KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDDOKKES POLDA SUMSEL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER // IX / 2015 / RUMKIT
----- Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Musi Banyuasin Kasat Reskrim dengan
Surat Permintaan Nomor Polisi titik dua R garis miring Nol Satu garis miring Romawi Sebelas garis
miring Dua Ribu Lima Belas garis miring Reskrim,Tanggal Sebelas Bulan November Tahun Dua Ribu
Lima Belas yang ditandatangani oleh N. Edyanto, dengan pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP
delapan satu satu satu satu dua dua lima dan diterima tanggal Sebelas Bulan November Tahun Dua
Ribu Lima Belas, maka dengan ini Saya dr. MANSURI, SpKF sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal Sebelas Bulan November
Tahun Dua Ribu Lima Belas pukul Delapan Belas lewat Tiga Nol Menit Wib, bertempat di Kamar
Jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Palembang telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat
tersebut bernama Maya Kartika Sari binti Hosihin ditemukan di kamarnya di Dsn. 1 Desa Muara
Teladan Kecamatan Sekayu Kabupaten Muba pada hari Rabu Tanggal Sebelas Bulan November Tahun
Dua Ribu Lima Belas sekita pukul Nol Tiga lewat Tiga Nol Wib. .--------------------HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :---A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-----------------------------1. Identitas
Umum
Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Perempuan.--------------------------------------------------------------b. Umur
: Tiga Puluh Dua Tahun.------------------------------------------------c. panjang Badan
: Seratus Lima Puluh Sentimeter.-------------------------------d. Warna Kulit
: Kuning langsat.--------------------------------------------------------e. Warna pelangi mata : Hitam.-------------------------------------------------------- -------f. Ciri rambut
: Hitam Lurus .--------------------------------------------------------g. Keadaan gizi
: Baik.--------------------------------------------------------- ---------h. Lain-lain
:
2. Identitas Khusus Jenazah :--------------------------------------------------------------------------------- Tatoase : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------- Jaringan Parut : ada, di lutut sebelah kanan dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------- Cacat Fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------

B. Pakaian : Jenazah dibungkus dengan tiga lapis kain motif batik ukuran dua ratus empat belas
sentimeter kali lima puluh enam sentimeter, tidak terdapat label dan jenazah tidak
berpakaian--------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH :------------------------------------------------------------1. Lebam mayat : Tidak ada lebam.------------------------------------------------------------------------2. Kaku Mayat : Ada, namun mulai menghilang.---------------------------------------------------------3. Pembusukan : Tidak ada pembusukan.----------------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut, dengan
panjang sekitar lima puluh sentimeter. Tidak terdapat memar atau tanda-tanda
kekerasan lain.-----------------------------------------------------------

b. Wajah

: Bentuk simetris. Wajah terlihat pucat. Pada perabaan tidak

didapatkan patah pada tulang dahi, tulang pelipis, tulang pipi, rahang atas,
dan rahang bawah. -----------------------------------------------------------------

c. Leher

: Bentuk simetris, tidak terdapat luka pada leher. Pada perabaan tidak

didapatkan

tanda-tanda

patah

pada

tulang

leher,

atau

memar

-----------------------------------------------------------

d. Bahu

: Tidak Ada Kelainan----------------------------------------------------------

e. Dada

: Simetris, tak tampak tanda kekerasan. Pada perabaan tidak terdapat

tanda-tanda patah tulang iga-----------------------------------------------------------

f. Payudara

: Bentuk simetris, tidak ditemukan adanya perubaha warna

kehitaman di sekitar puting, tidak ditemukan adanya air susu yang keluar dari
puting, tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------------

g. Punggung : Bentuk simetris, terdapat lebam mayat berwarna merah keunguan

yang tidak hilang dengan penekanan, terdapat memar dengan koordinat
punggung kiri atas ukuran lima sentimeter kali empat sentimeter dengan
jarak
dari
garis
tengah
tubuh
sepuluh
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------

h. Perut : Bentuk simetris, datar. Ditemukan luka tembak masuk di perut kiri bawah
dengan ukuran satu koma tiga sentimeter kali satu koma dua sentimeter dengan
pinggir luka berwarna kemerahan. Jarak dari tumit kiri delapan puluh tujuh
sentimeter,
jarak
dari
sumbu
tengah
tubuh
lima
belas
sentimeter------------------------------------

i. Pinggul :Tudak ada kelainan-----------------------------------------------------------

j. Anggota Gerak : --------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : Simetris, ujung kuku kiri dan kanan tampak pucat. Tidak
terdapat tanda-tanda patah tulang dan ujung jari, tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan ------------------------------------------

Anggota gerak bawah: Simetris, ujung kuku kiri dan kanan tampak pucat. Tidak
terdapat tanda-tanda patah tulang dan ujung jari, tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan ---------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata : Selaput bola mata bening, selaput pelangi berwarna coklatke hitaman,
selaput
kelopak
kedua
mata
tampak
pucat-----------------------------------------------------------------------------------------b. Hidung : Simetris, tidak didapatkan adanya cairan yang keluar pada kedua
lubang hidung. Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang hidung

---------------------------------------------------------------------------------------c. Telinga : Simetris. Tidak terdapat cairan yangkeluar dari kedua lubang telinga.Tidak
didapatkan bekas luka pada telinga. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda
patah
tulang
telinga.

---------------------------------------------------------------------------------------

d. Mulut : Simetris, mulut terbuka setengah sentimeter, pada perabaan tidak

didapatkan patah tulang rahang atas dan bawah, rahang atas dan bawah kaku.
Gigi geligi lengkap, -----------------------------------------------------------------------

Kanan

Kiri
87654321 12345678
87 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 67 8

Keterangan : ............................................................................................................................
1 : gigi seri I
2 : gigi seri II
3 : gigi taring
4 : gigi geraham kecil I
5 : gigi geraham kecil II
6 : gigi geraham besar I
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III
Kesimpulan: ...........................................................................................................................
- Gigi geligi lengkap.

3. Tulang-tulang :---------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------b. Tulang leher : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------c. Tulang belakang : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------d. Tulang dada : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------e. Tulang pinggang : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------f. Tulang pinggul : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------g. Tulang Anggota gerak : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------------1. Leher :---------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan

otot

jaringan

ikat

-------------------------------------------------------------------------b. Jaringan kulit di bawah leher tidak terdapat resapan darah. Jaringan otot
berwarna

merah,

utuh,

tidak

terdapat

resapan

darah------------------------------------------------------------------------

2. Saluran pernafasan -------------------------------------------------------------------------------------Tulang-tulang rawan pembentuk saluran pernafasan yaitu tulang jakun (os hyoid)
dan tulang krikoid berwarna keputihan, utuh, tidak terdapat retak. Selaput dinding
dalam saluran pernafasan berwarna pucat, licin, dan terdapat buih halus sukar
pecah di sepanjang saluran napas-----------------------------------3. Saluran pencernaan ----------------------------------------------------------------------------------- Dinding luar saluran pencernaan atas (kerongkongan-esofagus) berwarna
pucat, utuh, tidak ada yang robek. Dinding dalam saluran pencernaan licin,
utuh, tidak terdapat benda asing

4.

Dada ------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Dinding

dada

-------------------------------------------------------------------------------------------

Otot-otot warna merah kecoklatan, utuh, tidak

terdapat

resapan

darah

----------------------------------------------

Tulang-tulang
tulang

iga

ataupun

utuh,
retak,

tidak

terdapat

patah

warna

tulang

rawan

pucat
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tulang ulu hati utuh, tidak terdapat patah tulang

ataupun retak --------------------------------

Ruas-ruas tulang belakang bagian dada utuh, tidak

terdapat patah tulang ataupun retak --

b. Rongga

dada

-------------------------------------------------------------------------------------------

Paru
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada paru kiri terdapat perlengketan dengan dinding dada setinggi

iga ke satu hingga ke tiga dan sulit dilepas, tidak terdapat
perlengketan paru kiri ke sekat rongga dada (diafragma).Pada paru
kanan terdapat perlengketan dengan dinding dada setinggi iga ke
lima hingga ke tujuh dan sulit dilepas,terdapat perlengketan paru
kanan

ke

sekat

rongga

dada

(diafragma).

---------------------------------------Paru kanan: berat empat ratus dua puluh gram, warna merah
pucat, konsistensi paru seperti spons berpasir, terdapat bintik
perdarahan, dan setelah disayat terdapat darah berwarna merah
kehitaman

dan

berbuih

halus---------------------------------------------------------Paru kiri: berat tiga ratus enam puluh gram, warna merah
kehitaman, konsistensi paru seperti spons berpasir terdapat bintik
perdarahan, dan setelah disayat terdapat darah berwarna merah
kehitaman

dan

berbuih

halus----------------------------------------------------------------------

Jantung
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Berat jantung dua ratus tiga puluh gram, berwarna merah tua, perabaan
licin, tidak terdapat sumbatan pada pembuluh darah koroner, terdapat
bintik perdarahan pada jantung bagian belakang dan daerah dekat aorta,
konsistensi jantung kenyal, pada kantung pericardium berwarna pucat
---------------------------------------

5.

Perut -------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Dinding

perut

--------------------------------------------------------------------------------------------

Otot-otot dinding perut berwarna kemerahan, utuh, tidak terdapat

resapan

darah

dan

robekan

dengan

lapisan

lemak

sedikit------------------------------------------------------------Selaput
dinding
perut
berwarna
merah
muda,

yang

licin

mengkilat------------------------------b. Isi

dan
perut

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Terdapat darah yang bercampur bekuan darah di dalam rongga

perut dengan jumlah kurang lebih seribu seratus mililiter berasal
dari pembuluh darah panggul kiri.

Ditemukan sebuah logam timah berbentuk bulat lonjong dengan

berat dua setengah gram; panjang satu koma tujuh sentimeter;
diameter nol koma sembilan sentimeter; kondisi utuh agak gepeng
di dalam jaringan di depan tulang duduk yang pecah perabaan
lancip dan tajam.

Lambung

tidak

mengembung,

dinding

lambung

tipis,

tidak

terdapat resapan darah dan robekan, tidak dijumpai sisa makanan.

----------------------------------------------

Usus

halus

kekuningan,

dan

usus

terdapat

besar

resapan

menggembung
darah

berukuran

warna

putih

tujuh

belas

sentimeter kali tiga sentimeter di sekum -----------------------------

Limpa

tampak

pucat,

permukaan

licin-----------------------------------------------------

Hati warna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tajam,

terdapat bintik perdarahan, berat satu koma satu kilogram,
menempel pada sekat rongga dada. Pada sayatan ditemukan
cairan

berbuih

halus---------------------------------------------------------------------------

Kandung empedu berwarna pucat, berisi cairan, permukaan licin,

dan

tidak

terdapat

sumbatan

------------------------------------------------------------------------------------------

Ginjal: kapsul ginjal tidak ditemukan kelainan, ginjal berwarna

merah kecoklatan, permukaan ginjal kanan berbenjol-benjol ginjal
kiri licin. Tidak terdapat resapan darah, berat ginjal kiri seratus
gram dan berat ginjal kanan seratus dua puluh gram. Tampak kista
pada ginjal kanan ----------------------------

Kandung

kemih:

Kosong,

tidak

terdapat

sisa

air

seni

---------------------------------------------Genitalia: Terdapat tiga buah batu di bawah kulit zakar berbentuk oval berwarna merah
dua buah, dan satu berbentuk silinder berwarna
bening.-----------------------------------------------

F. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak

Dilakukan-------------------------------------------------------

G. KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang Perempuan, berumur tiga puluh dua tahun dengan
panjang badan seratus lima puluh sentimeter. Dari pemeriksaan dalam dan luar ditemukan
sebuah luka tembak masuk yang menembus rongga perut, tanda-tanda mati lemas, dan tandatanda perdarahan hebat. Sebab kematian adalah luka tembak di pinggang yang menyebabkan
terputusnya pembuluh darah pada panggul kiri sehingga terjadi pendarahan hebat.
H. PENUTUP :------------------------------------------------------------------------------------------------------ Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------Palembang, November 2015
Dokter yang memeriksa

( Dr. MANSURI, SpKF )