema
( periorbital,tangan,pinggang,kaki
)
Tidak ada ascites
Tidak ada oedem anasarka
Tidak ada kelesuan
Tidak terjadi penurunan
kesadaran seperti
lethargi,bingung,sampai dengan
koma
Tidak terjadi penambahan berat
badan
Tidak terjadi penurunan urine
output
Tidak terjadi penurunan berat

dan sesudah Hemodialisa

Monitor respon hemodinamik pasien
terhadap pelaksanaan Hemodialisa.
Tinggikan
posisi
kepala
untuk
mempertahankan kualitas pernafasan
Pertahankan PEEP pada pasien dengan
pemasangan ventilator
Tinggikan posisi tungkai yang oedem
secara berkala
Monitor kemungkinan terjadi dehidrasi.

Manajemen Elektrolit
Monitor abnormal serum elektrolit
Monitor
manifestasi
tanda-tanda
ketidakseimbangan elektrolit
Pertahankan pemberian cairan parentheral
IV jika memungkinkan
Catat pemberian cairan sesuai yang
dibutuhkan
Pantau seluruh hasil pencatatan intake
output.
Pertahankan pemberian cairan dan
elektrolit IV / tetesan infus
Catat pemberian suplemen elektrolit
tambahan bila ada
Konsulkan untuk kemungkinan pemberian
therapi pendamping elektrolit.
Monitor
kehilangan
cairan
yang
mengakibatkan
kehilangan
elektrolit

jenis urine.
Tidak terjadi perubahan kadar
elektrolit natrium.
Peningkatan tekanan darah

Keseimbangan elektrolit dan asam

basa
Frekwensi nafas normal
Pola pernafasan normal
Serum Natrium dalam batas
normal
Serum Kalium dalam batas
normal
Serum kalsium dalam batas
normal
Serum albumin dalam batas
normal
Serum kreatini dalam batas
normal
BUN dalam batas normal
Ph Urine dalam batas normal
Tidak ada perubahan status
mental dan kesadaran
Tidak terjadi perubahan sensasi di
ekstremitas seperti :
baal,kesemutan,rasa panas.
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Tidak terjadi keletihan/kelamahan

berlebihan
Pantau pemberian therapi obat-obatan
yang mempengaruhi perubahan elektrolit.
Lakukan irigasi lambung dengan NaCl 0,9
% bila dibutuhkan
Sediakan diet tambahan kaya elektrolit.
Monitor respon pasien terhadap pemberian
therapi elektrolit
Pasang monitor jantung
Siapkan pasien untuk Hemodialisa
Pantau kejadian arrythmia jantung

Tidak ada kelemahan otot

Tidak ada kram otot
Tidak ada kram abdomen
Tidak ada mual
Tidak ada disritmia pada EKG
Tidak ada kesulitan istirahat/tidur