RESUME KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

(CRONIK KIDNEY DISEASES) DI RUANG HEMODIALISA

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 th
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -
Alamat : Kabar-Presak
Tanggal pengkajian : 30 Juni 2016

B.DATA FOKUS
1.PRE HD (12.00)
a.Subyektif
Klien mengatakan badan terasa lemas
Klien mengatakan nafas terasa berat
Klien mengatakan berat badan sebelumnya 57 Kg
Klien mengatakan batuk tapi tidak berdahak
b.Obyektif
Klien tampak lemah
Klien tampak sesak
Klien tampak pucat (Hb sebelumya = 6,8 gr/dl)
Kaki, tangan dan abdomen edema
BB hari ini = 60,3 Kg
Pernapasan cuping hidung (+)
Retraksi intercostae (+)
Sianosis pada akral (-)
 Ronchi (+)
TTV :
TD : 161/105 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,6 x/menit
RR : 28x/menit
c.Assasment
Pola nafas tidak efektif b/d penumpukan cairan di paru
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1 Pola nafas Tujuan : 1.Kaji TTV 1.Pemeriksaan tanda-tanda vital
Setelah dilakukan 2.Auskultasi bunyi
tidak sangat diperlukan untuk
tindakan nafas
efektif b/d mengetahui keadaan klien
3.Observasi adanya
keperawatan selama 2.Menyatakan adanya pengumpulan
penumpukan
retraksi intercostae,
1x4 jam diharapkan sekret
cairan di
pernapasan cuping 3.Menyatakan adanya kesulitan
pola nafas efektif
paru
Kriteria Hasil: hiung dan sianosis bernafas pada pasien
1.Keluhan sesak 4.Berikan posisi semi 4.Melapangkan dada klien
berkurang/hilang powler sehingga nafas lebih longgar
2.Retraksi 5.Ajarkan klien nafas 5.Nafas dalam dan batuk efektif
intercostae (-) dalam dan batuk dapat melonggarkan jalan
3.Pernapasan cuping
efektif nafas
hidung (-) 6.Evaluasi perubahan 6.Dapat mengetahui mengetahui
4.Tidak ada
tingkat kesadaran akibat yang terjadi akibat
sianosis 7.Kolaborasi dalam
perubahan pola nafas
5.Suara nafas rh(-)
pemberian O2 7.Edema paru dan anemia dapat
6.Respirasi
menyebabkan suplai O2 ke
Normal : 16-24
jaringan berkurang
x/menit

IMPLEMENTASI
N TGL/JAM NO TINDAKAN RESPON HASIL PARAF
O .
 DX
1 30-6-2016 I 1.Mengkaji TTV 1.TTV
Jam 12.00 TD= 156/92 N= 82 RR=27x/menit
S= 36,7OC
2.Rhonci (+)
2.Melakukan auskultasi bunyi
3.Terdapat retraksi intercostae
nafas
(+), pernapasan cuping hidung
3.Mengobservasi adanya
(-), sianosis pada perifer (-)
retraksi intercostae,
pernapasan cuping hiung dan 4.Pasien merasa nyaman dengan
sianosis posisi semi fowler
4.Mengatur posisi pasien semi 5.Klien dapat melakukan nafas
powler dalam dan batuk efektif dank
5.Mengajarkan klien nafas
lien merasa nyaman dan sesak
dalam dan batuk efektif
berkurang
6.Mengevaluasi perubahan
6.Kesadaran pasien compos mentis
tingkat kesadaran 7.O2 terpasang dank lien lebih
7.Memberikan terapi Oksigen
tenang
sesuai indikasi : 2 Lpm

EVALUASI
N TGL/JAM NO.DX EVALUASI PARAF
O
I 30-6-2016 I S : Pasien mengatakan tidak merasa sesak lagi
Jam 16.00 O : K/U cukup baik
Sesak (-)
 Intraksi intracoctae (-)
Pernapasan cuping hidung (-)
Sianosis (-)
Tidak terpasang O2
BB post HD=57,2 Kg
TTV :
TD : 162/111
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,9OC
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
2.INTRA HD (14.00)
a.Subyektif
Pasien mengatakan badannya terasa lemas
b.Obyektif
Pasien tampak lemah
Pasien tampak pucat
Pasien sesak
Pasien terpasang 02 2 lpm
TTV
TD : 161/105 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,6 x/menit
RR : 28x/menit
Hasil lab (24-03-2016)
Hb= 6,8 g/dl
Ur= 86,2 mg/dl
Cr= 8,29 mg/dl
QB= 200, Tek. Vena= 79, TMF= 164, UF= 3500
c.Assasment
Resiko terjadi komplikasi injuri : Hipotensi, nyeri
dada, menggigil, penurunan kesadaran b/d efek samping
tindakan hemodialisis
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1 Resiko Tujuan : 1. Monitoring TTV 1. Mengetahui keadaan pasien
Setelah dilakukan 2. Monitoring kesadaran 2. Respon pasien dalam hal ini
terjadi
tindakan dan respon pasien terkait dengan timbulnya
komplikasi
keperawatan selama selama prosedur komplikasi berupa sakit
injuri :
1x2 jam diharapkan hemodialisa kepala, sakit dada,
Hipotensi,
3. Monitoring mesin
tidak terjadi penurunan kesadaran
nyeri dada,
meliputi : tek 3. Mengurangi terjadinya
komplikasi injuri
menggigil,
Kriteria Hasil: arteri, tekanan masalah selama proses
penurunan 1.Klien tidak
vena, UFR, TMF, QB, hemodialisa
kesadaran mengalami 4. Dengan rasa nyaman pasien
QD, pengawasan
b/d efek hipotensi menjadi tenang
dialiser, selang
2.Tidak terjadi 5. Mengatasi terjadinya
samping
darah dan sambungan,
penurunan hipotensi dan nyeri dada
tindakan
pompa heparin
kesadaran
hemodialisa 4. Atur posisi pasien
3.Tidak terjadi
senyaman mungkin
nyeri dada
5. Kolaborasi dalam
4.Tidak terjadi
pemberian cairan
menggigil
infuss dan 02

IMPLEMENTASI
N TGL/JAM NO TINDAKAN RESPON HASIL PARAF
 .
O
DX
1 30-6-2016 I 1. Memonitor TTV 1.TTV
Jam 14.00 TD= 156/92 N= 82 RR=27x/menit
S= 36,7OC
2.Kesadaran compos mentis, klien tidak
2. Memonitor kesadaran dan merasa sesak lagi karena terpasang 02
3.Proses hemodialisa berjalan dengan
respon pasien selama
lancar
prosedur hemodialisa
1 jam :
3. Monitor mesin meliputi :
QB= 200, Tek. Vena= 77, TMF= 161
tek arteri, tekanan
2 jam :
vena, UFR, TMF, QB, QD,
QB= 200, Tek. Vena= 78, TMF= 160
pengawasan dialiser,
3 jam :
selang darah dan
QB= 200, Tek. Vena= 79, TMF= 159
sambungan, pompa heparin
4 jam :
4. Mengatur posisi pasien
QB= 200, Tek. Vena= 76, TMF= 160
senyaman mungkin
4.klien merasa tenang , tidak sesak,
5. Kolaborasi dalam
tidak terjadi nyeri dada
pemberian cairan infuss
5.terpasang O2 2 lpm
dan 02

EVALUASI
N TGL/JAM NO.DX EVALUASI PARAF
O
I 30-6-2016 I S : Pasien mengatakan tidak meras sesak dan tidak
Jam 16.00
mengalami nyeri dada
O : K/U cukup baik compos mentis
Sesak (-)
Nyeri dada (-)
Tidak terjadi hipotensi
Klien tidak menggigil
Tidak terpasang O2
TTV :
TD : 162/111
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,9OC
A : Tidak timbul masalah
P : Hentikan Intervensi
3.POST HD (16.00)
a.Subyektif
Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah insersi
P : Nyeri karena pasca insersi pada daerah AV
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri pada daerah pasca insersi
S : Skala 4 ( Sedang )
T : Hilang timbul
b.Obyektif
Klien tampak meringis
Klien tampak memegang dan mengusap daerah yang
dirasakan nyeri
Tampak bekas HD dibalut dengan perban
TTV:
TD : 162/111
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,9OC
c.Assasment
Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d luka pasca insersi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1 Gangguan Tujuan : 1.Ukur TTV 1.Untuk mengetahui perubahan
Setelah dilakukan 2.Observasi repon klien
rasa status kesehatan secara dini
tindakan terhadap nyer 2.Mengetahui tingkat nyeri yang
nyaman:
3.Anjurkan melakukan
keperawatan selama dirasakan klien
nyeri b/d
teknik relaksasi 3.Dengan melakukan teknik
1x30 menit
luka pasca
nafas dalam dan relaksasi nafas dalam dan
diharapkan nyeri
insersi
distraksi distraksi dapat membantu
berkurang atau
4.Kolaborasi dalam
mengurangi rasa nyeri dan
hilang
pemberian analgetik
Kriteria Hasil: memberikan rasa relaksasi
5.Kaji intensitas dan
1. Klien tidak
pada otot-otot
skala nyeri
mengeluh nyeri 4.Membantu mengurangi rasa
2. Wajah tampak
nyeri
rileks 5.Mengetahui tingkat nyeri yang
3. Skala nyeri
dirasakan klien
berkurang (0-3)

IMPLEMENTASI
NO
N
TGL/JAM . TINDAKAN RESPON HASIL PARAF
O
DX
1 30-6-2016 I 1.Mengukur TTV 1.TTV
Jam 16.00 TD= 159/90 N= 82 RR=22x/menit
S= 36,7OC
2.Klien melakukan relaksasi dan
2.Menganjurkan melakukan distraksi
teknik relaksasi nafas
3.Klien tampak meringis dan memegang
dalam dan distraksi
daerah yang dirasakan nyeri
3.Mengobservasi respon
4.P: nyeri karena bekas tusukan
klien terhadap nyeri Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
4.Mengkaji intensitas dan R: di daerah AV
S: skala nyeri 3 (ringan)
skala nyeri
T: hilang timbul

EVALUASI
N TGL/JAM NO.DX EVALUASI PARAF
O
I 30-6-2016 I S : Klien mengatakan nyeri berkurang
Jam 16.30 O : K/U cukup baik
Klien tampak rileks
Klien tidak memegang dan mengusap daerah yang
sebelum dirasakan nyeri
P: nyeri karena bekas tusukan
 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: di daerah AV
S: skala nyeri 2 (ringan)
T: hilang timbul
TTV:
TD : 156/93
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5OC

A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi