PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

(DIARE)

SGD 3

I GST A A ARY INDAH PERTIWI

(1570121051)

I GUSTI AGUNG BRAMA WIJAYA

(1570121052)

MADE CANDRA ARYANDANA

(1570121030)

FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS WARMADEWA
OKTOBER
2016

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat
Agama
Tanggal kunjungan

: BW
: Laki-laki
: Mataram/14-10-1996
: 20 tahun
: Mahasiswa
: Jl. Sekar Sari Gang Graha Melasti II No 6
: Hindu
: 31 Oktober 2016

b. Hasil Anamnesis
Pasien BW mengalami keluhan diare sejak dua hari yang lalu. Pasien mengatakan
BAB sebanyak lebih dari 5-8 kali dalam sehari. Konsistensi tinja cair tidak
disertai darah maupun lendir serta tidak berbau busuk. Sebelumnya pasien sempat
jajan sembarangan di dekat kampus setelah itu pasien mengalami diare. Pasien
mengatakan keluhan diare tidak berkurang walaupun pasien beristirahat. Selain
keluhan diare pasien juga mengeluh nyeri perut. Nyeri perut dikatakan terjadi
bersamaan sejak pasien mengalami diare. Nyeri terasa di seluruh bagian perut.
Nyeri terasa hilang timbul dan makin lama terasa semakin sakit. Nafsu makan
dikatakan menurun sehingga hanya sedikit makanan yang dikonsumsi serta pasien
mengatakan lebih cenderung merasa kehausan sehingga lebih banyak minum air.
Selain itu pasien juga mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi sejak kemarin
tetapi pasien tidak sempat mengukur suhu tubuhnya. Selain itu pasien merasa
badan terasa lemas. Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien tidak
mengalami penurunan berat badan. Pasien mengatakan belum mengkonsumsi
obat untuk meredakan diare.Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya, namun pada keluhan sebelumnya diare yang dialaminya dikatakan
lebih ringan.
c. Hasil Pemeriksaan Fisik
Kesadaran

: compos mentis

Frekuensi nadi

: 88 kali/menit

Frekuensi nafas

: 22 kali/menit

Temperatur aksila

: 37,9 C

Tekanan darah

: 130/90mmHg

d. Gambaran Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien seorang mahasiswa di salah satu Perguruan Tinggi di Denpasar. Kebutuhan
keluarga pasien cukup terpenuhi. Pasien memiliki kebiasaan suka jajan
sembarangan. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun minum alkohol.
Pasien BW banyak mengikuti kegiatan di kampus maupun diluar kampus.
e. Gambaran Keluarga Pasien dan Kondisi Rumah
Pasien BW merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Keluarga pasien BW
harmonis dan baik. Pasien BW tinggal bersama ayah, ibu dan seorang adik. Ayah
BW bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu BW seorang ibu rumah tangga.
Kondisi rumah pasien cukup bersih. Terdapat 3 kamar tidur di dalam rumah
pasien.
f. Keadaan Kesehatan Lingkungan
Lingkungan sekitar rumah pasien cukup bersih dan nyaman.
2. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO DAN HUBUNGAN DENGAN GEJALA(
PATOFISIOLOGI)
1. Makanan
Diare dapat disebabkan karena makanan yang kurang terjaga kebersihannya.
Makanan dengan kebersihan yang kurang dapat menimbulkan masalah dalam
pencernaan bagi yang memakan makanan itu. Makanan yang tercemar, basi,
beracun dan mentah dapat menyebabkan diare karen makanan tersebut dapat
mengganggu fungsi dari usus besar sebab makanan tersebut telah mengandung
berbagai macam patogen penyebab penyakit. Selain itu makanan berlemak
juga dapat menyebabkan diare karena mengganggu fungsi absobsi dari
berbagai organ pencernaan.
2. Kebersihan
Pasien BW memiliki kuku yang kotor. Kuku yang kotor itu merupakan salah
satu penyebab diare, itu di karenakan kotoran dan patogen penyakit tersebut
masuk kedalam usus dan merusak ekosistem flora normal pada usus besarnya
sehingga menyebabkan fungsinya fisiologis usus besarnya terganggu.
3. TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI
1. Sekum
Sekum merupakan bagian usus besar yang menghubungkan antara usus besar
dan juga bagian kolon usus besar. Sekum bentuknya seperti kantung kecil.
Sekum tersambung ke bagian usus kecil dan disambungkan oleh katup. Fungsi
katup itu adalah sebagai pengontrol bahan yang menuju ke usus besar bahan
tersebut masuk ke dalam sekum, kantung sekum akan mengembang kemudian
melakukan pemindahan makanan yang tidak dapat dicerna oleh usus, vitamin
dan juga air masuk ke dalam usus besar.
Berikut ini adalah hal-hal yang berhubungan dengan sekum :

Sekum terletak di bagian kanan bawah perut.

Sekum disebut juga dengan dieja caecum dimana nama tersebut berasal dari
kata Latin artinya caecus adalah buta sedangkan dieja adalah kantung
sehingga jika disambungkan bernama kantung buta.

Feses yang berasal dari ileum akan masuk ke dalam sekum melalui katup
bernama ileosekal dan feses akan keluar usus melalui persimpan cecocolic.

Sekum akan dilekati oleh usus buntu.

Dinding pada lapisan internal sekum akan terdapat selaput lendir yang tebal
dan berfungsi sebagai penyerapan air dan juga garam mineral.

Di bawah lapisan lendir sekum terdapat lapisan jaringan otot yang bisa
menghasilkan gerakan berputar dan juga gerakan meremas.

2. Kolon

Kolon merupakan bagian terbesar pada bagian usus besar. Kolon terhubung pada
bagian sekum yang terletak pada perut kanan bagian bawah. Kolon terdiri dari
beberapa macam, berikut ini adalah berbagai jenis kolon yang ada di bagian usus
besar:

Kolon asenden Kolon yang ada di bagian usus besar dimulai dari kolon asenden.
Permulaan usus besar dimulai dari kolon asenden sebab kolon itu terletak di dasar
perut kanan bagian bawah, kemudian bergerak ke hati. Kolon asenden berakhir di
samping hati. Fungsi dari kolon asenden adalah sebagai penyerap air dan juga
penyerap nutrisi yang beum sepenuhnya diserap oleh bagian usus halus.

Kolon transversum Kolon ini berhubungan dengan kolon asenden sebab kolon
asenden kan mengarah ke bagian kolon transversum. Kolon transversum terletak di
bagian kanan perut kemudian ke kiri bagian perut. Kolon transversum juga melekat
pada bagian perut. Pelekatan usus besar transversum dilakukan oleh sekelompok
jaringan yang disebut dengan omentum. Kolon transversum menuju ke bagian bawah
limpa dan berakhir pada kolon bernama desenden.

Kolon desenden Kolon ini adalah bagian kolon transversum bagian bawah dan
berubah menjadi kolon desenden. Kolon ini letaknya ada di sisi perut bagian kiri.
Pergerakan dari kolon desenden berakhir pada kolon sigmoid.

Kolon sigmoid Kolon sigmoid merupakan kolon terakhir yang ada di bagian
usus besar. Kolon ini letaknya di sisi kiri bagian bawah perut. Jika dilihat, kolon
sigmoid ini akan membentuk huruf S dan tersambung dengan kolon desenden dan
juga bagian rektum. Bagian kolon ini dilapisi dengan jaringan masa otot yang
kuat sehingga usus memiliki kekuatan untuk mendorong limbah menuju ke bagian
rektum.
4. Rektum
Bagian usus besar yang terakhir adalah rektum. Di rektum inilah sisa hasil

pencernaan manusia dibentuk dalam feses. Rektum juga akan menyimpan feses

tersebut sampai feses tersebut dikeluarkan melalui anus. Rektum ini dilapisi oleh
lapisan mukosa yang tebal dan juga terdapat pembuluh darah di dalamnya.
FISIOLOGI
Sistem Kerja Usus Besar
Usus besar atau kolon memiliki panjang 1 meter dan terdiri atas kolon ascendens,
kolon transversum, dan kolon descendens.Di antara intestinum tenue (usus halus) dan
intestinum crassum (usus besar) terdapat sekum (usus buntu). Pada ujung sekum terdapat
tonjolan kecil yang disebut appendiks (umbai cacing) yang berisi massa sel darah putih
yang berperan dalam imunitas.
Zat-zat sisa di dalam usus besar ini didorong kebagian belakang dengan gerakan
peristaltik. Zat-zat sisa ini masih mengandung banyak air dan garam mineral yang
diperlukan oleh tubuh. Air dan garam mineral kemudian diabsorpsi kembali oleh dinding
kolon, yaitu kolon ascendens. Zat-zat sisa berada dalam usus besar selama 1 sampai 4
hari. Pada saat itu terjadi proses pembusukan terhadap zat-zat sisa dengan dibantu bakteri
Escherichia

coli,

yang

mampu

membentuk

vitamin

dan

B12.

Selanjutnya dengan gerakan peristaltik, zat-zat sisa ini terdorong sedikit demi sedikit
ke saluran akhir dari pencernaan yaitu rektum dan akhirnya keluar dengan proses defekasi
melewati anus.
Defekasi diawali dengan terjadinya penggelembungan bagian rektum akibat suatu
rangsang yang disebut refleks gastrokolik. Kemudian akibat adanya aktivitas kontraksi
rektum dan otot sfingter yang berhubungan mengakibatkan terjadinya defekasi. Di dalam
usus besar ini semua proses pencernaan telah selesai dengan sempurna.
Fungsi Usus Besar
a.

Absorbsi air, garam dan glukosa

Usus besar mengabsorbsi 80% sampai 90% air dan elektrolit dari kimus yang tersisa
dan

mengubah

kimus

dari

cairan

menjadi

massa

semi

padat.

b.

Sekresi

Sekresi Mukus. Mukosa usus besar, seperti mukosa usus halus,dilapisi oleh kripta
Lieberkuhn, tetapi sel- sel epitel hampir tidak mengandung enzim. Sebagai gantinya,
mereka hampir seluruhnya diliputi oleh sel goblet. Pada permukaan epitel usus besar juga
terdapat banyak sel goblet yang tersebar di antara sel sel epitel lainnya.
Oleh karena itu, satu satunya ekskresi yang bermakna dalam usus besar adalah
mucus. Mukus dalam usus besar berfungsi melindungi dinding terhadap eksokoriasi,
selain itu, berperan sebagai media pelekat agar bahan feses saling bersatu. Selanjutnya, ia
melindungi dinding usus dari aktivitas bakteri yang besar, yang berlangsung di dalam
feses dan mucus, ditambah sekresi yang bersifat alkali, juga memberikan penawar
terhadap asam yang dibentuk dalam feses, yang mencegah penyerangan dinding usus
Sekresi air dan elektrolit sebagai respon terhadap iritasi. Bila suatu segmen usus
besar mengalami iritasi hebat, seperti yang terjadi bila infeksi bakteri menghebat
selama enteritis bakterialis, mukosa kemudian mensekresi air dan elektrolit dalam jumlah
besar selain larutan mucus normal yang kental. Zat ini bekerja mengencerkan faktor
pengiritasi dan menyebabkan pergerakan feses yang cepat menuju ke anus. Hasilnya
biasanya berupa diare disertai kehilangan banyak air dan elektrolit tetapi juga
penyembuhan dari penyakit yang lebih awal dibandingkan bila hal ini tidak terjadi.
c.

Penyiapan selulosa

Sejumlah bakteri dalam kolon mampu mencerna sejumlah kecil selulosa dan
memproduksi sedikit kalori nutrien bagi tubuh dalam setiap hari. Bakteri juga
memproduksi vitamin dan berbagai gas. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat karbon di
dalam tumbuh-tumbuhan, buh-buahan dan sayuran hijau, dan penyiapan sisa protein yang
belum

d.

dicernakan

Defekasi

oleh

kerja

bakteri

untuk

ekskresi.

Proses defekasi (buang air besar) adalah proses yang sangat penting dalam proses
pencernaan, juga sangat erat kaitannya dengan tingkat kesehatan tubuh. Usus besar
mengekskresi zat sisa dalam bentuk feses. Air mencapai 75% sampai 80% feses.
Sepertiga materi padatnya adalah bakteri dan sisanya yang 2% sampai 3% dalah nitrogen,
zat sisa organik dan anorganik dari sekresi pencernaan, serta mukus dan lemak. Feses
juga mengandung sejumlah materi kasar, atau serat dan selulosa yang tidak tercerna.
Warna coklat berasal dari pigmen empedu dan bau berasal dari kerja bakteri.
Jika proses defekasi terhambat maka akan terjadi penumpukan sisa-sisa makanan
yang telah membusuk. Pembusukan tesebut menghasilkan toksin yang dapat mengikis
membran mukosa usus besar sehingga terjadi infeksi. Selain itu tumpukan kotoran yang
tidak terbuang akan membentuk plak di dinding usus. Plak ini dapat menjadi tempat
bersarangnya bakteri dan virus patogen yang dapat menginfeksi membran usus dan
masuk ke sirkulasi tubuh dan menyerang seluruh organ tubuh. Kondisi inilah yang
disebut proses autointoksinasi. Sisa-sisa makanan akan mengalami masa transit di usus
besar kurang lebih 14 jam. Kemudian pembuangan bila lambung terisi makanan dan
merangsang peristaltik didalam usus besar.
Pergerakan Usus Besar
a.

Gerakan Mencampur Haustra

Melalui cara yang sama dengan terjadinya gerak segmentasi dalam usus halus,
kontraksi-kontraksi sirkular yang besar terjadi dalam usus besar. Pada setiap kontriksi ini,
kira-kira 2,5 cm otot sirkular akan berkontraksi, kadang menyempitkan lumen kolon
sampai hampir tersumbat. Pada saat yang sama, otot longitudinal kolon yang terkumpul
menjadi tiga pita longitudinal yang disebut taenia coli, akan berkontraksi. Kontraksi
gabungan dari pita otot sirkular dan longitudinal menyebabkan bagian usus besar yang
tidak terangsang menonjol ke luar memberikan bentuk serupa-kantung yang disebut
haustra.
Setiap haustra biasanya mencapai intensitas puncak dalam waktu sekitar 30 detik dan
kemudian menghilang selama 60 detik berikutnya. Kadang-kadang kontraksi juga

bergerak lambat menuju ke anus selama masa kontraksinya, terutama pada sekum dan
kolon asenden, dan karena itu menyebabkan sejumlah kecil dorongan isi kolon ke depan.
Beberapa menit kemudian, timbul kontraksi haustra yang baru pada daerah lain yang
berdekatan. Oleh karena itu, bahan feses dalam usus besar secara lambat diaduk dan
diputar seperti seseorang sedang mencampurkan bahan bangunan. Dengan cara ini, semua
bahan feses bertahap bersentuhan dengan permukaan mukosa usus besar, dan cairancairan zat terlarut secara progresif diabsorpsi hingga hanya terdapat 80 sampai 200
mililiter feses yang dikeluarkan setiap hari.
Karena gerakan kolon lambat, bakteri memiliki cukup waktu untuk tumbuh dan
menumpuk di usus besar. Sebaliknya, di usus halus isi lumen biasanya bergerak cukup
cepat, sehingga bakteri sulit tumbuh. Tidak semua bakteri yang termakan dapat
dihancurkan oleh lisozim liur dan HCL lambung, sehingga bakteri yang dapat bertahan
hidup dapat tumbuh subur di usus besar. Sebagian besar mikro-organisme di kolon tidak
berbahaya apabila berada dilokasi ini.
b.

Gerakan Mendorong Pergerakan Massa

Tiga sampai empat kali sehari, umumnya setelah makan, terjadi peningkatan nyata
motilitas, yaitu terjadi kontraksi simultan segmen-segmen besar di kolon asendens dan
transverse, sehingga dalam beberapa detik feses terdorong sepertiga sampai tiga perempat
dari panjang kolon. Kontraksi-kontraksi masif yang diberi nama gerakan massa ( mass
movement) ini, mendorong isi kolon kebagian distal usus besar, tempat isi tersebut
disimpan sampai terjadi defekasi.
Sewaktu makanan masuk ke lambung, terjadi gerakan massa di kolon yang terutama
disebabkan oleh refleks gastrokolik, yang diperantai oleh gastrin dari lambung ke kolon
dan oleh saraf otonom ekstrinsik. Pada banyak orang , refleks ini paling jelas setelah
makanan pertama (pagi hari) dan sering diikuti oleh keinginan kuat untuk segera buang
air besar. Dengan demikian, makanan yang baru memasuki saluran pencernaan, akan
terpicu oleh refleks-refleks untuk memindahkan isi yang sudah ada ke bagian saluran
cerna yang lebih distal dan memberi jalan bagi makanan baru tersebut. Refleks

gastroileum memindahkan isi usus halus yang tersisa ke dalam usus besar, dan refleks
gastrokolik mendorong isi kolon ke dalam rectum yang memicu refleks defekasi.
c.

Refleks Defekasi

Sewaktu gerakan massa kolon mendorong isi kolon ke dalam rektum, terjadi
peregangan rektum yang kemudian merangsang reseptor regang di dinding rectum dan
memicu refleks defekasi.1 Satu dari refleks-refleks ini adalah refleks intrinsik yang
diperantarai oleh sistem saraf enterik setempat di dalam rektum. Hal ini bisa dijelaskan
sebagai berikut : Bila feses memasuki rektum, distensi dinding rektum menimbulkan
sinyal-sinyal aferen yang menyebar melalui pleksus mienterikus untuk menibulkan
gelombang peristaltik di dalam kolon desenden, sigmoid, dan rektum, mendorong feses
ke arah anus. Sewaktu gelombang peristaltik mendekati anus, sfingter ani internus
direlaksasi oleh sinyal-sinyal penghambat dari pleksus mienterikus. Jika sfingter ani
eksternus juga dalam keadaan sadar, dan berelaksasi secara volunter pada waktu yang
bersamaan, terjadilah defekasi. Peregangan awal dinding rektum menimbulkan perasaan
ingin buang air besar.
Apabila defekasi ditunda, dinding rektum yang semula teregang akan perlahan-lahan
melemas dan keinginan untuk buang air besar mereda samapi gerakan massa berikutnya
mendorong lebih banyak feses ke dalam rektum, yang kembali meregangkan rektum dan
memicu refleks defekasi. Selama periode non-aktif, kedua sfingter anus tetap
berkontraksi untuk memastikan tidak terjadi pengeluaran feses.
HISTOLOGI
Colon Ascendens, Colon Tranversum, Colon Descendens dan Colon Sigmoideum
A. Tunica mucosa
Tidak membentuk lipatan, plica atau villa sehingga permukaan dalamnya halus.
Adanya lekukan ke dalam oleh incisura di luar menyebabkan di dalam terdapat bangunan
sebagai lipatan yang diikuti seluruh lapisan dinding, yang disebut plica semilunaris.

1. Epitil
Epitil permukaan berbentuk silindris selapis dengan striated border yang tipis.
Diantara sel-sel epitel ini terdapat sel piala. Kelenjar-kelenjarnya lebih panjang dari yang
terdapat di usus halus, maka tunica mucosa lebih tebal. Kelenjar-kelenjar tersebut
tersusun teratur dan sangat rapat. Hampir seluruhnya sel-sel kelenjar terdiri atas sel piala.
Kadang-kadang terdapat sel argentafin. Sedang sel paneth sangat jarang.
2. Lamina propria
Susunan jaringan pengikat seperti pada intestinum tenue. Lebih banyak pula nodulus
lymphaticus soliterius yang kadang-kadang meluas ke tunica submucosa.
3. Lamina muscularis mucosae
Jelas adanya dua lapisan
B. Tunica submucosa : Tidak ada keistimewaan
C. Tunica muscularis
D. Tunica serosa
Seperti juga pada intestinum tenue maka colon yang terdapat intraperitoneal akan
dibungkus seluruhnya oleh tunica serosa dengan mesotil. Pada beberapa tempat terdapat
bangunan sebagai kantung kecil yang berisi lerik yang disebut appendix epiepitionea
2. Rektum
Dibedakan 2 bagian :
Pars ampullaris recti

Sebagian besar tidak banyak berbeda strukturnya dengan colon. Glandula intestinalis
merupakan yang terpanajang diantara kelenjar usus. Kemudian makin jarang, memendek
dan menghilang pars analis recti.
Jaringan limfoid lebih sedikit daripada digeolony. Tunica muscularisnya terdiri dari
dua lapisan tetapi tidak terdapat taenia lagi.
Tunica serosa diganti oleh tunica adventitia, hingga tidak dilapisi oleh mesotil.
Pars analis recti
Tunica mucosa membentuk lipatan longitudinal, sebanyak sekitar 8 buah. Lipatan
longitudinale ini disebut Columna rectalis Norgagni.
Ujung lipatan-lipatan tersebut bersatu membatasi lubang anus. Maka terbentuk
sebagai katup valvula analis dan ruang yang disebut sinus analis. Pada apeks katup anus,
epitel silindris rektum digantikan langsung oleh epitel gepeng berlapis tanpa kornifikasi
dari saluran anus. Kelenjar intestinal berakhir di sini, lamina propria rektum digantikan
oleh jaringan ikat padat ireguler dalam lamina propria saluran anus. Submukosa rektum
bersatu dengan lamina propria saluran anus.
Lamina propria dan submukosa keduanya amat vaskular pada daerah ini. Plexus
haemoroidalis interna yang terdiri dari vena terletak di dalam mukosa saluran anus dan
pembuluh darah meluas dari sini ke dalam submukosa rektum. Hemoroid interna adalah
hasil dilatasi patologik dari pembuluh-pembuluh ini. Hemoroid eksterna berkembang dari
pembuluh-pembuluh plexus venosum eksterna pada bibir anus.
Stratum circulare tunica musculoaris pada akhirnya akan menebal membentuk
m.spincter ani internum. Sedangkan diluarnya terdapat bekas-bekas otot yang bergerak
melingkar membentuk m.spincter ani externus.
Pada akhir pars analis recti terdapat perubahan epitil, dari epitil silindris selapis
menjadi epitil gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Daerah perubahan tersebut melingkar,
disebut liner anorectale.

B. PROSES PATOLOGIS SESUAI DENGAN KASUS

Dari kasus tersebut pasien berinisial BW mengalami diare karena di sebabkan
dari makanan dan kebersihannya sehingga menyebabkan gangguan osmotik ( makanan
yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga osmotik
meningkat sehingga menyebakan pergeseran elektrolit dalam rongga usus, rongga usus
yang berlebihan sehingga menyebabkan diare ) akibat dari diare kehilangan air dan
elektrolit (dehidrasi ) yang menyebabkan ganguan asam basa, gisi dan sirkulasi.

4. SARAN DAN PEMECAHAN MASALAH

Saran yang dapat kami berikan sebagai pemecahan masalah pada kasus diatas
adalah keluarga pasien harus mengingatkan pasien agar tidak terlalu sering jajan
sembarangan lebih baik mengkonsumsi makanan yang dibuat dirumah karena
lebih terjamin higienis. Pasien juga disarankan untuk selalu memotong dan
membersihkan kuku tangan dan kaki, karena kuku yang kotor dapat menjadi
sarang berbagai kuman penyakit.
5. SIMPULAN
Pasien BW memiliki beberapa keluhan yang membuatnya merasa tidak nyaman,
seperti nyeri pada bagian perut, nafsu makan menurun, cepat merasa haus, serta
demam. Darianamnesis yang telah dilakukan kepada pasien BW mengalami
keluhan diare. Diare merupakan peningkatan frekuensi BAB yang lebih
dibandingkan biasanya dengan konsistensi lembek/cair. Beberapa faktor juga
mendukung pasienmengalami diare seperti pasien menyukai jajan sembarangan
dan jarang memotong serta membersihkan kuku.
6. LAMPIRAN
7. REFRENSI

Silverthorn, DU. 2013. Human

Integrated

Approach

6th

Ed.

Physiology

an

Pearson Education,Inc.
San
Fransisco
Mescher, AL. Junquiras

Basic
13th

Histology
Ed.

Mc.Graw

2013.
Hill

Education.
-

Singapore
Moore, KL., Agur, AMR., Dalley, AF. 2011. Essential Clinical Anatomy 4 th ed.
Lippincott Williams & Wilkins.