Laporan Kasus

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PENDERITA

FLUIDOPNEUMOTORAK TUBERKULOSIS

Oleh: Arvanita SB
Pembimbing: Dr. Made Bagiada Sp.PD.K(P)
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/ RSUP SANGLAH
 Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) paru masalah kesehatan di masyarakat.

Menurut WHO: kasus >> di Asia Tenggara dan Afrika, Indonesia

peringkat 3 di Asia
- Tahun 2006 prevalensi TB aktif 14,4 juta, insiden kasus baru 9,2 juta.
- Tahun 2005 prevalensi TB aktif -> 8,8 juta & 1,6 juta meninggal.

TB paru adalah penyakit infeksi kronis paru komplikasi >

fluidopneumotorak, empiema dan pyopneumotorak angka
mortalitas dan morbiditas yang signifikan.

Komplikasi TB aktif pneumotorak sebesar 1,4%, TB disertai kavitas

komplikasi 90%.
 Pendahuluan

Fluidopneumotorak adalah:
manifestasi kelainan paru cairan disertai udara di rongga pleura.
Penelitian melaporkan fluidopneumotorak tuberkulosis paru,
diabetes mellitus, keganasan, prosedur pembedahan, trauma, perforasi
esofagus, pneumotorak spontan, post torasentesis, infeksi
subdiafragma, sepsis & alkohol >>.
Berikut ini akan disampaikan kasus penderita TB paru disertai
komplikasi fluidopneumotorak.
Latar belakang kasus ini diangkat :
Kasus sangat jarang terjadi
Patogenesis yg blm jelas pengobatan
prognosis yang buruk mortalitas tinggi.
 Kasus

Pria, 36 tahun, suku Bali

Keluhan utama : sesak napas
Keluhan lain: nyeri dada kanan, batuk berdahak, panas badan, keringat
malam hari selama 1 bulan terakhir, dan penurunan berat badan
Penderita dirawat di RS Klungkung selama 3 hari SMRS & dirujuk
RSUP Sanglah Efusi pleura D susp. TB paru
Riwayat pengobatan: cefotaxime 3x1 gram, ambroxol sirup 3xCI.
Riwayat penyakit dahulu: TB disangkal penderita
Riwayat penyakit sama dalam keluarga: kontak (+) ayah penderita
batuk batuk lama
Riwayat sosial: merokok, pemakaian obat bius suntik, alkohol, riwayat
seksual berganti-ganti pasangan disangkal penderita
 Kasus

Pemeriksaan fisik:
CM, Kesan sakit: berat, TD: 110/80 mmHg, N: 98 kali/ menit, reguler,
Tax 37oC, RR: 26 kali/menit, BB: 48 kg, TB: 160 cm, BMI: 18,75 kg/m2
Mata: anemia (-)/(-)
THT: plak rongga mulut (-) pembesaran KGB (-).
Thorak: asimetri & torak kanan tertinggal saat inspirasi.
Cor:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL S
Perkusi : Batas jantung kanan tidak bisa dievaluasi
Batas kiri 1 sentimeter lateral midklavikularis kiri
Auskultasi : S1, S2 reguler, murmur tidak terdengar.
 Kasus

Pemeriksaan fisik:
Pulmo:
Inspeksi : Torak tampak asimetris & paru kanan tertinggal
dibanding paru kiri
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan menurun dibanding paru kiri
Perkusi : Redup paru kanan dan sonor paru kiri
Auskultasi : Suara napas menurun paru kanan dan vesikuler paru
kiri

Abdomen: tidak didapatkan hepatosplenomegali

Ekstremitas: hangat (+), tidak didapatkan edema, sianotik dan jari
tabuh
 Laboratorium

DL Kimia Analisis
Gas
Darah
WBC 9,7 SGOT 26,9 PH 7,46
Neutrofil 6,9 (71,1%) SGPT 57,2 PCO2 37
Limfosit 2,0 (20,6%) BUN 9,2 PO2 77
HB 12,2 SC 0,8 HCO3- 26,3
HCT 36,0% GDS 85 BE 2,5
MCV 84,4 ALB 2,8 SO2 96%
MCH 28,6 GLOB 4,6 Na 134
PLT 442 TP 7,4 K 3,5
LDH 395
LED I 0 mm
LED II 6 mm
 Laboratorium

Analisis Cairan Lights Criteria

cairan pleura
pleura
Warna Xantokrom Total 5,6 TP cairan pleura: 5,6/7,4
protein TP serum>0,5 0,75

Rivalta Positif Albumin 2,8 LDH cairan pleura: 601/395

LDHserum>0,6 1,5

Jumlah sel 701 mm3 LDH 601 LDH cairan pleura 601
>2/3 batas normal
atas LDH serum
Mono 90% Glukosa 64
Poli 10%
 Radiologis

Torak PA awal Kesan:

MRS (27/01/2012)
Cor: batas jantung kanan
tertutup perselubungan
Pulmo: infiltrat/nodul (-) di
paru kiri. Paru kanan tak dapat
dievaluasi
Sinus pleura kanan tertutup
perselubungan, kiri tajam
Kesan: Efusi pleura kanan
 Kasus

Diagnosa kerja saat masuk :

Efusi pleura masif kanan suspek TB paru dd/ malignancy
- Hypoxia
- Hypoalbuminemia cb. inflamasi kronik

Terapi :
- O2 2-4lpm
- Posisi setengah duduk
- Diet 2000 kalori 50 gram protein
- IVFD NaCL 0,9% 20 tetes/menit
- Bromhexyne sirup 3xCII
- Parasetamol 3x500 mg
- Rawat bersama bagian bedah: pemasangan tube torakostomi dengan Water Seal
Drainage (WSD) dan ketorolac 3x30 mg
 Kasus

- Rencana pemeriksaan :
- BTA sputum
- BTA dan PCR TB cairan pleura
- Kultur cairan pleura, sitologi cairan pleura,
- CT scan torak
- Konsul PITC

Monitoring:
Tanda vital
Keluhan
Produksi WSD
AGD.
 Kasus

Pada minggu ke I
Keluhan sesak mulai berkurang
Produksi cairan WSD pasif 200 cc selama 3 hari pertama
Pada hari ke-3 perawatan (30 Januari 2012) rontgen thorax PA Efusi pleura
kanan (dibandingkan foto sebelumnya) tidak banyak perubahan
Pada minggu ke 2
Penderita dikonsulkan ke rehabilitasi medis positioning, chest fisiotherapy berupa
deep BE, chest expansion exercise, segmental BE dan chest mobilisation, latihan
ROM (range of movement), mobilisasi duduk
Produksi WSD pasif 10-20cc/24 jam selama 2 minggu perawatan
Pl/ MSCT scan torak irisan axial
Pada minggu ke 3
Terapi OAT katagori I (+)
Pl/ monitor produksi WSD & bila produksi WSD (-) rencana untuk dilepas.
Evaluasi rontgen torak Fluidopneumotorak D
 Radiologis

Torak PA 3 hari Kesan:

post WSD
Cor: batas jantung kanan
tertutup perselubungan
Pulmo: infiltrat/nodul di paru
kiri (-)
Paru kanan tak dapat
dievaluasi
Sinus pleura kanan tertutup
perselubungan, kiri tajam
Terpasang WSD (+)
Kesan: Efusi pleura kanan
 Laboratorium

Hasil pemeriksaan selama

PCR TB cairan pleura
perawatan

BTA sputum 3x negatif

VCT non reaktif
BTA cairan pleura negatif
PCR TB cairan pleura negatif
Kultur cairan pleura
pertumbuhan kuman (-)
Sitologi cairan pleura infeksi
jamur & sel ganas (-)
 Radiologis

MSCT Torak minggu Kesan:Pr

kedua (08/02/2012)
Tampak kolaps parsial paru
kanan lobus inferior
Tampak densitas cairan di
kavum pleura kanan+kiri
(kanan >>)
Penebalan pleura visceralis+
parietalis kanan & udara di
kavum pleura kanan
Terpasang WSD di kavum
pleura kanan
Pembesaran KGB subkarina,
paratrakea & medistinum (-)
 Radiologis

MSCT Torak minggu Kesan:

kedua (08/02/2012)
Lesi hipo/hiperdense di
parenkim hepar (-)
Fibrosis/infiltrat/nodul/massa
di parenkim paru kiri (-)
 Radiologis

MSCT Torak minggu Kesan:

kedua (08/02/2012)
Kesan:
- Efusi pleura bilateral (kanan
lebih berat) + udara
(pneumotorak minimal) di
kavum pleura kanan
- Penebalan pleura parietalis +
visceralis kanan+ kolap partial
lobus inferior paru kanan
- Massa paru D atas & S (-)
- Area kolap sulit dievaluasi
massa
 Radiologis

Torak PA minggu Kesan:

ketiga (20/02/2012)
Kolaps paru dengan
penyempitan ICS II paru kanan
dengan area
luscent+perselubungan
homogen tanpa jaringan paru
di hemitorak kanan
Sinus pleura dan diafragma
kanan tertutup perselubungan.
Tampak WSD dengan ujung
terproyeksi setinggi V th 4-5
kanan
Kesan: Fluidopneumotorak D
 Kasus

Pada minggu ke 4
Pasien mengeluh lemah, sesak napas, panas badan, nafsu makan & minum menurun
Produksi WSD 100 cc/24 jam
Diagnosis Fluidopneumotorak kanan suspek TB paru, HAP (Hospital Acquired
Pneumonia) + sepsis
Terapi yang diberikan:
O2 2-4lpm
Posisi setengah duduk
Diet tinggi 2000 kal+50 gram protein
IVFD NaCL 0,9% 20 tetes/menit
OAT katagori I
Ceftazidime 3x2 gram
Gentamycine 1x160 mg
Paracetamol 3x500 mg
Bromhexyne sirup 3xCII
Planning kultur darah hasil pertumbuhan kuman (-)
 Kasus

Pada minggu ke 5
Hasil diskusi BTKV rencana thoracotomy dekortikasi
Pada hari ke-39 perawatan thoracotomy dekortikasi material pus kental dan
purulen organisasi
Planning kultur pus/sensitivitas & biopsi jaringan paru
Kultur pus & sensitivitas antibiotika organisme pseudomonas fluorescens
sensitif amikacin dan insensitif ampicillin/sulbactam & cefepime
Biopsi jaringan paru persisten radang kronis granulomatous TBC
Pada minggu ke 7
Didapatkan perbaikan klinis sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-) + perbaikan
laboratorium dan radiologi.
Rontgen thorax PA kontrol Fluidopnemotorak kanan (dibandingkan foto
sebelumnya relatif berkurang)
Diagnosis pyopneumotorak ec. tuberkulosis post thoracotomy dengan HAP sepsis
(membaik).
Penderita dilakukan pelepasan WSD rawat poliklinis th/ OAT katagori I,
cefixime 2x100 mg & bromhexyne sirup 3xCII dilanjutkan
 Radiologis

Torak PA minggu Kesan:

ketujuh (15/03/20102)
Tampak area kollaps pada paru
kanan, corakan bronkovaskuler
normal.
Perselubungan di hemitorak
kanan+ air fluid (+)
Sinus pleura dan diafragma
kanan tertutup perselubungan
Terpasang WSD (+)
Kesan: Fluidopneumotorak D
(membaik) dibandingkan foto
sebelumnya
PEMBAHASAN
 Pendahuluan

Fluidopneumotorak manifestasi kelainan paru dengan karakteristik

cairan disertai udara di dalam rongga pleura.

Secara anatomi pleura terdiri 2 lapisan: pleura viseralis & pleura

parietalis. Dalam keadaan normal cairan 10-20 ml di antara kedua
lapisan rutin diabsorpsi pembuluh darah kapiler dan pembuluh
limfe sekitar pleura. Pada rontgen lateral cairan 25-50 ml sudut
costofrenikus tumpul.

Rongga pleura N udara (-) paru leluasa untuk mengembang.

Pembentukan cairan pleura ketidakseimbangan produksi dan

absorpsi karena proses peradangan di paru bersifat eksudat / di luar
paru bersifat transudat.
 Pendahuluan

Efusi pleura TB 5% proses infeksi primer/ reaktivasi tipe

pausibasiler

Bila cairan & udara bersama di satu hemitorak udara mengambil

tempat di atas air gambaran batas udara & air (air fluid level).

Pada tuberkulosis aktif komplikasi pneumotorak sebesar 1,4%

TB disertai kavitas komplikasi pneumotorak 90%.

TB paru dengan fluidopneumotorak dilaporkan memiliki lesi kavitas

menyebabkan kebocoran di rongga pleura. Komplikasi ini terjadi akibat
rupturnya nidus parenkim atau kavitas pada rongga pleura.
Perjalanan infeksi TB
 Pendahuluan

Penelitian Woodring et al 25 (45%) dari 56 pasien TB didapatkan

kavitas.
Penelitian terakhir 6 (35,3%) dari 17 pasien dengan kavitas dan 16
(94%) dari 17 pasien dengan gambaran radiologis sedang sampai berat
menyimpulkan risiko fluidopneumotorak berbanding lurus dengan
tingkat keparahan gambaran radiologi.
Penelitian Mert et al kasus fluidopneumotorak dengan TB milier <
mekanisme belum dapat dijelaskan.
Patogenesis fluidopenumotorak episode batuk kronis, berat &
tekanan alveoler disebabkan efek obliterasi nodul milier rupturnya
alveoler sehingga udara mencapai rongga pleura.
 Empiema

Empiema torak proses supurasi di rongga pleura disebabkan infeksi

paru atau luar paru.
Patofisiologi empiema akibat kuman piogenik ke pleura timbul
keradangan akut diikuti pembentukan eksudat serus. Sel-sel PMN baik
yang hidup/mati >>& kadar protein di dalam cairan pleura cairan
pleura keruh dan kental. Endapan fibrin akan membentuk kantung-
kantung yang akhirnya melokalisasi pus tersebut. Stadium ini disebut
empiema akut kronis.
Fase organisasi dimulai setelah seminggu proses akut dan berjalan
terus menerus kantung tertutup.
 Empiema

Perjalanan klinis empiema meliputi 3 fase yaitu:

- Fase awal disebut fase eksudasi
- Bila tidak mendapatkan penanganan yang tepat dan adekuat akan
berlanjut ke fase fibrinopurulen
- Fase organisasi

Fase ini akan berkembang kontinyu tergantung dari kuman penyebab,

status imun tubuh dan respon terapi.
 Pembahasan Fluidopneumotorak

Teori Kasus
Rasio insiden : 2,1:1 Pria

Usia 16-70tahun 36 tahun

Tertinggi >40 tahun
Lokasi Kanan (49,5%) Kanan
Kiri (25,7%)
Bilateral (24,8%)

Manifestasi Pyopneumotorak Pyopneumotorak

(>50%)
 Faktor risiko Fluidopneumotorak

Teori Kasus
Tuberkulosis paru + (+)
Keganasan + -
Trauma + -
Infeksi + -
Post pneumonektomi + -
Infark paru + -
Cystic lung disease + -
Penyakit paru obstruksi + -
Marfan atau Ehlers- + -
Danlos syndrome.
 Diagnosis Fluidopneumotorak

Pemeriksaan Fisik Teori Kasus

Gejala klinis Nyeri dada dan sesak (+)
napas Sesak napas disertai nyeri
dada kanan sejak 20
minggu SMRS
Pemeriksaan radiologis Tampak air fluid level (+)
Rontgen torak Torak dengan air fluid
level.
Kesan:
Fluidopneumotorak D
MSCT torak Tampak konsolidasi (+)
parenkim Kesan: Efusi pleura
bilateral (kanan lebih
berat) + udara
(pneumotorak minimal)
di kavum pleura kanan
 Manifestasi keluhan & gejala TB

Teori Kasus
Sesak napas + (+)
Nyeri dada kanan + (+)
Batuk dahak berwarna + (+)
putih kekuningan
Panas badan + (+)
Keringat malam hari + (+)
Penurunan berat badan + (+)
Pembesaran KGB + (-)
90-95% pada anak-anak
 Diagnosis TB

Teori Kasus
Gejala klinis Batuk hilang timbul > 3 (+)
bulan, keringat malam
hilang timbul, penurunan
berat badan
Pemeriksaan radiologis Tampak bercak-bercak Efusi unilateral sisi kanan
(Torak PA) dengan batas tidak tegas,
infiltrat, garis-garis
fibrotik, kalsifikasi,
kavitas di apek
Torak PA kelainan
parenkim paru (-) sbnyak
50% kasus.
Efusi minimal-masif
Efusi bilateral jarang
Pemeriksaan sputum BTA + (hanya 60% kasus+) Bakteri BTA(-)
 Diagnosis TB

Teori Kasus
Kultur BTA + Bakteri BTA(-)
(sensitivitas 75-80%,
hanya 20-30% kasus+)
PCR TB + Negatif
Analisis cairan pleura Eksudat Eksudat
Glukosa rendah Glukosa: 64
Level ADA (adenosine (sensitivitas & spesifitas Tidak diperiksa
deaminase) cairan pleura 90%)
Pemeriksaan BTA cairan Sebagian besar kasus Bakteri BTA (-)
pleura jarang positif
Kultur cairan pleura + (diagnostik standard) Tidak didapatkan
Waktu 8-10 minggu pertumbuhan bakteri
Histopatologi jaringan + Biopsi jaringan paru
pleura Sensitivitas paling tinggi persisten radang kronis
untuk TB pleura granulomatous TBC
 Radiologi

Torak PA CT Scan Torak

Biopsi

Kasus
Biopsi

Kasus
 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan fluidopneumotorak sejak dini & multidisiplin

meliputi: non medikamentosa, medikamentosa & pembedahan.

Penatalaksanaan non medikamentosa meliputi:

- Perbaikan keadaan umum
- Penderita dilarang melakukan kerja keras:
- Mengangkat barang
- Batuk, bersin terlalu keras & mengejan.
-Rehabilitasi dan fisioterapi untuk membebaskan jalan napas dari
sekret mengurangi deformitas.
 Penatalaksanaan

Penanganan medikamentosa tergantung dari jenis fluidopneumotorak,

derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang
terjadi. Semakin lanjut fase pada penderita penatalaksanaan
semakin kompleks.

Penatalaksanaan terpenting meliputi: terapi kausal, drainase dan

dekortikasi.

Tindakan torakoskopi:
- Membersihkan permukaan paru (pleura visceralis) dari fibrin,
endapan pus
- Melepaskan jaringan ikat/fibrotik
- Memecah bula meE/ pneumotorak ulangan
- Menutup fistel dengan penaburan talk/tetrasiklin
- Mencuci rongga pleura larutan garam faali, aqua steril/larutan
betadine.
 Penatalaksanaan

Tindakan pembedahan (dekortikasi) bila terjadi penebalan pleura

sehingga paru tidak mengembang.

Indikasi dekortikasi:
- Drainase tidak berjalan baik karena banyak kantung berisi pus
- Letak empiema sukar dicapai drain
- Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis
(pus sangat banyak).
 Komplikasi & Prognosis

Komplikasi fluidopneumotorak berupa: emfisema subkutis, emfisema

mediastinum, syok kardiogenik, syok sepsis, gagal napas & meninggal.

Prognosis fluidopneumotorak dipengaruhi oleh umur, etiologi dasar,

diagnosis dini, penatalaksanaan yang tepat dan adekuat serta
komplikasi.

Prognosis penderita fluidopneumotorak sangat buruk bila tidak

tertangani dengan baik
 Kesimpulan

Telah dilaporkan seorang penderita tuberkulosis disertai komplikasi

fluidopneumotorak + HAP sepsis.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang berupa: microbiology (analisis cairan pleura),
torak PA, CT scan torak dan patologi (biopsi jaringan paru
granulomas).

Selama perawatan dilakukan pemantauan keadaan klinis, keluhan,

laboratorium dan radiologi dengan mendapatkan terapi non
medikamentosa, medikamentosa & pembedahan.

Pada minggu ketujuh perawatan didapatkan perbaikan klinis, keluhan,

laboratorium dan rontgen sehingga diijinkan rawat jalan dengan terapi
OAT katagori I dilanjutkan.
 Thoracotomy

Thoracotomy or video-assisted thoracoscopic surgery

may be done to:
Remove cancer (such as lung cancer)
Treat injuries that cause lung tissue to collapse
(pneumothorax or hemothorax)
Treat permanently collapsed lung tissue (atelectasis)
Remove lung tissue that is diseased or damaged from
emphysema or bronchiectasis
Remove blood or blood clots (hemothorax)
Remove tumors, such as solitary pulmonary nodule
 Thoracotomy

Thoracotomy or video-assisted thoracoscopic surgery

may be done to:
Inflate lung tissue that has collapsed because of disease or
an accident
Remove infection in the chest cavity
Stop fluid buildup in the chest cavity (pleurodesis)
Biopsy an unknown growth
Remove a blood clot from the pulmonary artery
(pulmonary embolism)
 Thoracotomy is an operation in which the chest wall
is opened to view the internal chest organs, to obtain
samples of tissue for laboratory examination, and to
treat disorders of the lungs, heart, or major arteries.
Thoracotomy is a major operation and therefore is
used less often than other diagnostic techniques.
Thoracotomy is used when procedures such as
thoracentesis, bronchoscopy, or mediastinoscopy fail
to provide adequate information. The lung problem
is identified in more than 90% of people who
undergo this operation because the sample site can
be seen and selected and because large tissue
 Tuberculosis (TB) Diagnostic Tests in Use, Recently Endorsed by the World Health
Organization (WHO), and in Later Stages of Development.

Dorman S E Clin Infect Dis. 2010;50:S173-S177

2010 by the Infectious Diseases Society of America

Alur
Diagnosis TB
Paru

Bagan 4.1

Page 16
Standar
Terapi

Benar karegori
-sesuai dengan
klasifikasi kasus

Halm
21