PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Y
Umur
: 32 tahun
Ibu Kandung : Husni (Alm)
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jl. Pasir Putih Ujung Jorong Koto Sawah Ujung Lembah

Melintang
Suami
No Register
Agama
Suku
Masuk RS
Jam

: Tn. Lesto
: 955653
: Islam
: Minang
: 26-12-2016
: 09.08 WIB

B. RIWAYAT PASIEN
1. Keluhan Utama
Seorang pasien wanita usia 32 tahun datang ke KB IGD RSUP M DJamil
Padang rujukan RSUD Pasaman Barat a/i G3P2A0H2 Gravid aterm 37-38
minggu dengan solusio plasenta + anemia dan pre eklamsia berat pada tanggal
26-12-2016 pukul 09.08 wib
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien nyeri perut sangat nyeri, disertai keluar darah dari kemaluan,
kemudian pasien kontrol ke RSUD pasaman barat, setelah itu pasien
dirujuk ke RS Yarsi Padang, di RS Yarsi Padang didapatkan TD
150/100 mmHg dengan protein urin +4 disertai IUFD. Lalu pasien
dirujuk ke KB IGD RSUP M Djamil dengan terpasang infus dan

kateter.
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) hilang timbul
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Pasien tidak haid sejak kurang lebih bulan lalu
Riwayat hamil muda : mual () muntah () perdarahan ()
Riwayat hamil tua : mual () muntah () perdarahan ()
Menarch usia
tahun, teratur/tidak, lama haid ... hari, ganti duk

...x/hari, nyeri haid ( )

HPHT : Lupa ,
TP : tidak dapat ditentukan
ANC ... ada apa g peningkatan TD sejak usia brapa klo ada
1 minggu yang lalu pergi berurut ke tukang urut

3. Riwayat Penyakita Dahulu

Riwayat Penyakit serupa
Jantung
Paru
Hati
Ginjal
Diabetes
Hipertensi
Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: Tidak ada
: tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit keturunan
Riwayat penyakit menular dan infeksi
Riwayat penyakit kejiwaan

()
()
()

5. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

Menikah 1x tahun ...
Pekerjaan ibu : IRT
Riwayat pemakaian KB ( ) selama berapa tahun?KB apa?
Riwayat imunisasi TT ( )
Riwayat konsusmsi alkohol ( ) dan merokok ( )
C. PEMERIKSAAN FISIK
o Keadaan umum : Sedang
o Kesadaran
: Somnolen
o TD
: 150/90 mmHg
o Nadi
: 104 x per menit
o Suhu
: 36,4oc
o Nafas
: 30 x per menit
o Sianosis
: (-)
o Keadaan gizi
: sedang
o TB
: 160 cm
o BB
: 70 kg
o Edema
:(-)
o Anemis
:(+)
o Ikterus
:(-)
Kulit
: Tidak sianosis
KGB
: tidak ada pembengkakan KGB
Kepala
: Normocepal
Rambut
: tidak rontok, hitam
Mata :
o Konjungtiva : Anemis (+)
o Sklera
: tidak ikterik
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Tenggorokan
: tidak ada kelainan
Gigi dan mulut
: tidak ada kelainan
Leher
: JVP 5-2 cmH2O

Dada : paru
: tidak ada kelainan
Jantung
: tidak ada kelainan
Perut
: status obstetri
Punggung
: tidak ada kelainan
Alat kelamin
: status obstetri
Anus
: tidak ada kelainan
Anggota gerak
: RF +/+ , RP -/Status obstetri
Mammae :
o Bentuk : Simetris, Papila mamme : Menonjol
o Pengeluaran ASI : ?
Abdomen :
o Inspeksi
- perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm
- hiperpigmentasi linea mediana (+)
- striae gravidarum (+)
- sikatrik (-)
o Palpasi
- Leopold I
: TFU jari dibawah PX
: teraba massa bulat lunak noduler
- Leopold II
: teraba massa tahanan terbesar dikanan ibu
: teraba massa kecil kecil di kiri ibu
-

Leopold III
Leopold IV

: teraba massa bulat keras terfiksir

: konvergen
o TFU ... cm . TBJ : 2700 gr
- Kontraksi Uterus : (+)
o Perkusi
: Timpani
o Auskultasi
: DJJ : (-)
BU (+) normal
Genitalia

: inspeksi

: v/u tenang
: perdarahan pervaginam (+)
: VT 2-3 cm ....
: ketuban (+)

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

E.

Hb

: 3,9 g/dl

Leukosit

: 22.200

Ht

Trombosit

Resume
S/ -Pasien nyeri perut sangat nyeri, disertai keluar darah dari kemaluan,
kemudian pasien kontrol ke RSUD pasaman barat, setelah itu pasien
dirujuk ke RS Yarsi Padang, di RS Yarsi Padang didapatkan TD 150/100
mmHg dengan protein urin +4 disertai IUFD. Lalu pasien dirujuk ke KB
IGD RSUP M Djamil dengan terpasang infus dan kateter.
-Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) hilang timbul
-Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+)
O/ KU : sedang, kesadaran : somnolen, TD : 150/90 mmHg,
nadi : 104 x/menit, nafas : 30x/menit, suhu : 36,4 oC
abdomen : his (+), TBJ : 2700 gr.
Genitalia : v/u tenang, perdarahan pervaginam (+)
: VT pembukaan 2-3 cm, ketuban (+),

F. DIAGNOSA KERJA
Hap ec. Solusio plasenta pada G3P2A0H2 gravid aterm dengan PEB dalam regimen
mgso4 dosis maintenance dari luar+ anemia berat (hb : 3,9) + IUFD
G. Tindakan dan Pengobatan
Rencana diagnostik
- Induksi persalianan
- Partus pervaginam
Rencana Terapi
......
H. Edukasi konseling
Jelaskan pada pasien kondisi ibu sekarang
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan