ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WAHAM

1. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham
2. Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien.
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau
delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua
kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat, 2009)
Tanda dan gejala :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan
Takut, kadang panik
Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
Ekspresi tegang, mudah tersinggung

b. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri :
harga diri rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor
pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak
ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat
dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak
berguna, putus asa, tidak berdaya.
Tanda dan gejala :

Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya

diri dan harga diri.

Merasa gagal mencapai keinginan

Rasa bersalah terhadap diri sendiri

Merendahkan martabat

Gangguan hubungan sosial

1

Percaya diri kurang

Mencederai diri
.

c. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi
verbal. Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang.
Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan. Tanda dan gejala:

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika

sedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,

memukul diri sendiri/orang lain.

Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

3. Pohon Masalah

Resiko tinggi mencederai diri, orang

lain dan lingkungan

Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan isi pikir:

waham
2

Core problem

Gangguan konsep diri:

harga diri rendah

4. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

a. Masalah keperawatan :
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Kerusakan komunikasi : verbal
Perubahan isi pikir : waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
b. Data yang perlu dikaji :
i. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
-

Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barangbarang dan tidak mampu mengendalikan diri

Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.

ii. Kerusakan komunikasi : verbal

-

Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang

iii. Perubahan isi pikir : waham ( .)

3

Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.

Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien
tegang, mudah tersinggung.

iv. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

-

Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap
diri sendiri

Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

5. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan isi pikir : waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah

6. Rencana Tindakan Keperawatan

- Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham
Tujuan umum
: Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus
:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
-

Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,

jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat

menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai
ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.

Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan

perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.

Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan

perawatan diri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
-

Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu

dan saat ini yang realistis.

Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk

melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan
perawatan diri).

Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai

kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :
-

Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di

rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan

wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :
-

Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,

tempat dan waktu).

Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
-

Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek

dan efek

samping minum obat.

Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama

pasien, obat,

dosis, cara dan waktu).

Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang

dirasakan.

Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :
-

Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala

waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.

Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

Diagnosa II : gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan waham.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
-

Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal

Perkenalkan diri dengan sopan

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

klien

Jelaskan tujuan pertemuan

Jujur dan menepati janji

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki.
-

Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
Utamakan memberi pujian yang realistik.

d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

-

Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.

Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

e. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang

dimiliki.
-

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap

hari.
Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.

-

Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah

direncanakan.
Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

g. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat

klien dengan harag diri rendah.

Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

Diagnosa III : harga diri rendah.

Tujuan umum
: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara
optimal.

Tujuan khusus
:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
- Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
e. Klien dapat merencanakn kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki.
- Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari.
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
-

direncanakan.
Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah
Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara mearwat klien

dengan harag diri rendah.

Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

DAFTAR PUSTAKA
Keliat Budi A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. EGC : Jakarta
Keliat Budi A. 2009. Model Praktik Keperawatan Professional Jiwa. EGC : Jakarta