Formulir 1

LAPORAN PENYELENGGARAAN PELATIHAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis Pelatihan
: Pelatihan
Nama Program Pelatihan : Pelatihan. Tingkat
Angkatan
: ..
Instansi Penyelenggara
: RSUD Dr. Soedarso
Tempat Penyelenggara
: Jl. Dr. Soedarso
Waktu/Tanggal
: ..s.d.20
Penyelenggara
7. a. Jumlah Peserta
:.
orang (..laki-laki,..perempuan)
b. Lulus
: .orang, dengan rincian predikat penilaian
sebagai berikut :
Memuaskan : ..orang
Baik Sekali : ..orang
8. Sumber Biaya Penyelenggaraan : APBD RSUD Dr. Soedarso Tahun 20..
9. Tenaga Kediklatan
:
10. Permasalahan yang dihadapi
: - ..
- ..
- ..
- Saran Perbaikan untuk
:
-

Pengelola Diklat
Kepala Bidang Pengembangan
RSUD Dr. Soedarso

Penyelenggara Diklat
Kepala Seksi Diklit
RSUD Dr. Soedarso

KOLETA YOHANA,SKM,MM
MUNILIA,S.Kep,Ns
Pembina
Tingkat. I
Pengatur Tingkat .I Nip.19650815 198703 2 020
Nip. 19640613 198603 2 021

LAMPIRAN LAMPIRAN
Lampiran 1 : Data Peserta Pelatihan

No

NAMA

NI

Tempat,

Jabatan/Insta

Pangkat/G

Jenis

TTD

Tgl. Lahir

nsi

ol. Ruang

Kelamin

No.

(unit kerja)

STTPP

Pontianak,

2016

Kepala Seksi Diklit

Munilia,S.Kep,Ns
Nip.19640613 198603 2 021
Lampiran 2 : Foto-Foto Kegiatan
Lampiran 3 : Fotocopy STTPP Peserta
Lampiran 4 : Hasil Evaluasi
(peserta, widyaiswara, pengelola dan penyelenggara Pelatihan)

Formulir 2
Evaluasi Pra Pelatihan

INSTRUMEN MONITORING/PEMANTAUAN
PERSIAPAN PENYELENGGARAAN PELATIHAN
NAMA PELATIHAN

: ................................................

INSTANSI

:..

TGL. PELAKSANAAN DIKLAT

: .

PETUGAS PEMANTAU

: TIM EVALUASI

PETUNJUK PENGISIAN
1. Evaluasi Pra penyelenggaraan Pelatihan dilaksanakan paling lambat 2 (dua) minggu
sebelum penyelenggaraan Pelatihan.
2. Check list ini tidak dibagikan/diberikan kepada Penyelenggara.
3. Narasumber pengisian Check List : Panitia Penyelenggara
A. PELAKSANAAN
NO

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

CATATAN/RE
KOMENDASI/
TINDAK
LANJUT

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Rencana jumlah angkatan pada saat pemantauan

Rencana Jumlah peserta
a.Angkatan
b.Angkatan
c. Angkatan
Kesesuaian persyaratan peserta
Form Biodata / Identitas Peserta Pelatihan
Buku Petunjuk Pelaksanaan
Tanda Peserta / Name Tag
Perlengkapan Peserta (tas, block note, ballpoint /

Orang
Orang
Orang
Sesuai / Tidak sesuai
Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada

8.
9.
10.
11.
12.
13.

stater kit)
Modul / Bahan Ajar
Form Penilaian Hasil Ujian/pre & post test
Form Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan
Form Evaluasi Tenaga Pengajar / Widyaiswara
Form Curikulum Vitae Pengajar
Buku Daftar Hadir Tenaga

Ada / Belum Ada / Tidak Ada

Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada

14.

Pengajar/Widyaiswara
Penetapan Jadwal dan Sekuen Pembelajaran /

Sudah disusun/Belum disusun

15.
16.

Jadwal Pelaksana
SK/ST Panitia Penyelenggara
Uraian Tugas Panitia Penyelenggara
B. AULA

Angkatan

Ada/tidak ada
Jelas/Tidak Jelas

CATATAN/
NO

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

REKOMENDA
SI / TINDAK
LANJUT

1.

Kondisi Aula untuk Upacara Pembukaan dan

Penutupan :
a. Minimal mampu menampung 50 orang
b. Ruang transit untuk tamu Undangan
2.
Peralatan yang harus ada di Aula :
a. Meja, kursi, podium, tulisan
background acara, jam dinding
b. Sound system
c. Lambang Garuda Pancasila, Bendera
Merah Putih, Gambar Presiden dan

Ya / Kurang
Ada / Tidak Ada

Ada / Belum Ada / Tidak Ada

Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Lengkap / Kurang Lengkap

Wakil Presiden, Bendera Lambang

3.
4.
5.
6.
7.

Daerah/Pataka
Kondisi fisik Aula
Tingkat Kebersihan Aula
Tingkat Pencahayaan Aula
Ruang Aula ber AC
Bila Bukan Ruang AC, bagaimana sirkulasi

Baik / Kurang Baik

Bersih / Kurang Baik
Terang / Kurang Terang
Ya / Tidak
Baik / Kurang Baik

udara di Aula
C. RUANG KELAS
CATATAN/
NO.

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

REKOMENDA
SI / TINDAK
LANJUT

1.
2.

Kapasitas 40-50 Peserta

Tata tempat (meja dan kursi berikut srana

3.
4.
5.
6.
7.

pembelajaran)
Kebersihan
Ventilasi Udara
Pencahayaan
Ruang kelas ber AC
Bila bukan Ruang AC, bagaimana sirkulasi

Cukup / Tidak Cukup

Klasikal / letter U / Island
Bersih / Kurang Bersih
Baik / Kurang Baik
Terang / Kurang Terang
Ya / Tidak
Baik / Kurang Baik

udara di ruang kelas

D. ALAT-ALAT BANTU DI RUANG KELAS
CATATAN/

NO.

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

REKOMENDA
SI / TINDAK
LANJUT

1.

White Board beserta spidol dan penghapus

Ada Baik / Ada Kurang Baik /

2.

Over Head Projector

Tidak Ada
Ada Baik / Ada Kurang Baik /

Liquid Crystal Display (LCD)

Tidak Ada
Ada Baik / Ada Kurang Baik /

4.

Sound System

Tidak Ada
Ada Baik / Ada Kurang Baik /

5.

Flipchart beserta kertas plano

Tidak Ada
Ada Baik / Ada Kurang Baik /

3.

Tidak Ada
E. RUANG MAKAN
CATATAN/
NO.

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

REKOMENDA
SI / TINDAK
LANJUT

1.
2.
3.
4.
5.

Ruang makan secara khusus

Kapasitas ruang makan
Meja Makan
Kursi Makan
Jumlah kursi di ruang makan (dikatakan cukup

Ada / Tidak Ada

Cukup / Tidak Cukup
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Cukup / Tidak Cukup

6.
7.
8.
9.
10.

jika jumlah kursi sma dengan jumlah peserta)

Ketersediaan AC
Ventilasi Udara
Pencahayaan
Washtafel
Kebersihan

Ada / Tidak Ada

Baik / Kurang Baik
Terang / Kurang Terang
Ada / Tidak Ada
Bersih / Kurang Bersih

F. RUANG SEKRETARIAT / TRANSIT PENGAJAR

CATATAN/
NO.

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

REKOMENDA
SI / TINDAK
LANJUT

1.

Ruang Sekretariat/Transit : menampung 5-10

2.
3.

orang
Ruang Piket Panitia
Peralatan Ruang Sekretariat / Transit :

Cukup / Tidak Cukup

Ada / Belum Ada / Tidak Ada

a. Meja, kursi, jam dinding

b. Mesin Ketik / Komputer dan Printer
c. Hotspot/koneksi internet
d. Sarana komunikasi
e. Almari / Filling Cabinet
f. AC / Kipas Angin
g. Papan Tulis/papan pengumuman
h. Televisi
Kebersihan Ruang Sekretariat / Transit
Pencahayaan Ruang Sekretariat / Transit

4.
5.

Ada / Belum Ada / Tidak Ada

Bersih / Kurang Bersih

Terang / Kurang Terang

G. TENAGA SDM PENGELOLA PELATIHAN

CATATAN/
NO.

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

REKOMENDA
SI / TINDAK
LANJUT

1.
2.

Jumlah Pengelola Pelatihan

Jumlah Pengelolaan yang telah memiliki

Orang
Orang

3.
4.

sertifikat MOT
Jumlah Penyelenggara Diklat
Jumlah Penyelenggara Diklat yang telah

Orang
Orang

memiliki sertifikat TOC

H. FASILITAS LAIN
CATATAN/
NO.

OBJEK YANG HARUS DIPANTAU

PILIHAN

REKOMENDA
SI / TINDAK
LANJUT

1.
2.
3.

Sarana Olahraga dan Rekreasi

Perpustakaan (penyediaan buku referensi untuk
peserta)
Tempat Ibadah
Catatan Tim Pemantauan :

Ada / Belum Ada / Tidak Ada

Ada / Belum Ada / Tidak Ada
Ada / Belum Ada / Tidak Ada

.
PETUGAS EVALUASI :
1.
2.
3. .

Formulir 3
Laporan Ketidaksesuaian Evaluasi Pra Pelatihan
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN PRA PELATIHAN
(Evaluasi Pra Pelatihan)
Nomer Register :
DATA DIKLAT
Nama Pelatihan
Angkatan
Penyelenggara
Tgl.
Penyelenggaraan
KETIDAKSESUAIAN PADA
Ketersediaan Formulir
Sarana Pembelajaran
Dokumen Perencanaan
Ruang
Ketersediaan Prasarana Utama Diklat
Ruang Sekretariat / Transit Pengajar
Aula
Training Kit
Ruang Kelas
Catatan Uraian Ketidaksesuaian
Saran Evaluator

Rencana Tindakan Koreksi / Pemenuhan Kekurangan

Uraian Tindakan

Uraian Tindakan

Tanggal Pelaksanaan Evaluasi :

1. Evaluator :

Nama dan Tanda Tangan

2. Penanggung Jawab :

.
Nip.

..
Nip..

Penyelenggara
Kepala Seksi Diklit

Munilia, S.Kep,Ns
Penata Tingkat. I
Nip.19640613 198603 2 021

Formulir 4
Evaluasi Tenaga Pengajar / Widyaiswara oleh Peserta Pelatihan
EVALUASI TENAGA PENGAJAR / WIDYAISWARA
NAMA PELATIHAN

: .

NAMA PENGAJAR/WI

: .

NAMA MATA PELATIHAN: .

HARI / TANGGAL

: .

WAKTU/SESI/JP
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

: .

Unsur-unsur yang dinilai

Sistematika Penyajian
Kemampuan Penyajian
Ketepatan waktu dan kehadiran
Penggunaan metode dan sarana Pelatihan
Sikap dan perilaku
Cara menjawab pertanyaan dari peserta
Penggunaan bahasa
Pemberian motivasi kepada peserta
Kerapihan berpakaian
Kerjasama antar widyaiswara (dalam tim)

1-60

61-70

71-80

81-90

91-100

Catatan / Saran :

Keteranagan :
Tulis nilai yang saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya saudara memberikan nilai
67), maka tulis :
1-60

61-70
67

71-80

81-90

91-100

Skor

: 91-100

: Dengan Pujian

Skor

: 81-90

: Memuaskan

Skor

: 71-80

: Baik Sekali

Skor

: 61-70

: Baik

Skor

: 1 -60 : Kurang

Formulir 5
Evaluasi Tenaga Pengajar /Widyaiswara oleh Tim Evaluator
EVALUASI TENAGA PENGAJAR / WIDYAISWARA
NAMA PENGAJAR

NAMA MATA PELATIHAN: .

No
1.

Unsur-unsur yang dinilai

Pengelolaan pembelajaran
a. Pembuatan satuan acara pembelajaran (SAP) / Rencana
Pembelajaran (RP
b. Menyusun bahan ajar
c. Menerapkan metode pembelajaran orang dewasa
d. Melakukan komunikasi yang efektif dengan peserta

1-60

61-70

71-80

81-90

91-100

e. Memotivasi semangat belajar peserta

f.
2.

Mengevaluasi pembelajaran

a. Menampilkan pribadi yang dapat diteladani

b. Melaksanakan kode etik dan menunaikan etos kerja sebagai
Widyaiswara yang professional

3.

a. Membina hubungan dan kerjasama sesame Widyaiswara

b. Menjalin hubungan dengan penyelenggara / pengelola lembaga
diklat

4.

Menguasai keilmuan dan keterampilan dan mempraktikan sesuai

dengan materi diklat yang diajarkan
Catatan / Saran :

............
Keteranagan :
Tulis nilai yang saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya saudara memberikan nilai 67),
maka tulis :
1-60

61-70
67

71-80

81-90

Skor

: 91-100 : Dengan Pujian

Skor

: 81-90

: Memuaskan

Skor

: 71-80

: Baik Sekali

Skor

: 61-70

: Baik

Skor

: 1-60

: Kurang

91-100

Formulir 6
Evaluasi Pengelola dan Penyelenggara oleh
Tim Evaluator Dan Peserta Pelatihan
EVALUASI TERHADAP PENGELOLA DAN PENYELENGGARA
NAMA PELATIHAN :
WAKTU
No
1.

Unsur-unsur yang dinilai

Pengelolaan Pelatihan
Perencanaan program Pelatihan :
a. Kesesuaian perencanaan dengan
standar program Pelatihan
b. Penyampain rencana kepada Instansi

2.

Pembina
Pengorganisasian Program Pelatihan
a. Surat Keputusan Kepala Lembaga

1-60

61-70

71-80

81-90

91-100

Pelatihan

tentang

Panitia

Penyelenggara Pelatihan
b. Uraian tugas panitia penyelenggara
3.

Pelatihan
Pelaksanaan Program Pelatihan
a. Kesesuaian perencanaan dengan
pelaksanaan
b. Pengorganisasian dengan pihak-pihak
terkait
c. Penyampaian

laporan

penyelenggaraan Pelatihan kepada

4.

kepala LAN/Instansi Pembina

Penyelenggara Pelatihan
Pelayanan Kepada Peserta
a. Kelengkapan informasi Pelatihan
b. Ketersediaan dan kebersihan, kelas,
ruang makan, toilet dan prasarana
lainnya
c. Ketersediaan dan kebersihan fasilitas
olahraga, kesehatan, tempat ibadah
dan sarana lainnya
d. Ketersediaan dan

5.

keberfungsiaan

sarana dan bahan Pelatihan

Pelayanan kepada widyaiswara dan
tenaga kediklatan lainnya
a. Kelengkapan informasi Pelatihan
b. Ketepatan
waktu
menghubungi
Widyaiswara dan tenaga kediklatan
lainnya
c. Ketersediaan,
keberfungsiaan

6.

kelengkapan
sarana

dan

pengajaran

dalam kelas
Pengadministrasian Pelatihan
a. Kelengkapan surat menyurat
b. Ketersediaan instrument-instrument
penilaian
c. File keseluruhan dokumen setelah

penyelenggaraan
Catatan / Saran :

..
Keteranagan :
Tulis nilai yang saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya saudara memberikan nilai
67), maka tulis :
1-60

61-70
67

71-80

81-90

91-100

Skor

: 91-100

: Dengan Pujian

Skor

: 81-90

: Memuaskan

Skor

: 71-80

: Baik Sekali

Skor

: 61-70

: Baik

Skor

: 1-60

: Kurang

Formolir 7
Evaluasi Penyelenggaraan Oleh Peserta Pelatihan
KUESIONER EVALUASI PENYELENGGARAAN PELATIHAN
NAMA PELATIHAN

PENYELENGGARA

LOKASI

:.

TANGGAL PELAKSANAAN:..
JUMLAH PESERTA

:
___

Jawablah seluruh pernyataan sesuai dengan persepsi Saudara. Jawaban kuesioner ini
tidak mempengaruhi nilai Peserta Pelatihan, dan obyektifitas jawaban akan sangat membantu
peningkatan kualitas penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan selanjutnya.
PETUNJUK PENGISIAN
1. Pengisian jawaban dengan member tanda

pada kolom yang dipilih.

2. Tulislah saran terkait tiap indikator penilaian secara obyektif dan operasional.
___
A. Umum
1. Pertanyaan Bidang Akademis
a. Manfaat Program Pelatihan
No

Pertanyaan

Jawaban Responden

Relevan
1

Kurang
Relevan

Tidak
Relevan

Relevansi program diklat dengan unit kerja peserta

Relevansi program diklat untuk meningkatkan

kompetensi peserta
Relevansi program diklat dengan tugas pokok dan

fungsi peserta
Relevansi program diklat dalam mendukung tugas

tambahan
Saran terkait dengan manfaat program Pelatihan

b. Bahan Ajar (Modul / Makalah / Pelatihan / Bahan Paparan )

No
5
6

Pernyataan

Jawaban Responden
Ya Sebagian Tidak

Penyediaan bahan ajar diberikan sebelum pembelajaran

Bahan ajar yang tersedia dapat membantu pemahaman
saudara terdapat materi yang disajikan
Kualitas isi bahan ajar yang diberikan kepada peserta sudah

baik
8 Kualitas tampilan bahan ajar sudah baik
9 Ketersediaan bahan dan alat prakterk di kelas
Saran terkait dengan Bahan Ajar :

c. Penjadwalan
No
10
11

Pernyataan
Penyelenggaraan Pelatihan sesuai dengan jumlah hari yang
telah ditetapkan
Pemberian materi sesuai dengan sekuen yang telah

ditetapkan
12 Alokasi waktu ISHOMA sudah sesuai
Saran terkait dengan Penjadwalan :

Jawaban Responden
Ya Sebagian Tidak

2. Bidang Non-Akademis
a. Pelayanan Petugas
No

Pernyataan

Jawaban Responden
Ya Sebagian Tidak

13 Pelayanan petugas registrasi / pendaftaran

14 Pelayanan petugas sekretariat penyelenggara
Saran terkait dengan Pelayanan Petugas :

.
b. Perlengkapan Peserta

No

Pernyataan

Jawaban Responden
Kurang
Tidak
Berkualitas
Berkualitas Disediakan

15 Buku petunjuk
16 Tanda peserta
17 Tas / Stater Kits
18 Block Note
19 Alat Tulis
Saran terkait dengan Perlengkapan Peserta :

.
c. Sarana pembelajaran
No
20
21
22
23
24
25
26
27

Pernyataan
LCD Proyektor
Laptop/Komputer untuk mengajar
Wi-Fi
White Board
Spidol White Boart
Penghapus White Board
Flipchart
Sound system

Jawaban Responden
Baik Kurang
Tidak
Baik
Tersedia

28 Jam dinding
29 Pointer
Saran terkait dengan Sarana Pembelajaran :

.
d. Kebersihan
No

Pernyataan

Jawaban Responden
Kurang
Bersih
Kotor
Bersih

30 Kebersihan ruang kelas

31 Kebersihan ruang makan
32 Kebersihan toilet di gedung pendidikan
33 Kebersihan lingkungan
Saran terkait dengan Kebersihan :

e. Catering
No
34
35
36

Pernyataan

Jawaban Responden
Kurang Tidak
Baik
Baik
Baik

Variasi menu makanan yang disajikan

Hygienis menu makanan
Kecukupan penyajian porsi makanan
Kebersihan peralatan makan (piring, gelas, sendok dan

37 garpu)
Saran terkait dengan Catering :

.
F. Praktek Lapangan
1. Akademik

No

Pernyataan

Jawaban Responden
Kurang Tidak
Sesuai
Sesuai Sesuai

38

Kesesuaian lokasi praktek dengan tujuan Pelatihan

Kesesuaian kegiatan praktek dengan tujuan

39

pelatihan/kurikulum
Kesesuaian waktu yang disediakan untuk kegiatan

40

praktek
Kesesuaian kompetensi pembimbing pada kegiatan

41 praktek
Saran :

2. Non Akademik
No

Pernyataan

Jawaban Responden
Kurang Tidak
Sesuai
Baik
Baik

42 Pelayanan petugas pendamping praktek

43 Sarana transportasi praktek
44 Penyajian makan dan minum dalam praktek
Saran :