Anda di halaman 1dari 2

BIMBINGAN BELAJAR PRIVAT

SAINS

Alamat : Perum. Fanindo Blok S No.19


HP : 081364365859
FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Urut

Kelompok

Tahun Ajaran

A. IDENTITAS ANAK DIDIK


1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Alamat Rumah
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Anak Keberapa
8. Jumlah Saudara Kandung
9. Jumlah Saudara Tiri
10.Jumlah Saudara Angkat
11.Anak yatim/piatu/yatim piatu*)
12.Bahasa sehari-hari dirumah
13.Golongan Darah
14.Penyakit yang pernah diderita
15.Ciri-Ciri Khusus
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...

1. Ayah kandung/tiri/angkat/wali*) : ...


a. Nama
: ...
b. Tempat dan tanggal lahir
: ...
c. Agama
: ...
d. Kewarganegaraan
: ...
e. Pendidikan
: ...
f. Pekerjaan
: ...
g. Alamat dan nomor telepon
: ...
2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali*): ..
a. Nama
: ...
b. Tempat dan tanggal lahir
: ...
c. Agama
: ...
d. Kewarganegaraan
: ...
e. Pendidikan
: ...
f. Pekerjaan
: ...
g. Alamat dan nomor telepon
: ...

C. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Jarak tempat tinggal ke Lembaga : ...
2. Pergi ke Bimbel dengan
: Berkendaraan/Berjalan kaki/antar jemput*)

Batam, 2016

Orang Tua Siswa

Petugas

(..)

( ..)

Anda mungkin juga menyukai