Anda di halaman 1dari 1

CONTOH :

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN


KEGIATAN PBM/BK

Lampiran V
Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor: 025/O/1995
Tanggal: 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR


ATAU BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP/ No Seri Karpeg
Pangkat/golongan ruang/Gaji
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah

: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd


: 196008131985031007/
: Pembina Tk I/ IVb
: Kepala Sekolah
: SMA Negeri 89 Jakarta
Jl Kayu Tinggi Jakarta Timur

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP/ No Seri Karpeg
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/ Gaji
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah

: Horale Tua Simanullang, S.Pd


: 196905151993011000
: 9847747649200030
: Pembina Tk I/ IVb
: Guru Mata Pelajaran Kimia
: SMA Negeri 89 Jakarta
Jl Kayu Tinggi Jakarta Timur

Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling mulai


Tahun 2010 sampai dengan tahun 2012
No

Kegiatan

Semester 1

Semester 1

Semester 1

Semester 1

Semester 1

Ket.

1.

Melaksanakan penyusunan
program pengajaran
selama 5 semester

ttd

ttd

ttd

ttd

ttd

2.

Menyajikan program
pengajaran selama 5
semester

24 jam

24 jam

24 jam

24 jam

24 jam

Bukti fisik
ada pada
yang
bersangkut
an

3.

Melakukan evaluasi hasil


belajar selama 5
semester

4.

Melakukan analisis hasil


belajar selama 5
semester

5.

Melaksanakan program
perbaikan dan pengayaan
selama 5 semester

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Jakarta, 02 Januari 2013
Kepala SMA Negeri 89 Jakarta

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd


NIP. 196008131985031007

Anda mungkin juga menyukai