E. DIAGNOSA KEPERAWATAN & NOC-NIC 1. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN Penurunan cairan intravaskrular, interstisial, dan/atau intraselular.

Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium. Batasan Karakteristik: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. Perubahan pada status mental Penurunan pada tekanan darah Penurunan tekanan nadi Penurunan volume nadi Penurunan turgor kulit Penurunan turgor lidah Penurunan pengisian vena Membrane mukosa kering Kulit kering Peningkatan Hematokrit Peningkatan suhu tubuh Peningkatan frekuensi nadi Peningkatan konsentrasi urine Penurunan berat badan tiba-tiba Haus Kelemahan

Faktor yang Berhubungan a. Kehilangan cairan aktif b. Kegagalan mekanisme regulasi

NOC a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Tercapainya Fluid Balance setelah dilakukan intervensi selama 1X24 jam. Karakteristik: Tekanan darah dbn MAP dbn Tekanan vena central adekuat Pulsasi perifer teraba Intake-output 24 jam seimbang Kehausan tidak ada Hidrasi kulit baik Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dbn Kebingungan tidak terjadi
9

NIC Manajemen cairan/ elektrolit : a. Monitor tingkat elektronik yang abnormal b. Batasi asupan air bebas apabila terdapat hiponatremia (Na serum <130mmol/L) c. Berikan cairan sesuai kebutuhan d. Tingkatkan intake oral e. Berikan NGT berdasarkan output f. Set aliran cairan intravena sesuia kebutuhan g. Monitor hasil pemeriksaan laboratorik mengenai keseimbangan cairan h. Monitor status heodinamik i. Koreksi dehidrasi j. Pertahankan aliran larutan intravena mengandung elektrolit k. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan l. Berikan diit sesuai spesifikasi kebutuhan elektrolit Monitor cairan : a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati). c. Monitor berat badan d. Monitor elektrolit serum dan urine e. Monitor osmilalitas serum dan urine f. Monitor BP, HR, dan RR g. Monitor tekanan darah dan perubahan irama jantung h. Monitor parameter hemodinamik infasif i. Catat secara akutar intake dan output j. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus k. Monitor tanda dan gejala dari edema l. Bari cairan sesuai keperluan m. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 2. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN Peningkatan retensi cairan isotonik Batasan karakteristik: a. Gangguan elektrolit b. Perubahan tekanan darah c. Perubahan pada ststus mental d. Perubahan pola pernafasan e. Penuruna hemoglobin f. Dispneu g. Edema h. Peningkatan i. Distensi vena jugularis
10

j. Perubahan Berat jenis Urine k. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat Faktor yang Berhubungan : a. Gangguan mekanisme Regulasi b. Kelebihan asupan cairan c. Kelebihan asupan Natrium

NOC

Status keseimbangan cairan Kiteria: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. Tekanan darah dalam batas normal ( dbn ) Rata rata tekanan arteri dbn Tekanan vena sentral dbn Tekanan paru normal Nadi perifer teraba Tidak ada hipotensi Keseimbangan intake dan out put dalam 24 jam Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Kelembaban kulit normal Membran mukosa lembab Elektrolit serum dbn Nilai hematrokit dbn Berat jenis urine dbn

NIC Menejemen cairan Kegiatan : a. b. c. d. e. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Timbang popok jika diperlukan Monitor status hidrasi Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
11

f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t.

Monitor status hemodinamik termasuk Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai instruksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l u. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit v. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau memburuk w. Atur kemungkinan transfusi

Monitor cairan Kegiatan : a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi. b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll). c. Monitor Berat Badan d. Monitor serum dan elektrolit urine e. Monitor serum albumin dan protein total f. Monitor serum dan osmolalitas urin g. Monitor BP, HR dan RR. h. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung. i. Monitor parameter hemodinamik invasif j. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus. k. Catat dan monitor warna, jumlah dan karakteristik urine l. Monitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan penambahan BB m. Monitor tanda dan gejala dari edema. n. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respon pasien. o. Catat secara akurat intake dan output

12