BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang

dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan

fisiologis maupuan psikologis, yang tentunya bertujuan

untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Misalnya

kebutuhan akan oksigen, nutrisi, cairan dan elektrolit,

mobilisasi, intek dan output, eliminasi, personal

hygiene, bodi mekanik dan posisi.

Mobilisasi adalah pengerahan yang memberikan kebebasan

dan kemandirian bagi seseorang. Mobilisasi adalah pusat

utuk berpartisipasi dalam menikmati kehidupan.

Mempertahankan mobilitas optimal sangat penting untuk

kesehatan mental dan fisik semua lansia.

Mobilitas bukan merupakan sesuatu yang absolut dan

statis dalam menentukan kemampuan untuk berjalan, tetapi

mobilitas optimal merupakan sesuatu yang individualistis,

relatif dan dinamis yang tergantung pada interaksi antara

faktor-faktor lingkungan dan sosial, afektif dan fungsi

fisik.

Mobilitas didefinisikan secara luas sebagai tingkat

aktivitas yang kurang dari mobilitas optimal. Studi-studi

tentang insidens diagnosis keperawatan yang digunakan

untuk lansia yang berada di institusi perawatan

mengungkapakan bahwa hambatan mobilitas fisik adalah

diagnosis pertama atau kedua yang paling sering muncul.

Keletihan dan kelemahan batasan karakteristik

intoleransi aktivitas, telah diketahui sebagai penyebab

paling umum kedua yang paling sering terjadi yang menjadi

keluhan pada lansia. Sekitar 43% lansia telah

diidentifikasi memiliki gaya hidup kurang gerak, akhirnya

sekitar 50% penurunan funsional pada lansia dihubungkan

dengan disease.

Penyebab imobilitas bermacam-macam, berbagai ancaman

dari imobilitas fisik dapat dikategorikan berhubungan

dengan lingkungan internal dan eksternal atau dengan

kompetensi dan sumber-sumber internal dan eksternal

klien.

Gangguan mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang

untuk bergerak dengan bebas, dan imobilisasi mengacu

mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak

dengan bebas. Mobilisasi dan imobilisasi berada pada

suatu rentang dengan banyak tingkatan imobilisasi parsial

di antaranya. Beberapa klien mengalami kemunduran dan

selanjutnya berada di antara rentang mobilisasi-

imobilisasi, tetapi pada klien lain, berada pada kondisi

imobilisasi mutlak dan berlanjut sampai jangka waktu

tidak terbatas (Perry dan Potter, 1994).

Gangguan mobilisasi fisik (imobilisasi) didefinisikan

oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami

keterbatasan gerak fisik (Kim et al, 1995).

Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat

mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk

tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan

alat bantu eksternal (misalnya: gips atau traksi rangka),

pembatasan gerakan volunter, atau kehilangan fungsi

motorik.

Salah satu gangguan mobilisasi adalah pada kasus

lansia dengan LBP (low back pain ). Low back pain ( LBP)

atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan

muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang

kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002). LBP dapat

disebabkan oleh berbagai penyakit muskuloskeletal,

gangguan psikologis dan mobilisasi yang salah. Menurut

Rakel (2002), LBP adalah nyeri punggung bawah yang

berasal dari tulang belakang, otot, saraf atau struktur

lain pada daerah tersebut. Dengan demikian LBP adalah

gangguan muskuloskeletal yang pada daerah punggung bawah

yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas

tubuh yang kurang baik (Samara, 2004).

Dalam hal perawatan secara umum pada penyakit LBP

dengan penyakit syaraf lainnya mempunyai kesamaan dalam

pemberian asuhan keperawatan menitik beratkan pada

pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Adapun kekhususan

dari perawataan klien dengan LBP adalah karena masalah

yang muncul biasanya bersifat komplek dan mempengaruhi

 sistem tubuh sehingga asuhan keperawatan yang diberikan

mencegah terjadinya defisit neurologis, memberikan dan

mengembalikan fungsi dengan cara meningkatkan aktivitas

secara bertahap dengan melakukan range of mation (ROM)

aktif maupun pasif.

B. Rumusan Masalah

Masalah yang dirumuskan dalam penelitian ini adalah

apakah untuk mengetahui apakah ada masalah-masalah yang

berhubungan dengan gangguan mobilisasi dan bagaimana cara

menanggulangi masalah-masalah tersebut

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Tujuan umum dari makalah ini adalah untuk mengetahui

masalah-masalah yang berhubungan dengan gangguan

mobilisasi dan bagaimana cara menanggulangi masalah-

masalah tersebut

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui konsep dasar pada kebutuhan dasar manusia

b. Mengetahui landasan teori dari mobilisasi

c. Mengethui masalah yang berhubungan dengan gangguan

mobilisasi

d. Mengaetahui asuhan keperawatan pada gangguan

mobilisasi
D. Manfaat Penulisan

Manfaat dari penulisan makalah ini agar pembaca atau

klien dapat mengetahui dengan baik dan benar apa saja

masalah-masalah yang akan timbul dari tidak baiknya

pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Dan dapat memberikan

kejelasan terhadap ahli medis dalam hal penanganan yang

baik dan benar dari masalah-masalah kebutuhan dasar

manusia yang ada.

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Kebutuhan Dasar Pada Manusia

1. Pengertian

Kebutuhan dasar pada manusia merupakan unsur-unsur

yang dibutuhkan oleh manusia dalam menjaga keseimbangan

baik secara fisiologis maupun psikologis. Hal ini

tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan

kesehatan.

Dalam hal ini Abraham Maslow mengemukakan Teori

Hierarki Kebutuhan yang menyatakan bahwa setiap manusia

memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan

fisiologis; kebutuhan rasa aman dan perlindungan;

kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki; kebutuhan

harga diri; serta kebutuhan aktualisasi diri (Potter

dan Perry 1997).

a. Kebutuhan fisiologis menurut Abraham Maslow adalah

kebutuhan sangat mendasar, paling kuat dan paling

jelas dari antara sekian kebutuhan untuk

mempertahankan hidupnya secara fisik. Yaitu kebutuhan

untuk makan, minum, tempat tinggal, seksual, tidur

dan oksigen. Manusia akan menekan kebutuhannya

sedemikian rupa agar kebutuhan fisiologis (dasar) nya

tercukupi.

b. Kebutuhan akan rasa aman ini baiasanya terpuaskan

pada orang-orang yang sehat dan normal. Seseorang

 yang tidak aman akan memiliki kebutuhan akan

keteraturan dan setabilitas yang sangat berlebihan

dan menghindari hal-hal yang bersifat asing dan yang

tidak di harapkannya. Berbeda dengan orang yang

merasa aman dia akan cenderung santai tanpa ada

kecemasan yang berlebih. Perlindungan dari udara

panas/dingin, cuaca jelek, kecelakaan, infeksi,

alergi, terhindar dari pencurian dan mendapatkan

perlindungan hukum, bebas dari penjajahan, bebas dari

ancaman, bebas dari rasa sakit, bebas dari teror, dan

lain sebagainya.

c. Kebutuhan rasa cinta yaitu kebutuhan untuk memiliki

dan dimiliki, antara lain memberi serta menerima

kasih sayang, kehangatan, dan persahabatan; mendapat

tempat dalam keluarga serta kelompok sosial; dan

lain-lain.

d. Kebutuhan akan harga diri maupun perasaan dihargai

oleh orang lain, terkait dengan keinginan untuk

mendapatkan kekuatan serta meraih prestasi , rasa

percaya diri, dan kemerdekaan diri. Selain itu, orang

juga memerlukan pengakuan dari orang lain.

e. Kebutuhan aktualisasi diri merupakan kebutuhan

tertinggi dala hierarki Maslow, berupa kebutuhan

untuk berkontribusi pada orang lain/lingkungan serta

mencapai potensi diri sepenuhnya.

2. Faktor Yang Mempengaruhi Pemenuhan Kebutuhan Dasar pada

Manusia

Pemenuhan kebutuhan dasar pada manusia dipengaruhi

oleh berbagai faktor sebagai berikut:

a. Penyakit. Adanya penyakit dalam tubuh dapat

menyebabkan perubahan pemenuhan kebutuhan, baik

secara fisiologis maupun psikologis, karena beberapa

fungsi organ tubuh memerlukan pemenuhan kebutuhan

yang lebih besar dari biasanya.

b. Hubungan keluarga. Hubungan keluarga yang baik dapat

meningkatkan pemenuhan kebutuhan dasar karena adanya

saling percaya, merasakan kesenangan hidup, tidak ada

rasa curiga, dan lain-lain.

c. Konsep diri. Konsep diri manusia memiliki peran dalam

pemenuhan kebutuhan dasar. Konsep diri yang positif

memberikan makna dan keutuhan (wholeness) bagi

seseorang. Konsep diri yang sehat menghasilkan

perasaan positif terhadap diri. Orang yang merasa

positif tentang dirinya akan mudah berubah, mudah

mengenali kebutuhan, dan mengembangkan cara hidup

yang sehat sehingga mudah memenuhi kebutuhan

dasarnya.

d. Tahap perkembangan

1) Sejalan dengan meningkatnya usia, manusia mengalami

perkembangan.
 2) Berbagai fungsi organ tubuh megalami proses

kematangan dengan aktivitas yang berbeda pada

setiap tahap perkembangan.

3) Setiap tahap tersebut memiliki pemenuhan kebutuhan

yang berbeda, baik kebutuhan biologis, psikologis,

sosial, maupun spiritual.

B. Konsep Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Dengan

Gangguan Mobilisasi

1. Pengertian

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk

bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang

bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.

Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan,

memperlambat proses penyakit khususnya penyakit

degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).

Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi,

membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi

gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan

kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya

dalam waktu 12 jam.

Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif,

dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan

geraknya secara total, tetapi juga mengalami

penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya

(Mubarak, 2008).
2. Penyebab

Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi

a. Gaya hidup

Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar

belakang budaya, nilai-nilai yang dianut, serta

lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).

b. Ketidakmampuan

Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi

seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-

hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi

dua yaitu :

1) Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh

penyakit atau trauma (misalnya : paralisis

akibat gangguan atau cedera pada medula

spinalis).

2) Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat

dampak dari ketidakmampuan primer (misalnya :

kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit-

penyakit tertentu dan kondisi cedera akan

berpengaruh terhadap mobilitas.

c. Tingkat energy

Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya

mobilisasi. Dalam hal ini cadangan energi yang

dimiliki masing-masing individu bervariasi.

d. Usia

Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang

dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia,

 kemampuan untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi

menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008)

3. Klasifikasi

Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa

macam keadaan imobilitas antara lain :

1. Imobilitas fisik :

kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan

fisik yang disebabkan oleh factor lingkungan

maupun kondisi orang tersebut.

2. Imobilitas intelektual :

kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya

pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana

mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak

3. Imobilitas emosional :

kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan

atau kehilangan seseorang yang dicintai

4. Imobilitas sosial :

kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi

sosial yang sering terjadi akibat

penyakit.(Mubarak, 2008).

Rentang Gerak dalam mobilisasi

Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :

a. Rentang gerak pasif

 Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga

kelenturan otot-otot dan persendian dengan

menggerakkan otot orang lain secara pasif

misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki

pasien.

b. Rentang gerak aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan

otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-

ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien

menggerakkan kakinya.

c. Rentang gerak fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi

dengan melakukan aktifitas yang diperlukan

(Carpenito, 2000).

4. Patofisiologi

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh system

neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi,

ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal

mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot

berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai

system pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot:

isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,

peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek.

Kontraksi isometric menyebabkan peningkatan tekanan

otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau

gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien

untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah

kombinasi dari kontraksi isotonic dan isometrik.

Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot

memendek, namun pemakaian energy meningkat. Perawat

harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan

kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung,

tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal

inimenjadi kontra indikasi pada klien yang sakit

(infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik).

Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan

suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran

skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi

dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari

tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan,

sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot

adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.

Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya

kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja

otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional

tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke

jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus

otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka

pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:

panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak

beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam

pergerakan, melindungi organ vital, membantu

mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam

pembentukan sel darah merah.

Sendi adalah hubungan di antara tulang,

diklasifikasikan menjadi:

Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang

mendukung kekuatan dan stabilitas. Tidak ada

pergerakan pada tipe sendi ini. Contoh: sakrum,

pada sendi vertebra.

Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki

sedikit pergerakan, tetapi elastis dan

menggunakan kartilago untuk menyatukan

permukaannya. Sendi kartilago terdapat pada

tulang yang mengalami penekanan yang konstan,

seperti sendi, kostosternal antara sternum dan

iga.

Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana

kedua permukaan tulang disatukan dengan ligamen

atau membran. Serat atau ligamennya fleksibel dan

dapat diregangkan, dapat bergerak dengan jumlah

yang terbatas. Contoh: sepasang tulang pada kaki

bawah (tibia dan fibula) .

Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah

sendi yang dapat digerakkan secara bebas dimana

permukaan tulang yang berdekatan dilapisi oleh

kartilago artikular dan dihubungkan oleh ligamen

oleh membran sinovial. Contoh: sendi putar

 seperti sendi pangkal paha (hip) dan sendi engsel

seperti sendi interfalang pada jari.

Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang

berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat

sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan

tulang dan kartilago. Ligamen itu elastis dan

membantu fleksibilitas sendi dan memiliki fungsi

protektif. Misalnya, ligamen antara vertebra,

ligamen non elastis, dan ligamentum flavum

mencegah kerusakan spinal kord (tulang belakang)

saat punggung bergerak.

Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna

putih, mengkilat, yang menghubungkan otot dengan

tulang. Tendon itu kuat, fleksibel, dan tidak

elastis, serta mempunyai panjang dan ketebalan

yang bervariasi, misalnya tendon

akhiles/kalkaneus.

Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung

yang tidak mempunyai vaskuler, terutama berada

disendi dan toraks, trakhea, laring, hidung, dan

telinga. Bayi mempunyai sejumlah besar kartilago

temporer. Kartilago permanen tidak mengalami

osifikasi kecuali pada usia lanjut dan penyakit,

seperti osteoarthritis.

Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur

tubuh. Area motorik volunteer utama, berada di

konteks serebral, yaitu di girus prasentral atau

 jalur motorik.

Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui

stimulasi dari bagian tubuh tertentu dan

aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas

otot dan posisi tubuh secara berkesinambungan.

Misalnya proprioseptor pada telapak kaki

berkontribusi untuk memberi postur yang benar

ketika berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada

penekanan pada telapak kaki secara terus menerus.

Proprioseptor memonitor tekanan, melanjutkan

informasi ini sampai memutuskan untuk mengubah

posisi.

5. Dampak Masalah Pada Lansia

Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis

dan psikologis dari imobilitas, perubahan yang

berhubungan dengan usia disertai dengan penyakit

kronis menjadi predisposisi bagi lansia untuk

mengalami komplikasi-komplikasi ini imobilitas

mempengaruhi tubuh yang telah terpengaruh sebelumnya.

Kompetensi fisik seseorang lansia mungkin berada atau

dekat dengan tingkat ambang batas untuk aktivitas

mobilitas tertentu. Perubahan lebih lanjut atau

kehilangan dari imobilitas dapat membuat seseorang

menjadi tergantung. Semakin besar jumlah penyebab

imobilitas, semakin besar potensial untuk mengalami

efek-efek akibat imobilitas.

 Keuntungan latihan secara teratur untuk lansia

termasuk memperlambat proses penuaan, memperpanjang

usia. Fungsi kardiovaskular yang lebih baik dan

peningkatan perasaan sejahtera.

6. Penatalaksanaan

a. Pencegahan Primer

Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang

kehidupan mobilitas dan aktivitas bergantungan pada

fungsi sistem muskuloskeletal, kardiovaskular dan

pulmonal, walaupun latihan tidak akan mengubah

rangkaian proses penuaan normal, hal tersebut dapat

mencegah efek imobilitas yang merusak dan gaya

hidup kurang gerak. Program latihan juga

dihubungkan dengan peningkatan mood atau tingkat

ketegangan ansietas dan depresi.

Hambatan terhadap latihan : Berbagai hambatan

mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan

secara teratur. Hambatan lingkungan termasuk

kuranganya tempat yang aman untuk latihan dan

kondisi iklim yang tidak mendukung. Sikap budaya

adalah hambatan lain untuk melakukan latihan. Model

peran yang kurang gerak, gangguan citra tubuh, dan

ketakutan akan kegagalan atau ketidaksetujuan

semuanya turut berperan terhadap kegagalan lansia

untuk berpartisipasi dalam latihan yang teratur.

 b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan

fungsi dan pencegahan komplikasi, disgnosa

keperawatan yang dihubungkan dengan pencegahan

sekunder adalah: gangguan mobilitas fisik.

c. Pencegahan Tersier

Upaya-upaya rehabilitatif untuk memaksimalkan

mobilitas bagi lansia melibatkan upaya

multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter,

ahli fisioterapi dan terapi okupasi seseorang ahli

gizi, aktivis sosial, dan keluarga serta teman-

teman.

7. Pengkajian Keperawatan

a. Aspek biologis

1) Usia

Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan

melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan

muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji

diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai

dengan tahap pekembangan individu.

2) Riwayat keperawatan

Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah

riwayat adanya gangguan pada system

muskuloskeletal, ketergantungan terhadap

orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis

 latihan atau olahraga yang sering dilakukan

klien dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak,

kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak

imobilisasi terhadap sistem tubuh.

b. Aspek psikologis

Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya

adalah bagaimana respons psikologis klien

terhadap masalah gangguan aktivitas yang

dialaminya, mekanisme koping yang digunakan klien

dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-

lain.

c. Aspek sosial cultural

Pengkajian pada aspek sosial kultural ini

dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang

terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami

klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya

bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran

diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-

lain

d. Aspek spiritual

Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah

bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien

dengan kondisi kesehatan yang dialaminya

sekarang, seperti apakah klien menunjukan

keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah

 klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan

lain-lain (Asmadi, 2008).

8. Diagnosa Keperawatan

a. Intoleransi aktivitas

b. Gangguan mobilitas fisik

c. Defisit perawatan diri

(Tarwoto & Wartonah, 2003)

9. Intervensi Keperawatan

a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum

Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC) (NIC )

(NANDA)

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Asuhan Managemen Energi

berhubungan dengan Kelemahan keperawatan selama . x 24 jam Tentukan penyebab keletihan:

umum Klien mampu mengidentifikasi :nyeri, aktifitas, perawatan

aktifitas dan situasi yang , pengobatan

menimbulkan kecemasan yang Kaji respon emosi, sosial

berkonstribusi pada dan spiritual terhadap

intoleransi aktifitas aktifitas.

Klien mampu berpartisipasi Evaluasi motivasi dan

dalam aktifitas fisik tanpa keinginan klien untuk

disertai peningkatan TD, N, RR meningkatkan aktifitas.

 dan perubahan ECG Monitor respon

Klien mengungkapkan secara kardiorespirasi terhadap

verbal, pemahaman tentang aktifitas : takikardi,

kebutuhan oksigen, pengobatan disritmia, dispnea,

dan atau alat yang dapat diaforesis, pucat.

meningkatkan toleransi Monitor asupan nutrisi untuk

terhadap aktifitas. memastikan ke adekuatan

Klien mampu berpartisipasi sumber energi.

dalam perawatan diri tanpa Monitor respon terhadap

bantuan atau dengan bantuan pemberian oksigen : nadi,

minimal tanpa menunjukkan irama jantung, frekuensi

kelelahan Respirasi terhadap aktifitas

perawatan diri.

Letakkan benda-benda yang

sering digunakan pada tempat

 yang mudah dijangkau

Kelola energi pada klien

dengan pemenuhan kebutuhan

makanan, cairan, kenyamanan

/ digendong untuk mencegah

tangisan yang menurunkan

energi

Kaji pola istirahat klien

dan adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan.

Terapi Aktivitas

Bantu klien melakukan

ambulasi yang dapat

ditoleransi.

Rencanakan jadwal antara

 aktifitas dan istirahat.

Bantu dengan aktifitas fisik

teratur : misal: ambulasi,

berubah posisi, perawatan

personal, sesuai kebutuhan.

Minimalkan anxietas dan

stress, dan berikan

istirahat yang adekuat

Kolaborasi dengan medis

untuk pemberian terapi,

sesuai indikasi

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan sensori persepsi.

Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC) (NIC )

(NANDA)

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan

berhubungan dengan : keperawatan selama ...x 24 jam Ajarkan dan berikan dorongan

Kerusakan sensori persepsi. klien menunjukkan: pada klien untuk melakukan

Mampu mandiri total program latihan secara rutin

Membutuhkan alat bantu Latihan untuk ambulasi

Membutuhkan bantuan orang lain Ajarkan teknik Ambulasi &

Membutuhkan bantuan orang lain perpindahan yang aman kepada

dan alat klien dan keluarga.

Tergantung total Sediakan alat bantu untuk

Dalam hal klien seperti kruk, kursi

Penampilan posisi tubuh yang roda, dan walker

benar Beri penguatan positif untuk

 Pergerakan sendi dan otot berlatih mandiri dalam

Melakukan perpindahan/ batasan yang aman.

ambulasi : miring kanan-kiri, Latihan mobilisasi dengan kursi

berjalan, kursi roda roda

Ajarkan pada klien &

keluarga tentang cara

pemakaian kursi roda & cara

berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur atau

sebaliknya.

Dorong klien melakukan

latihan untuk memperkuat

anggota tubuh

Ajarkan pada klien/ keluarga

tentang cara penggunaan

 kursi roda

Latihan Keseimbangan

Ajarkan pada klien &

keluarga untuk dapat

mengatur posisi secara

mandiri dan menjaga

keseimbangan selama latihan

ataupun dalam aktivitas

sehari hari. Perbaikan

Posisi Tubuh yang Benar

Ajarkan pada klien/ keluarga

untuk mem perhatikan postur

tubuh yg benar untuk

menghindari kelelahan, keram

& cedera.
 Kolaborasi ke ahli terapi

fisik untuk program latihan.

 c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan :Kerusakan neurovaskuler

Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC) (NIC )

(NANDA)

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan Bantuan Perawatan Diri: Mandi,

berhubungan dengan keperawatan selama... x24 jm higiene mulut, penil/ vulva,

:Kerusakan neurovaskuler Klien mampu : rambut, kulit

Melakukan ADL mandiri : mandi, Kaji kebersihan kulit, kuku,

hygiene mulut ,kuku, penis/ rambut, gigi, mulut,

vulva, rambut, berpakaian, perineal, anus

toileting, makan-minum, Bantu klien untuk mandi,

ambulasi tawarkan pemakaian lotion,

Mandi sendiri atau dengan perawatan kuku, rambut, gigi

bantuan tanpa kecemasan dan mulut, perineal dan

Terbebas dari bau badan dan anus, sesuai kondisI

 mempertahankan kulit utuh Anjurkan klien dan keluarga

Mempertahankan kebersihan area untuk melakukan oral hygiene

perineal dan anus sesudah makan dan bila perlu

Berpakaian dan melepaskan Kolaborasi dgn Tim Medis /

pakaian sendiri dokter gigi bila ada lesi,

Melakukan keramas, bersisir, iritasi, kekeringan mukosa

bercukur, membersihkan kuku, mulut, dan gangguan

berdandan integritas kulit.

Makan dan minum sendiri, Bantuan perawatan diri :

meminta bantuan bila perlu berpakaian

Mengosongkan kandung kemih dan Kaji dan dukung kemampuan

bowel klien untuk berpakaian

sendiri

Ganti pakaian klien setelah

personal hygiene, dan

 pakaikan pada ektremitas

yang sakit/ terbatas

terlebih dahulu, Gunakan

pakaian yang longgar

Berikan terapi untuk

mengurangi nyeri sebelum

melakukan aktivitas

berpakaian sesuai indikasi

Bantuan perawatan diri : Makan-

minum

Kaji kemampuan klien untuk

makan : mengunyah dan

menelan makanan

Fasilitasi alat bantu yg

mudah digunakan klien

 Dampingi dan dorong keluarga

untuk membantu klien saat

makan

Bantuan Perawatan Diri:

Toileting

Kaji kemampuan toileting:

deficit sensorik

(inkontinensia),kognitif

(menahan untuk toileting),

fisik (kelemahan fungsi/

aktivitas)

Ciptakan lingkungan yang

aman (tersedia pegangan

dinding/ bel), nyaman dan

jaga privasi selama

 toileting

Sediakan alat bantu (pispot,

urinal) di tempat yang mudah

dijangkau

Ajarkan pada klien dan

keluarga untuk melakukan

toileting secara teratur

 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien .

Jakarta : Salemba Medika.

Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan

konsep, proses dan praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses

keperawatan . Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku saku diagnosa keperawatan

dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC.

Samara, Diana. 2004. Lama dan sikap duduk sebagai faktor

risiko terjadinya nyeri pinggang bawah. Bagian Anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Vol.23 No.2

 BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Identitas diri klien

Nama : Ny D
Suku : Sasak
Umur : 72 tahun
Pendidikan : -
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Selong
Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : 10 Juli 2016
Status perkawinan : Janda
Tanggal pengkajian : 11 Juli 2016
Agama : Islam
Sumber informasi : Pasien, Keluarga Pasien dan
Rekam Medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama
Badan sulit digerakkan karena nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan nyeri pada daerah punggung menjalar
sampai pinggang mulai dirasakan sejak 3 hari yang lalu,
karena nyeri tersebut klien tidak dapat melakukan
aktivitasnya sehari-hari. setiap harinya klien masih
menjalankan aktivitasnya dengan mandiri. Klien akhirnya
dibawa ke RS karena nyeri yang dirasakan semakin
meningkat dan klien tidak bisa menggerakkan tubuhnya.
Pada hari minggu tanggal 10 juli 2016 jam 22.30 klien
 tiba di UGD RS Selong. Di UGD klien mendapatkan
perawatan berupa pemasangan infus dan pemberian obat
anagetik. Setelah mendapatkan penanganan di UGD klien
dipindahkan ke ruangan interna II dan ditempatkan di
kelas IIC, dan perawat di ruangan melanjutkan terapi
yang diberikan di UGD. Pada saat pengkajian klien masih
merasakan nyeri dan tidak bisa menggerakkan tubuhnya,
klien merasakan seluruh tubuhnya terasa sakit, klien
hanya bisa menggerakkan kedua tangan dan kakinya, klien
tidak berani terlalu sering untuk miring kiri dan kanan
karena nyeri yang dirasakan. Klien tidak pernah bangun
dari tempat tidur dan kebutuhan sehari-hari klien
dibantu oleh keluarga.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien sudah lama mengalami
nyeri punggung tapi tidak pernah sampai MRS hanya rawat
jalan saja. Klien mempunyai riwayat pernah jatuh duduk
di kamar mandi sampai dengan pingsan tapi tidak samapai
MRS. Setelah sadar klien mengeluh nyeri pada
pinggangnya tapi setelah minum obat nyeri, nyeri yang
dirasakan menghilang. Klien juga mempunyai riwayat
hipertensi, tapi klien tidak pernah minum obat
hipertensi ataupun melakukan kontror ke RS ataupun ke
Puskesmas.

4. Diagnose medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan
Diagnosa medis : Obs. Ischialgia + LBP
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Darah lengkap
Tindakan yang telah : Pemasangan infus NS drip
dilakukan neurobian 1 ampul 20 tpm
Injeksi ketorolac 2x30 mg
 Injeksi ranitidine 2x1 ampul

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan. pengetahuan tentang
penyakit dan perawatan
Keluarga klien mengatakan belum mengetahui apa yang
terjadi pada klien karena klien tidak pernah mengalami
nyeri hebat seperti ini sampai klien tidak bisa
menggerakkan tubuhnya. Tapi keluarga klien memahami
faktor usia yang memperberat keadaan klien, karena usia
yang sudah tua klien sering mengalami nyeri pada seluruh
tubuhnya.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RSU : Bubur kasar TKTP
Intake makanan : Keluarga klien mengatakan klien selalu
menghabiskan porsi makan yang diberikan
di RS 3xsehari
Intake cairan : Keluarga klien mengatakan biasanya klien
minum 5-6 gelas sehari
3. Pola eliminasi :
BAB : Klien sudah BAB 1x tadi pagi, konsistensi setengah
padat, warna seperti feses biasa
BAK : Klien menggunakan pempes dewasa dan diganti 2xsehari

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
 Ambulasi /ROM

Keterangan: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang

lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, ggn tidur,
perawatan saat bangun tidur)
Keluarga klien mengatakan klien dapat tidur pada malam
hari, sesekali klien terbangun karena nyeri yang
dirasakannya. Klien tidak pernah tidur pada pagi hari
karena ada pemeriksaan dokter. Klien tidur 10-12 jam
sehari

6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap,

sensasi)
Keluarga klien mengatakan kalau klien dapat mendengar
dengan jelas apa yang dibicarakan orang lain , pengecap
dan sensasi juga baik tapi penglihatan klien tidak baik
karena faktor usia

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya,

kecemasan, konsep diri)
Klien sangat cemas dengan apa yang dialaminya, karena
setelah dirawat satu hari tidak ada perubahan yang
dialami klien, karena klien mengatakan tidak dapat
menggerakkan tubuhnya karena nyeri yang dirasakan.
Keluarga klien selalu bersabar mengikuti terapi yang ada
dan ingin mengetahui apa penyebab dari nyeri yang
dirasakan klien, keluarga klien berharap klien segera
sembuh dan dapat melakukan aktivitas dengan segera tapi
keluarga klien juga memahami usia klien yang sudah
lansia yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan
 8. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido,
menstruasi,kontrasepsi, dll)
Klien berjenis kelamin perempuan , mempunyai anak 6
orang dan sudah mengalami menopause

9. Pola peran hubungan (komunikasi, hub. Dgn orang

lain,kemampuan keuangan)
Klien adalah seorang lansia, dan anak-anaknya sangat
memenuhi kebutuhan klien. Untuk kebutuhan sehari-hari
klien ditanggung oleh anak-anaknya termasuk biaya di RS

10. Pola manajemen koping-stress (perubahan besar dalam

hidup pada akhir-akhir ini):
Klien selalu meminta bantuan kepada anak dan cucunya
bila ingin menginginkan sesuatu karena selama di RS
klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya

11. System nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang

agama, kegiatan keagamaan dll):
Klien adalah seorang yang beragama islam, dan selalu
taat menjalankan kewajibannya ketika sehat, tapi
semenjak sakit klien tidak mampu menjalankan ibadah
seperti biasanya.

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan :
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Simetris Funnel chest
Asimetris Pigeons chest
Barrel chest
2. Pola nafas
Frekwensi: 18 x/mnt
 Regular Cheyne stokes Kussmaul
Irregular Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipoventilasi Lain-lain
3. Gerakan pernafasan
Intercostals Substernal Supra
sterna
Supra clavicula Tracheal tag Flail chest
lain-lain

Palpasi
1. Tractil fremitis/fremitus vocal
Meningkat Lokasi : Lokasi region medial
sternalis
Menurun Lokasi : Lokasi region lateralis
Lain-lain

Perkusi
Batas kanan : Sonor
Batas kiri : Sonor
Auskultasi
Bunyi nafas
a. Normal
Vesikuler di bagian apeks dan lateral paru
Bronchial di bagian hilus paru
Broncho vesikuler di bagian hilus paru
b. Abnormal
Stridor
Wheezing
Rales
Ronchi
Krepitasi
Friction rap
c. Resonen local
 Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
4. Alat bantu pernafasan
Nasal Respirator
Masker Tracheostomi
Bag and mask

Cardio vascular (focus)

Inspeksi
Ictus : Tak tampak
Tampak, letaknya region ics 5-6 lateral kiri
Pulsasi jantung
Tak tampak
Tampak,

Palpasi :
Iktus
Tak teraba
Teraba ,letak sampai ics 6 lateral kiri
Pulsasi jantung
Tak teraba
Teraba, letak: apeks, prekardium anterior, aorta,
pulmonal, epigastrial, suprasternal, ektopik

Getaran /thrill
Ada fase, letak
Tidak ada

Perkusi :
Batas jantung kanan garis sternalis kanan setinggi ICS 3-
4
 Batas jantung kiri garis midklavikular kanan setinggi ICS
5-6.

Auskultasi :
Bunyi jantung I: regular tunggal
Bunyi jantung II: tunggal, regular
Bunyi jantung III: tunggal,regular
Bunyi jantung IV: tunggal, reguler

Bising jantung:
Mitral
Aorta
Trikuspidal
Pulmunasl
Defect septal
Gerakan perikard

1. Nadi
Frekuensi 79x/menit
Regular
Kuat
2. Irama
Normal:regular
3. Tekanan darah: 160/100mmHg
4. Bunyi jantung:
Normal
Tambahan: tidak ada
5. Letak jantung: ictus cordis teraba pada: ictus cordis
teraba pada: ICS 5-6 sinistra
6. Pembesaran jantung: Tidak
7. Nyeri dada :ya/tdk
8. Clubbing finger: ya/tdk
Persarafan
Tingkat kesadaran:
Compos mentis Apatis Somnolen
Spoor Koma
1. GCS
Eye : 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Total GCS: 15
2. Reflex
Normal Parese Hemi parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
3. Koordinasi gerak: Ya
4. Kejang :Tidak
5. Lain-lain : Tidak ada

Penginderaan
1. Mata (penglihatan)
a. Bentuk:
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Visus
c. Pupil
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. Reflek cahaya : Positif
e. Gerak bola mata: Normal
f. Medan penglihatan: Menyempit
g. Buta warna: Tidak
h. Tekanan intra okuler: Tidak

2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : normal
b. Gangguan penciuman : tidak
3. Telinga (pendengaran)
 a. Aurikel :normal
b. Membrane timpani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Ottorhoe: Ya, warna kuning kemerahan
d. Gangguan pendengaran: ya, karena faktor usia
e. Tinnitus : tidak
4. Perasa
Normal Tremor Parese
Lain-lain,sebutkan
5.
5. Peraba : normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Disuri Sering Nokturi
Pasang kateter Sistostomi
Produksi urine: 600 ml/hr Frekuensi 7-8 x/hr
Warna kuning urine Bau khas urine

Pencernaan
1. Mulut dan tenggorokan
a. Selaput lender mulut: lembab merah stomatitis
b. Lidah : hiperemik kotor lain-lain
c. Rongga mulut tidak berbau berbau
Gigi bersih gigi kotor:
Tenggorokan
sakit menelan/nyeri tekan
sulit menelan
 lain-lain
d. Abdomen
Kenyal Tegang
Nyeri tekan ,lokasinya Kembung
Benjolan, lokasi
e. Pembesaran hepar: Tidak
f. Pembesaran lien: Tidak
g. Asites: Tidak
h. Lain-lain : Tidak ada
2. Masalah usus besar dan rectum/anus
BAB 1x/hr
Tdk ada masalah Diare Mengedan
Konstipasi Faeses berdarah Colostomy
Inkontinensia Faeses berlendir Wasir
Obat pencahar: Tidak
Lavemen: Tidak

Otot tulang dan integument

1. Otot dan tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM):
bebas terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : tidak Lokasi :
Dislokasi: tidak Lokasi :
Haematom : tidak Lokasi :
Tulang belakang:
lordosis skoliosis kiposis
lain-lain: adanya spondilolistesis pada lumbal 3
2. Integument
Warna kulit: sawomatang Akral: hangat
Ikterik Hangat
Sianotik Panas
 Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
Turgor :Tidak elastic

Reproduksi
Perempuan
Payudara : Bentuk simetris, tidak ada benjolan
Kelamin : Bentuk: normal
Keputihan : Tidak ada
Siklus haid : Menopause

Endokrin
1. Faktor alergi: Tidak ada
2. Pernah mendapat imunisasi: keluarga dan pasien tidak
ingat
3. Kelainan endokrin: Tidak ada
Program therapy:

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 Juli 2016
No Jenis
Hasil Normal Satuan
Pemeriksaan
1 WBC 9,93 3,20-10,00 103/mL
2 RBC 3,46 3,80-5,60 106/mL
3 HB 10,1 12,0-18,0 g/dL
4 PLT 346 170-380 103/mL
5 Ureum 30,2 20-42 mg/dL
6 Creatinin 0,18 0,5-1,1 mg/dL
7 SGOT 14,9 <41 U/L
8 SGPT 5,4 <40 U/L
 2. Pemeriksaan Thorak
Tanggal 11 Juli 2016 : Pemriksaan RO pelvis A/P
Hasil : Spondilolistesis L3

VI. Program Terapi

IVFD NS 20 Tpm
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. OMZ 1x40 mg
Alprazolam 1x0,5 mg
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Klien mengatakan tidak Nyeri sekunder Gangguan
bisa bergerak karena akibat kerusakan mobilitas
nyeri yang dirasakan muskuloskletal fisik
(spondilolistesis)
DO : K/u cukup
Klien tampak takut
bergerak
Klien meringis
kesakitan ketika
bergerak
Postur tubuh
kaku/tidak stabil
Hasil Ro:
Spondilolistesis L3
TTV :
TD : 160/100 mmHg
N : 79x/menit
S : 36,7 OC
RR : 18x/menit

2 DS : Klien mengatakan nyeri Agen Injury Nyeri

pada punggung bagian (kerusakan Akut
bawah dan menjalar muskuloskletal :
sampai ke pinggang Spondilolistesis)

DO : K/U cukup
Kesadaran CM
Klien meringis
kesakitan
Nyeri tekan pada
 punggung bagian
bawah
Klien tampak tidak
nyaman mengubah
posisinya
Respon Nyeri
P : Nyeri karena
masalah
muskuloskletal
Q : Nyeri tajam
seperti
diiris-iris
R : Nyeri pada
daerah
punggung bawah
menjalar ke
pinggang
S : Nyeri sedang
(skala nyeri
6)
T : Nyeri hilang
timbul, dan
sangat nyeri
ketika
bergerak
Hasil RO:
spondilolistesis L3
TTV:
TD : 160/100 mmHg
N : 79x/menit
S : 36,7 OC
RR : 18x/menit
3 DS : Klien mengatakan tidak Kerusakan Defisit
mampu mandi dan tidak muskuloskletal perawatan
bisa melakukan apa-apa diri
DO : K/u cukup
Rambut kotor dan
acak-acakan
Mulut dan gigi bau
Kulit kusam dan kotor
Kuku panjang dan
tidak terawat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri sekunder akibat kerusakan
muskuloskletal (spondilolistesis)
2. Nyeri akut b/d agen injury (kerusakan muskuloskletal :
spondilolistesis)
3. Defisit perawatan diri b/d kerusakan muskuloskletal
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Rencana Keperawatan Rasional
Keperawatan Hasil
DX I Tujuan : Setelah 1. Ukur vital sign klien 1. Memantau kondisi klien
dilakukan tindakan sebelum melakukan latiahan
keperawatan 3x24 jam 2. Memantau secara kontinu 2. Memantau secara kontinu
klien dapat melakukan mobilitas fisik klien, mobilitas akan mengetahui
mobilitas fisik bergerak dan berdiri aktivitas klien
3. Bantu klien merubah posisi 3. Dengan merubah posisi klien
Kriteria Hasil: secara perlahan secara perlahan akan
K/U baik meningkatkan latihan
Tanda vital dalam mobilitas fisik
batas normal 4. Ajarkan klien cara yang 4. Dengan memberikan cara yang
TTV: tepat turun dari tempat tepat turun dari tempat
TD: 120-140/70-80 tidur, dengan nyeri minimal tidur, hal ini untuk mencegah
N : 60-100x/menit terjadinya injury dan nyeri
S : 36,5-37OC 5. Sampaikan dan ingatkan pada 5. Gerakan memutar dan melenggok
RR: 16-24x/menit klien tida boleh melakukan akan meningktkan nyeri pada
Klien dapat gerakan memutar dan klien
melakukan mobilitas melenggok
 secara bertahap 6. Dorong klien melakukan ganti 6. Dengan melakukan pergantian
tanpa merasakan posisi, berbaring, duduk, posisi berbaring, duduk,
nyeri berjalan namun tidak boleh berjalan akan meningkatkan
Postur tubuh dalam waktu lama/terus- mobilitas fisik dan
stabil/seimbang menerus mengurangi terjadinya
Klien mampu kerusakan integument klien
menggerakkan otot 7. Buat jadwal periode 7. Dengan membuat jadwal periode
dan sendi istirahat berbaring di istirahat berbaring akan
Mampu pindah tempat tempat tidur beberapa kali memaksimalkan pengurangan
tanpa bantuan sehari bersama-sama klien nyeri pada klien
Berjalan tanpa
bantuan 8. Dorong klien untuk mematuhi 8. Dengan mematuhi latihan yang
jadwal latihan yang sudah dibuat akan memberikan
dibuat dan meningkatkan latihan maksimalkan mobilitas
latihan secara bertahap klien.
9. Kolaborasi dengan tim medis 9. Mengurangi nyeri klien
dalam pemberian obat
analgetik dan fisioterapi
DX II Tujuan : Setelah 1. Kaji respon nyeri klien 1. Menentukan intervensi
dilakukan tindakan selanjutnya
keperawatan selama 2. Dorong klien untuk tirah 2. Memperbaiki posisi lumbal
3x24 jam nyeri klien baring dan perubahan posisi, untuk mengurangi rasa nyeri
berkurang sampai untuk memperbaiki posisi yang dirasakan klien
hilang lumbal
3. Ajarkan klien teknik 3. Dengan teknik relaksasi untuk
Kriteria Hasil : relaksasi untuk mengontrol mengalihkan perhatian nyeri
K/U baik dan menyesuaikan nyeri
Nyeri berkurang s/d 4. Ajarkan untuk melakukan 4. Dengan melakukan pernapasan
hilang pernapasan diafragma untuk diafragma dapat mengurangi
Skla nyeri : 0-2 mengurangi tegangan otot tegangan otot sehingga klien
Klien dapat dapat rileks dank nyeri klien
mengubah posisi 5. Upayakan untuk mengalihkan berkurang.
dengan nyaman perhatian klien : membaca, 5. Dengan mengalihkan perhatian,

Nyeri hilang bercakap-cakap. nyeri klien yang dirasakan

melalui penggunaan 6. Berikan masase jaringan dapat berkurang

mobilitas fisik, lunak dengan lembut. 6. Memberikan masase pada

teknik psikologis jaringan lunak dengan lembut

dan meditasi dapat memberikan rasa rileks,

Menghindari untuk mengurangi spasme otot,

ketergantungan obat memperbaiki peredaran darah,

mengurangi bendungan, dan
7. Catat repon klien terhadap mengurangi nyeri.
berbagai modalitas 7. Dengan mencatat respon klien
penatalaksanaan nyeri dapat memberikan tindakan
 8. Berikan obat sesuai indikasi klien selanjutnya
8. Dengan memberikan obat sesuai
indikasi akan memberikan
ketetatapan terapi yang
diberikan oleh klien
DX III Tujuan : Setelah 1. Kaji kemampuan klien 1. Menentukan interveensi
dilakukan tindakan melakukan perawatan secara selanjutnya
keperawatan selama mandiri 2. Keterlibatan keluarga begitu
3x24 jam klien bersih 2. Jelaskan pada keluarga dan berarti dalam proses
dan nyaman klien perawatan diri yang penyembuhan
Kriteria Hasil : benar 3. Mengurangi nyeri klien
Klien dan keluarga 3. Berikan terapi untuk sehingga klien dapat
mampu menjelaskan mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas tanpa
kembali perawatan melakukan aktivitas terganggu nyerinya
diri yang benar berpakaian sesuai indikasi
Klien tidak menolak 4. Pantau personal hygiene 4. Menentukan tingkat kebersihan
perawatan diri yang klien klien
dilakukan saat di 5. Ajarkan keluarga klien cara 5. Meningkatkan keterlibatan
ruanga membersihkan tubuh klien keluarga dalam pemenuhan
Klien mampu agar tidak bau mulai dari kebutuhan klien agar klien
melakukan perawatan kepala sampai dengan kaki merasakan kehangatan yang
diberikan keluarganya
 diri secara mandiri 6. Ganti pakaian klien setelah 6. Mengurangi gesekan pada kulit
Badan klien bersih, personal hygiene, dan
gigi klien bersih, pakaikan pada ektremitas
telinga bersih, yang sakit/ terbatas
kulit lembab, klien terlebih dahulu, Gunakan
dapat melakukan pakaian yang longgar
aktivitasnya. 7. Dampingi dan dorong keluarga 7. Meningggkatkan hubungan yang
untuk membantu klien saat harmonis antara keluarga dan
makan klien
 IMPLEMENTASI
No
Tanggal Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
DX
11 Juli 12.00 I 1. Mengukur vital sign klien sebelum 1. Vital sign:
2016 melakukan latiahan TD:150/90 N:82x/menit
RR:18x/menit S:36,8OC
2. Memantau secara kontinu mobilitas 2. Klien belum bisa bergerak,
fisik klien, bergerak dan berdiri hanya bisa menggerakkan tangan
dan kaki saja

3. Membantu klien merubah posisi 3. Mengubah posisi klien

secara perlahan semifowler dan klien merasa
nyaman
4. Mengajarkan klien cara yang tepat 4. Klien belum bisa turun karena
turun dari tempat tidur, dengan nyeri yang dirasakan
nyeri minimal
5. Menyampaikan dan mengingatkan pada 5. Keluarga dan klien memahami
klien tida boleh melakukan gerakan apa yang diajarkan perawat
memutar dan melenggok
6. Mendorong klien melakukan ganti 6. Klien tidak berani melakukan
posisi, berbaring, duduk, berjalan gerakan-gerakan yang diajarkan
namun tidak boleh dalam waktu karena nyeri yang dirasakan
 lama/terus-menerus
7. Membuat jadwal periode istirahat 7. Keluarga dan klien memahami,
berbaring di tempat tidur beberapa tapi sampai saat klien belum
kali sehari bersama-sama klien bisa menggerakkan badannya
yaitu pada jam 08.00, 16.00 dan
21.00
8. Mendorong klien untuk mematuhi 8. Keluarga dan klien memahami
jadwal latihan yang sudah dibuat dan berusaha untuk latihan
dan meningkatkan latihan secara bergerak
bertahap
9. Melakukan Kolaborasi dengan tim 9. Injeksi ketorolac 30 mg/IV
medis dalam pemberian obat sudah diberikan ke pasien
analgetik dan fisioterapi

11 Juli 12.00 II 1. Mengkaji respon nyeri klien 1. Respon nyeri klien

2016 P : Nyeri karena masalah
muskuloskletal
Q : Nyeri tajam seperti
diiris-iris
R : Nyeri pada daerah
punggung bawah menjalar
ke pinggang
 S : Nyeri sedang (skala
nyeri 6)
T : Nyeri hilang timbul, dan
sangat nyeri ketika
bergerak

2. Mendorong klien untuk tirah baring 2. Klien belum mampu merubah

dan perubahan posisi, untuk posisinya karena nyeri yang
memperbaiki posisi lumbal dirasakan
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi 3. Klien memahami apa yang
untuk mengontrol dan menyesuaikan diajarkan
nyeri
4. Mengajarkan untuk melakukan 4. Klien melakukan pernafasan
pernapasan diafragma untuk diafragma
mengurangi tegangan otot
5. Mengupayakan untuk mengalihkan 5. Keluarga mulai memahami hal-
perhatian klien : mendorong hal yang mengurangi nyeri
keluarga untuk sering mengajak
klien mengobrol
6. Memberikan masase jaringan lunak 6. Klien merasa nyaman setelah
dengan lembut, pada daerah tangan diberikan masase
dan kaki
 7. Mencatat repon klien terhadap 7. Klien masih merasakan nyeri
berbagai modalitas penatalaksanaan pada punggungnya
nyeri
8. Memberikan obat sesuai indikasi 8. Injeksi ketorolac 30 mg sudah
diberikan ke pasien
11 Juli 12.00 III 1. Mengkaji kemampuan klien melakukan 1. Klien belum mampu melakukan
2016 perawatan diri secara mandiri perawatan diri secara mandiri
2. Menjelaskan pada keluarga dan klien 2. Klien dan keluarga memahami
perawatan diri yang benar apa yang dikatan perawat
3. Memberikan terapi untuk mengurangi 3. Sudah masuk injeksi ketorolac
nyeri sebelum melakukan aktivitas 30 mg
berpakaian sesuai indikasi
4. Memantau personal hygiene klien 4. Klien tidak pernah mandi
selama di rawat di RS
5. Mengarjarkan keluarga klien cara 5. Keluarga klien membantu
membersihkan tubuh klien agar tidak perawat membersihkan klien di
bau mulai dari kepala sampai dengan tempat
kaki; dengan cara membersihkan
klien di tempat tidur dengan cara
di lap dan menggosok gigi
6. Mengganti pakaian klien setelah 6. Klien mennggunakan pakaian
personal hygiene, dan pakaikan pada longgar setalh tubuh
 ektremitas yang sakit/ terbatas dibersihkan
terlebih dahulu, Gunakan pakaian
yang longgar
7. Mendampingi dan mendorong keluarga 7. Keluarga klien membantu klien
untuk membantu klien saat makan dalam menyiapkan makanannya

12 Juli 12.00 I 1. Mengukur vital sign klien sebelum 1. Vital sign:

2016 melakukan latiahan TD:150/100 N:82x/menit
RR:18x/menit S:36,7OC
2. Memantau secara kontinu mobilitas 2. Klien belum bisa bergerak,
fisik klien, bergerak dan berdiri hanya bisa menggerakkan tangan
dan kaki saja

3. Membantu klien merubah posisi 3. Mengubah posisi klien

secara perlahan semifowler dan klien merasa
nyaman
4. Mengajarkan klien cara yang tepat 4. Klien belum bisa turun karena
turun dari tempat tidur, dengan nyeri yang dirasakan
nyeri minimal
5. Mendorong klien melakukan ganti 5. Klien tidak berani melakukan
posisi, berbaring, duduk, berjalan gerakan-gerakan yang diajarkan
namun tidak boleh dalam waktu karena nyeri yang dirasakan
 lama/terus-menerus
6. Melakukan Kolaborasi dengan tim 6. Injeksi ketorolac 30 mg/IV
medis dalam pemberian obat sudah diberikan ke pasien
analgetik dan fisioterapi
12 Juli 12.00 II 1. Mengkaji respon nyeri klien 1. Respon nyeri klien
2016 P : Nyeri karena masalah
muskuloskletal
Q : Nyeri tajam seperti
diiris-iris
R : Nyeri pada daerah
punggung bawah menjalar
ke pinggang
S : Nyeri sedang (skala
nyeri 6)
T : Nyeri hilang timbul, dan
sangat nyeri ketika
bergerak

2. Mendorong klien untuk tirah baring 2. Klien belum mampu merubah

dan perubahan posisi, untuk posisinya karena nyeri yang
memperbaiki posisi lumbal dirasakan
3. Meganjurkan klien untuk melakukan 3. Klien melakukan pernafasan
 pernapasan diafragma lagi diafragma
4. Memberikan masase jaringan lunak 4. Klien merasa nyaman setelah
dengan lembut, pada daerah tangan diberikan masase
dan kaki
5. Mencatat repon klien terhadap 5. Klien masih merasakan nyeri
berbagai modalitas penatalaksanaan pada punggungnya
nyeri
6. Memberikan obat sesuai indikasi 6. Injeksi ketorolac 30 mg sudah
diberikan ke pasien
12 Juli 12.00 III 1. Mengkaji kemampuan klien melakukan 1. Klien belum mampu melakukan
2016 perawatan secara mandiri perawatan diri secara mandiri
2. Memberikan terapi untuk mengurangi 2. Sudah masuk injeksi ketorolac
nyeri sebelum melakukan aktivitas 30 mg
berpakaian sesuai indikasi
3. Memantau keadaan personal hygiene 3. Keluarga sudah sejak tadi pagi
klien membantu membersihkan klien,
sikat gigi dan baju sudah
diganti.
4. Mendampingi dan mendorong keluarga 4. Keluarga klien membantu klien
untuk membantu klien saat makan dalam menyiapkan makanannya
13 Juli 12.00 I 1. Mengukur vital sign klien sebelum 1. Vital sign:
2016 melakukan latiahan TD:140/90 N:80x/menit
RR:18x/menit S:36,7OC
2. Memantau secara kontinu mobilitas 2. Klien belum bisa bergerak,
fisik klien, bergerak dan berdiri klien belajar duduk dan
menurunkan kakinya di lantai
3. Membantu klien merubah posisi 3. Membantu klien untuk duduk di
secara perlahan pinggir tempat tidur
4. Mengajarkan klien cara yang tepat 4. Klien hanya duduk dan belum
turun dari tempat tidur, dengan bisa turun karena nyeri yang
nyeri minimal dirasakan
5. Mendorong klien melakukan ganti 5. Klien hanya bisa dari posisi
posisi, berbaring, duduk, berjalan berbaring ke posisi duduk dan
namun tidak boleh dalam waktu belum bisa berdiri
lama/terus-menerus
6. Melakukan Kolaborasi dengan tim 6. Injeksi ketorolac 30 mg/IV
medis dalam pemberian obat sudah diberikan ke pasien dan
analgetik dan fisioterapi klien mendapatkan fisioterapi
13 Juli 12.00 II 1. Mengkaji respon nyeri klien 1. Respon nyeri klien
2016 P : Nyeri karena masalah
muskuloskletal
Q : Nyeri tajam seperti
 diiris-iris
R : Nyeri pada daerah
punggung bawah menjalar
ke pinggang
S : Nyeri sedang (skala
nyeri 4)
T : Nyeri hilang timbul, dan
sangat nyeri ketika
bergerak

2. Mendorong klien untuk tirah baring 2. Klien dapat merubah posisinya

dan perubahan posisi, untuk
memperbaiki posisi lumbal
3. Meganjurkan klien untuk melakukan 3. Klien melakukan pernafasan
pernapasan diafragma lagi diafragma
4. Memberikan masase jaringan lunak 4. Klien merasa nyaman setelah
dengan lembut, pada daerah tangan diberikan masase
dan kaki
5. Mencatat repon klien terhadap 5. Klien masih merasakan nyeri
berbagai modalitas penatalaksanaan pada punggungnya
nyeri
6. Memberikan obat sesuai indikasi 6. Injeksi ketorolac 30 mg sudah
 diberikan ke pasien
13 Juli 12.00 III 1. Mengkaji kemampuan klien melakukan 1. Klien belum mampu melakukan
2016 perawatan secara mandiri perawatan diri secara mandiri
2. Memberikan terapi untuk mengurangi 2. Sudah masuk injeksi ketorolac
nyeri sebelum melakukan aktivitas 30 mg
berpakaian sesuai indikasi
3. Memantau keadaan personal hygiene 3. Keluarga sudah sejak tadi pagi
klien membantu membersihkan klien,
sikat gigi dan baju sudah
diganti.
4. Mendampingi dan mendorong keluarga 4. Keluarga klien membantu klien
untuk membantu klien saat makan dalam menyiapkan makanannya
 EVALUASI
Hari/Tanggal Jam No. Dx Evaluasi
Selasa 09.00 I S : Klien mengatakan belum bisa bergerak karena nyeri
12 Juli 2016 yang dirasakan
O : K/u cukup
Klien tampak takut bergerak
Klien meringis kesakitan ketika bergerak
Klien belum mampu menggerakan otot dan sendi
Klien belum mampu pindah tanpa bantuan
Klien belum bisa berjalan
Postur tubuh kaku/tidak stabil
TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,7 OC
RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Selasa 09.00 II S : Klien mengatakan nyeri pada punggung bagian bawah dan
12 Juli 2016 menjalar sampai ke pinggang

O : K/U cukup
Kesadaran CM
Klien meringis kesakitan
Nyeri tekan pada punggung bagian bawah
Klien tampak tidak nyaman mengubah posisinya
Respon Nyeri
P : Nyeri karena masalah muskuloskletal
Q : Nyeri tajam seperti diiris-iris
R : Nyeri pada daerah punggung bawah menjalar
ke pinggang
S : Nyeri sedang (skala nyeri 6)
T : Nyeri hilang timbul, dan sangat nyeri
ketika bergerak

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Selasa 09.00 III S : Klien mengatakan belum bisa mandi sendiri dan tidak
12 Juli 2016 bisa melakukan apa-apa
 O : K/u cukup
Keluarga dan klien bisa menjelaskan perawatan diri
yang benar
Klien tidak menolak perawatan diri saat di ruangan
Klien belum mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri
Badan klien bersih, gigi klien bersih, telinga
bersih, dan kulit lembab
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Rabu 09.00 I S : Klien mengatakan belum bisa bergerak karena nyeri yang
13 Juli 2016 dirasakan
O : K/u cukup
Klien tampak takut bergerak
Klien meringis kesakitan ketika bergerak
Klien belum mampu menggerakan otot dan sendi
Klien belum mampu pindah tanpa bantuan
Klien belum bisa berjalan
Postur tubuh kaku/tidak stabil
 TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,8 OC
RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Rabu 09.00 II S : Klien mengatakan nyeri pada punggung bagian bawah dan
13 Juli 2016 menjalar sampai ke pinggang
O : K/U cukup
Kesadaran CM
Klien meringis kesakitan
Nyeri tekan pada punggung bagian bawah
Klien tampak tidak nyaman mengubah posisinya
Respon Nyeri
 P : Nyeri karena masalah muskuloskletal
Q : Nyeri tajam seperti diiris-iris
R : Nyeri pada daerah punggung bawah menjalar
ke pinggang
S : Nyeri sedang (skala nyeri 5)
T : Nyeri hilang timbul, dan sangat nyeri
ketika bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Rabu 09.00 III S : Klien mengatakan belum bisa mandi sendiri dan tidak
13 Juli 2016 bisa melakukan apa-apa

O : K/u cukup
Keluarga dan klien bisa menjelaskan perawatan diri
yang benar
Klien tidak menolak perawatan diri saat di ruangan
Klien belum mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri
Badan klien bersih, gigi klien bersih, telinga
bersih, dan kulit lembab
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Kamis 09.00 I S : Klien mengatakan sudah bisa bergerak dengan mengubah

14 Juli 2016 posisinya menjadi duduk
O : K/u cukup
Klien masih takut bergerak
Klien meringis kesakitan ketika bergerak
Klien mulai bisa menggerakan otot dan sendi
Klien belum mampu pindah tanpa bantuan
Klien belum bisa berjalan
Postur tubuh sudah tidak kaku lagi
TTV :
TD : 140/80mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5 OC
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 Kamis 09.00 II S : Klien mengatakan nyeri pada punggung bagian bawah dan
14 Juli 2016 menjalar sampai ke pinggang
O : K/U cukup
Kesadaran CM
Klien meringis kesakitan
Nyeri tekan pada punggung bagian bawah
Klien tampak tidak nyaman mengubah posisinya
Respon Nyeri
P : Nyeri karena masalah muskuloskletal
Q : Nyeri tajam seperti diiris-iris
R : Nyeri pada daerah punggung bawah menjalar
ke pinggang
S : Nyeri sedang (skala nyeri 4)
T : Nyeri hilang timbul, dan sangat nyeri
ketika bergerak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Kamis 09.00 III S : Klien mengatakan belum bisa mandi sendiri dan
14 Juli 2016 tidak bisa melakukan apa-apa
O : K/u cukup
Keluarga dan klien bisa menjelaskan perawatan
diri yang benar
Klien tidak menolak perawatan diri saat di
ruangan
Klien belum mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri
Badan klien bersih, gigi klien bersih,
telinga bersih, dan kulit lembab
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Mobilitas bukan merupakan sesuatu yang absolut dan statis

dalam menentukan kemampuan untuk berjalan, tetapi mobilitas

optimal merupakan sesuatu yang individualistis, relatif dan

dinamis yang tergantung pada interaksi antara faktor-faktor

lingkungan dan sosial, afektif dan fungsi fisik.

Keparahan imobilitas pada sistem muskuloskeletal adalah

penurunan tonus, kekuatan, ketahanan otot, rentang gerak

sendi dan kekuatan skeletal.

Pengkajian pada pasien gangguan mobilisasi dapat

ditemukan adanya atrofi otot, mengecilnya tendon,

ketidakadekuatnya sendi, nyeri pada saat bergerak,

keterbatasan gerak, penurunan kekuatan otot, paralisis,

serta kifosis.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien

gangguan mobilisasi adalah : Nyeri akut/kronis berhubungkan

dengan destruksi sendi, Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot, dan Kurang perawatan diri

berhubungan dengan nyeri pada waktu bergerak.

B. SARAN

Pada kesempatan ini kelompok akan mengemukakan beberapa

saran sebagai bahan masukan yang bermanfaat bagi usaha

peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang akan

datang, diantaranya :

1. Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat mengetahui

atau mengerti tentang rencana keperawatan pada pasien

dengan gangguan mobilisasi, pendokumentasian harus jelas

dan dapat menjalin hubungan yang baik dengan klien dan

keluarga.

2. Dalam rangka mengatasi masalah resiko injuri pada klien

dengan gangguan mobilisasi maka tugas perawat yang utama

adalah sering mengobservasi akan kebutuhan klien yang

mengalami gangguan mobilisasi.

3. Untuk perawat diharapkan mampu menciptakan hubungan yang

harmonis dengan keluarga sehingga keluarga diharapkan

mampu membantu dan memotivasi klien dalam proses

penyembuhan.