Lampiran V
Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor: 025/O/1995
Tanggal: 8 Maret 1995
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP/ No Seri Karpeg
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/ Gaji
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah
Kegiatan
Semester 1
Semester 1
Semester 1
Semester 1
Semester 1
Ket.
1.
Melaksanakan penyusunan
program pengajaran
selama 5 semester
ttd
ttd
ttd
ttd
ttd
2.
Menyajikan program
pengajaran selama 5
semester
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
Bukti fisik
ada pada
yang
bersangkut
an
3.
4.
5.
Melaksanakan program
perbaikan dan pengayaan
selama 5 semester