PANGKALAN UTAMA TNI AL VI

RUMKITAL JALA AMMARI

PANDUAN
TEPAT LOKASI PEMBEDAHAN

RUMKITAL JALA AMMARI

MAKASSAR

2015

PANGKALAN UTAMA TNI AL VI

RUMKITAL JALA AMMARI

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL JALA AMMARI

Nomor Kep /

/ IV / 2015

tentang
PANDUAN TEPAT LOKASI PEMBEDAHAN
RUMKITAL JALA AMMARI

KEPALA RUMKITAL JALA AMMARI

Menimbang :

a.

bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada

seluruh pasien di Rumkital Jala Ammari, maka diperlukan adanya

Panduan Kepala Rumkital Jala Ammari sebagai landasan bagi seluruh
penyelenggara dan pelaksana pelayanan kesehatan untuk Tepat
Lokasi Pembedahan dan Tepat Prosedur Operasi

di Rumkital Jala

Ammari;
b.

bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan

Panduan untuk Tepat Lokasi Pembedahan di Rumkital Jala Ammari

dengan Keputusan Kepala Rumkital Jala Ammari.
Mengingat

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/

Menkes /Per/ VIII /2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

2.

Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.

M E M U T U S K AN
MENETAPKAN :

KEPUTUSAN

KEPALA

RUMKITAL

JALA

AMMARI

TENTANG

PANDUAN TEPAT LOKASI PEMBEDAHAN DI RUMKITAL JALA AMMARI;

PERTAMA

Panduan Tepat Lokasi Pembedahan di Rumkital Jala Ammari

sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini;
2

KEDUA

Panduan Tepat Lokasi Pembedahan di Rumkital Jala Ammari

sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus dijadikan acuan
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien, di
seluruh bagian dan unit kerja lain yang terkait di Rumkital Jala Ammari;

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Makassar
pada tanggal,
April 2015
Kepala Rumkital Jala Ammari

dr. Anang Mufti Sumarsono, Sp.B

Letkol Laut (K) NRP. 11776/P

KATA PENGANTAR
Kepastian tepat lokasi pembedahan merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah
sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan panduan ini mengacu
kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan
juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) PERSI dan dari Joint Commission
International (JCI).
Maksud dari panduan kepastian tepat lokasi pembedahan adalah mendorong peningkatan
spesifik dalam keselamatan pasien, khususnya terkait dengan keselamatan pasien dalam
tindakan pembedahan. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan
dan menguraikan tentang solusi atas konsensus berbasis bukti dan keahlian terhadap
permasalahan ini. Dengan pengakuan bahwa desain/ rancangan sistem yang baik itu intrinsik/
menyatu dalam pemberian asuhan yang aman dan bermutu tinggi, tujuan sasaran umumnya
difokuskan pada solusi secara sistem, bila memungkinkan.
Buku Panduan Tepat Lokasi Pembedahan ini disusun agar seluruh karyawan yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan kepada pasien di rumah sakit, khususnya pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan dapat melaksanakan aktivitas pelayanan kesehatan yang
menjamin kondisi keselamatan pasien sesuai dengan enam sasaran keselamatan pasien yang
telah ditetapkan tersebut di atas. Monitoring dan pendampingan atas pelaksanaan Panduan ini
akan dilakukan oleh Tim KPRS Rumkital Jala Ammari secara berkisnambungan.
Akhir kata, Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu peran serta dan
masukan dari seluruh pihak yang terkait sangat diharapkan.

Makassar,

Mei 2015

Tim Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman Judul Panduan ........................................................................................................
Daftar isi ................................................................................................................................
Keputusan Karumkital Jala Ammari ......................................................................................
Lampiran Keputusan Karumkital Jala Ammari .......................................................................
BAB I
DEFINISI ........................................................................................................
1.
Pengertian..............................................................................................
BAB II

RUANG LINGKUP...........................................................................................
2.
Lingkup Area...........................................................................................
3.

BAB III

BAB IV

Kewajiban dan Tanggung Jawab............................................................

TATA LAKSANA..............................................................................................
4.
Identifikasi Pasien di Rawat jalan maupun d rawat inap........................
5.

Prosedur Pemakaian Gelang Identitas...

6.

Alur Identitas Pasien

DOKUMENTASI...............................................................................................
7. Pelaporan Insiden......................................................................................
8. Audit gelang Identitas pada pasien rawat Inap...........................................

BAB V

PENUTUP ........................................................................................................

i
ii
iii
1
1
1
2
2
2
3
3
7
9
11
11
13
14

BAB I
DEFINISI
1. Pengertian
a. Keselamatan/ Safety
Keselamatan adalah suatu keadaan yang aman, terlindungi dari bahaya /kesalahan / resiko.
Safety is the state of being safe and protected from danger, harm or hazard (OxfordAdvanced
Learners Dictionary 6th ed).

b. Bahaya/Hazard
Bahaya adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat menimbulkan resiko
pada pasien.
Hazard is a thing that can be dangerous or cause damage (Oxford Advanced Learners
Dictionary 6th ed).
1) Keadaan

Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu peristiwa keselamatan
pasien/ patient safety event, agent atau personal
2) Agent

Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.

c. Keselamatan Pasien/ Patient Safety

Pasien bebas dari cedera/ harm yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian, dll.) terkait dengan
pelayanan kesehatan.

d. Keselamatan Pasien RS/ Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan

hal yang berhubungan dengan resiko pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya

cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

e. Cedera / Harm
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik,
sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah penyakit, cedera,penderitaan,cacat dan
kematian.
1) Penyakit/ Disease
6

Adalah disfungsi fisik atau psikis

2) Cedera/ Injury
Adalah kerusakan jaringan tubuh akibat trauma fisik (radiasi, listrik, panas), kimiawi, toxin/
racun, maupun mikro-organisme
3) Penderitaan/ Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
agitasi dan ketakutan.
4) Cacat/ Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktivitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya
atau saat ini.

f. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian, dll.) yang seharusnya tidak terjadi.

g. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena:
suatu tindakan (commission) atau;
karena tidak bertindak (omission),
bukan karena penyakit dasarnya (underlying disease) atau kondisi pasien.

h. Kejadian Tidak Cedera (KTC) :

Suatu kejadian dimana pasien sudah terpapar, tetapi pasien tidak cedera.

i. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near miss

Suatu insiden yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi akibat :
melaksanakan suatu tindakan (commission); atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)

j. Kondisi Potensial Cedera (KPC)/ Reportable circumstance

Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden. Contoh :
Alat defibrilator yang standby di IGD, tetapi untungnya diketahui dulu bahwa alat tersebut
rusak sebelum dipakai.
ICU yang kekurangan tenaga (understaffed).

k. KejadianSentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah.Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
(misalnya amputasi pada kaki yang salah, dll.) sehingga pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

l. Pembedahan / Operasi
Operasi atau pembedahan adalah suatu tindakan pelayanan kesehatan yang berupa suatu
kegiatan yang melakukan suatu pembedahan terhadap jaringan tubuh pasien guna kepentingan
pengobatan.

m. Tepat lokasi pembedahan

Adalah suatu tindakan pembedahan yang dilakukan pada organ tubuh yang tepat guna
pengobatan.

BAB II
RUANG LINGKUP
2. MENGAPA KESELAMATAN PASIEN ?
Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga) elemen
yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan bermacam macam konsep dasar,
program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah
Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total Quality Management, Countinous Quality Improvement,
Perizinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan
lain sebagainya. Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit baik pada aspek input, proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui,
pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir
dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan,
karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya
dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah keselamatan pasien
(patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan
masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga
dapat mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga
dapat membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas
kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan
malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap
pelayanan rumah sakit. Selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya
dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan
menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.

3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS

Ada 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu:
Sasaran I

: Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II

: Peningkatan komunikasi yang efektif

Sasaran III

: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

Sasaran IV

: Kepastian tepat pasien-operasi, tepat lokasi, tepat prosedur

Sasaran V

: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI

: Pengurangan risiko pasien jatuh.

a. Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

1) Pengertian
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.Kesalahan karena keliru pasien sebenarnya terjadi di semua
aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya kesalahan
/ error dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius /
tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat
tidur, kamar, lokasidi dalam rumah sakit;mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat
situasi lain.
Maksud ganda dari sasaran ini adalah:
a) Pertama: untuk dengan cara yang dapat dipercaya/ reliable mengidentifikasi pasien

sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan;

b) Kedua : untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut

Kebijakan

dan/atau

memperbaiki

prosedur

proses

yang

identifikasi,

secara

khususnya

kolaboratif
proses

dikembangkan

yang

digunakan

untuk
untuk

mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau memberikan pengobatan atau
tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya 2 cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien seperti nama pasien, nomor identifikasi umumnya
digunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (identitas pasien) dengan barcode, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk
identifikasi.

Kebijakan

dan/atau

prosedur

juga

menjelaskan

penggunaan

pengidentifikasi / penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit,
seperti di pelayanan ambulatoryatau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat
darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas,
juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan
dan/atau

prosedur

untuk

memastikan

telah

mengatur

semua

situasi

yang

memungkinkan untuk diidentifikasi.

2) Pelaksana/ Unit terkait
Ketepatan identifikasi melibatkan pelaksana dari beberapa unit kerja terkait:
a) Petugas pendaftaran / Perekam Medis Pelaksana di bawah Kaur Registrasi Rawat
Jalan dan Kaur Registrasi Rawat Inap di jajaran Sub-bagian Yanminmed
b) Dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi spesialis dan dokter gigi
c) Perawat pelaksana rawat jalan dan rawat inap di jajaran Departemen dan Subdepartemen
d) Perawat pelaksana di ICU dan Kamar Operasi di jajaran Departemen Bedah
10

e) Apoteker / asisten apoteker penerima resep dan penyerahan obat di jajaran

Departemen Farmasi
f)

Radiografer pelaksana radio-diagnostik konvensional, CT Scan, MRI dan radioterapi di jajaran Sub-departemen Radio-diagnostik dan Radio-terapi

g) Analis medis pelaksana sampling di jajaran Sub-departemen Patologi Klinik dan

Sub-departemen patologi Anatomi
h) Pelaksana Gizi di Sub-departemen Gizi

b. Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif

1) Pengertian
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas,
dan

yang

dipahami

menghasilkan

oleh

peningkatan

resipien/

penerima,

keselamatan

akan

pasien.

mengurangi
Komunikasi

kesalahan,dan
dapat

secara

elektronik,lisan,atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah

perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telepon, bila diperbolehkan
peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan kritis,seperti laboratorium klinis, menelpon unit pelayanan
pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera/cito.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
untuk perintah lisan dan melalui telpon termasuk : menuliskan (atau memasukkan ke
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi;
penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang adalah akurat.
Kebijakan dan /atau prosedur mengindentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses
pembaca kembali (read back) tidak memungkinkan seperti dikamar operasi dan dalam
situasi gawat darurat/emergensi di IGD atau ICU.
2) Pelaksana/ Unit terkait
Komunikasi yang dilakukan oleh setiap karyawan harus dilaksanakan sedemikian
sehingga efektivitas informasi dapat terlaksana dengan baik, khususnya komunikasi yang
dilakukan oleh para pemberi pelayanan kesehatan kepada pasien, antara lain:
a) Seluruh karyawan yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada pasien, baik
secara langsung maupun tidak langsung
b) Dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi spesialis dan dokter gigi
c) Perawat pelaksana rawat jalan dan rawat inap di jajaran Departemen dan Subdepartemen
d) Radiografer pelaksana radio-diagnostik konvensional, CT Scan, MRI dan radioterapi di jajaran Sub-departemen Radio-diagnostik dan Radio-terapi, khususnya
terkait dengan pelaporan hail pemeriksaan diagnostik segere/ cito
11

e) Analis medis pelaksana sampling di jajaran Sub-departemen Patologi Klinik dan

Sub-departemen Patologi Anatomi
c. Sasaran

III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai(high-alert

medications)
1) Pengertian
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat- obat yang perlu diwaspadai (high alert).Bila obat obatan adalah bagian
dari rencana pengobatan pasien , maka penerapan menejemen yang benar penting/krusial
untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert
medication) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak dinginkan (adverse outcome), demikian pula obat-obat
yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan mirip / NORUM, atau
Look-Alike Sound-Alike / LASA). Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia
di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elekrolit
konsentrat secara tidak sengaja (misalnya kalium/ potassium chlorida sama dengan
2mEq/ml atau yang lebih pekat), kalium/potassium phosphat (sama dengan atau lebih
besar dari 3mmol/ml), natrium/sodium chlorida (lebih pekat dari 0.9%), dan magnesium
sulfat (sama dengan 50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila staf tidak
mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak
diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan
gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi
kejadian tersebut adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang
perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien
ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan / atau prosedur
untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri.
Kebijakan dan/ atau prosedur juga mengidentifikasi area mana yang membutuhkan
elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek
professional, seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label
yang jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa sehingga
membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-hati.
2) Pelaksana/ Unit terkait
Sasaran keselamatan pasien terkait kewaspadaan dan keamanan pemberian obat
tidak terbatas dalam ruang lingkup Unit Farmasi, akan tetapi melibatkan pula staf dan unit
kerja terkait, di antaranya:
a) Apoteker dan asisten apoteker di lingkungan Unit Farmasi
12

b) Dokter, perawat yang terlibat dalam pemberian obat secara langsung kepada
pasien, baik di ruang rawat inap, IGD, ICU maupun di Kamar Operasi.

d. Sasaran IV : Kepastian Tepat Pasien, Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Operasi.

1) Pengertian
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan Tepat Pasien,
Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Operasi.Salah pasien, salah lokasi dan salah prosedur
operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit.
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antar
anggota tim bedah, kurang / tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi
(sitemarking), dan tidak aada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Disamping itu
juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat,
budaya

yang

tidak mendukung komunikasi

terbuka antar

anggota tim

bedah,

permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting)
dan pemakaian singkatan adalah merupakan factor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/ atau
prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini.
Kebijakan termasuk definisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur
yang menginvestigasi dan/ atau mengobati penyakit dan kelainan (disorder) pada tubuh
manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan
diagnostic / terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit dimana
prosedur ini dijalankan. Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical
Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commissions
Universal Protocol for Preventing Wrong Side, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera
dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisiten di seluruh rumah sakit; dan
harus dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga
dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau tulang belakang(multiple level).

Maksud dari verifikasi praoperatif adalah untuk :

Memverifikasi pasien, lokasi dan prosedur operasi yang benar,
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang.
Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan / atau implants yang dibutuhkan.
Tahap sebelum insisi (time out) memungkinkan semua pertanyaan yang belum

terjawabatau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan

dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah
13

sakit menetapkan bagaimana prosesitu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya

menggunakan checklist).
2) Pelaksana/ Unit terkait
Sasaran keselamatan pasien yang akan menjalani tindakan bedah melibatkan seluruh
anggota tim operasi, meliputi :
a) Dokter operator : spesialis bedah, spesialis obstetri dan ginekologi, spesialis THT,
spesialis mata, spesialis anestesi
b) Perawat : asisten, instrumen, sirkuler
Selain keterlibatan tenaga pelaksana tindakan operasi, diperlukaan juga ketersediaan
berkas rekam medis pasien, hasil pemeriksaan diagnostik (foto X-ray, foto CT Scan/MRI,
foto USG, dll.) sebagai dasar konfirmasi/verifikasi kebenaran adat/ informasi terkait dengan
tindakan operasi yang akan dilakukan terhadap pasien yang tepat.
e. Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
1) Pengertian
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan
praktisi dalam pelayanan kesehatan. Pasien maupun para profesional kesehatan prihatin
atas peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan
termasuk infeksi saluran kemih terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream
infections) dan pneumonia terkait ventilasi mekanis.
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain, adalah cuci tangan (hand hygiene)
yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari
WHO, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika (US CDC), berbagai
organisasi nasional dan internasional. Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan / atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi
pedoman hand hygiene yang diterima secara umum untuk implementasi pedoman itu di
rumah sakit.
2) Pelaksana/ Unit terkait
Pimpinan RS menetapkan tanggung jawab secara fungsional pelaksana Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Nosokomial melalui Tim PPI RS yang akan mengelola semua
aspek terkait kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit.
Namun secara umum, sasaran pengurangan risiko infeksi melibatkan :
a) Dokter dan perawat yang melakukan tindakan pelayanan kepada pasien, baik
rawat inap, rawat jalan, IGD, ICU, maupun Kamar Operasi
b) Petugas CSSD/ Unit Sterilisasi
14

c) Petugas Unit Laundry

d) Petugas Unit Gizi
e) Petugas pelaksana cleaning service
f.

Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

1) Pengertian
Rumah Sakit mengadakan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh. Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna sebagai
penyebab cedera pasien rawat inap. Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa
meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian
terhadap gaya / cara jalan, dan keseimbangan serta alat bantu yang digunakan pasien.
Program ini memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja
terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan
alat penghalang yang tidak benar atau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan
cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun.
2) Pelaksana/ Unit terkait
a) Perawat di ruangan rawat inap, ICU (khususnya ruang perawatan dengan kasus
pasien dengan kelemahan anggota badan, gaduh gelisah, pasien anak, dsb.)
b) Perawat ambulance

15

BAB III
TATA LAKSANA
4. TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di
rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang
merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit mempunyai 6 Sasaran sesuai dengan Hospital patient
Safety Standards yang dikeluarkan oleh Joint Commissionon Accreditation of Health
Organization, Illinois, USA, tahun 2002, yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi
perumahsakitan di Indonesia. Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit dan
penilaiannya dilakukan dengan menggunakan instrumen Akreditasi Rumah Sakit.
Ada 7 Langkah untuk menuju ke Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai suatu panduan
untuk meningkatkan pelayanan yang aman dan berkualitas di Rumkital Jala Ammari:
a. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien.
b. Pimpin Dan Dukung Staf Anda.
c. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko.
d. Kembangkan Sistem Pelaporan.
e. Libatkan dan Komunikasi dengan Pasien.
f.

Belajar & Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien.

g. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien.

Uraian Tiap Langkah Keselamatan Pasien:
a. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien:
Agar RS mampu belajar tentang Keselamatan Pasien, Pimpinan harus menciptakan
budaya yang terbuka & adil, staf saling berbagi informasi secara bebas agar Keselamatan
Pasien dapat meningkat.
Caranya:
1) Asesmen budaya RS, apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil.
2) Buat kebijakan & prosedur yang kondusif untuk budaya dimana:
a) staf dapat berbicara kepada rekan kerja serta para manajer tentang IKP dimana
mereka terlibat didalamnya
b) penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) fokus pada mengapa hal itu terjadi,
bukan sekedar siapa yang terlibat
c) staf diperlakukan secara adil & mendapat dukungan bila terjadi IKP
d) alat analisis digunakan untuk menentukan faktor yang berpengaruh pada kegiatan
seseorang.
16

b. Pimpin Dan Dukung Staf Anda

Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yang kuat serta kemauan untuk mendengarkan.
1) Tiga kegiatan memberikan dampak yang besar :
a) Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan para eksekutif yang
teratur di RS, pertemuan staf & pasien untuk secara khusus mendiskusikan hal-hal
tentang keselamatan
b) Mekanisme

yang

mendorong

staf

untuk

memberikan

gagasan-gagasan

peningkatan KP. Pimpinan harus mendorong diskusi tentang IKP yang telah terjadi,
telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)
c) Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik merupakan hal yang vital,
agar staf memahami kontribusi mereka dalam KP & mereka terdorong untuk
berpartisipasi
2) Tambahan Peran & Tangung jawab yang jelas juga sangat bermanfaat :
a) Tunjuklah penggerak KP untuk setiap unit / bagian & pastikan bahwa mereka
mengambil bagian dalam agenda manajemen risiko serta clinical governance ;
b) Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko dan KP
c) Tunjuklah seseorang yang cukup senior, mempunya akses ke Pimpinan, yang
bertanggung jawab untuk manajemen risiko dan idealnya adalah bagian dari suatu
tim sentral yang bisa melakukan pendekatan yang terintegrasi (Langkah 3).
c. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko
KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dapat menjawab secara positif pertanyaan
tentang:

1) Apakah KP tercermin dalam strategi, struktur, fungsi & sistem di RS? KP harus
diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis, kesehatan & keselamatan, kontrol
internal, keluhan & kelalaian klinis target keuangan & kinerja?

2) Apakah objektif KP tergambar dalam strategi & rencana clinical governance yang
dibuat?

3) Apakah semua penelitian risiko klinis untuk setiap bidang spesialistis diproses ke risk
register RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan penerapan rencana aksi, ditindak
lanjuti dan dipantau?

4) Apakah agenda dewan direksi terstruktur untuk memastikan bahwa manajemen risiko
& KP sejalan dan setara dengan target keuangan & kinerja?
d. Kembangkan Sistem Pelaporan
Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yang lebih
aman.Tiga kegiatan yang penting adalah :

17

1) Mendorong seluruh staf untuk melaporkan masalah KP, khususnya kelompok-kelompok

yang tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan yang tinggi biasanya ada pada
suatu RS yang lebih aman!!

2) Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS untuk proses
pembelajaran bersama.

3) Upaya kurangi tingkat keparahan insiden : manajer resiko harus melihat semua laporan
dari kematian pada KTD sebelum dikirim ke KKPRS. Pimpinan RS harus menerima
laporan & rencana kegiatan dari semua kematian yang secara langsung berhubungan
dengan IKP.
e. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
RS yang terbuka adalah RS yang lebih aman. Pasien & staf perlu tahu bilamana telah
terjadi suatu yang merugikan dan mereka dilibatkan dalam penelitian insiden. Ini dapat
dilakukan dengan :

1) Membuat suatu kebijakan keterbukaan yang aman

2) Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan kemudian
memberikan pelatihan kepada staf,

3) Melibatkan para pasien dan bila memungkinkan keluarga mereka & staf dalam
melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yang menuju pada cedera yang parah
atau kematian.

4) Melibatkan para pasien, dan keluarga serta staf dalam membuat rekomendasi dan solusi
yang dikembangkan dari suatu IKP.
f.

Belajar & Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa belajar dari IKP

baik secara lokal maupun nasional. Hal ini dapat dicapai dengan cara :

1) Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yang signifikan untuk menginvestigasi insiden
secara efektif.

2) Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang setara, telah
menerima pelatihan KPRS, dan menjadi tim investigasi RS serta melatih yang lain.

3) Pimpinan mengambil bagian dalam sekurang-kurangnya satu RCA review setiap

tahunnya.

4) Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, & hasil pembelajaran dari
insiden, untuk menilai adanya perbaikan yang berkesinambungan. Laporkan secara rutin
kegiatan ini kepada dewan direksi.
g. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

18

Kemajuan yang nyata akan terjadi dalam melaksanakan suatu layanan kesehatan yang
lebih aman bila perubahan penting telah diimplementasikan.
Langkah pertama haruslah :

1) Telaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dan solusi dari temuan
secara lokal, regional maupun nasional ;

2) Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, serta mengikuti

investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasi diimplementasi dan dievaluasi,
teliti apa yang masih harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS ;

3) Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka yang telah secara
berhasil mengimplementasikan solusi & menekan KTD.

5. PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Kebijakan Identifikasi Pasien
1) Pasien diidentifikasi oleh petugas pendaftaran dengan menanyakan identitas dan
informasi lain yang diperlukan serta mencatat pada status pasien (lihat SPO
Pendaftaran Pasien)
2) Pasien rawat inap selain dicatat dalam database pasien di komputer, dicatat pada
status rekam medis pasien juga dengan memberikan gelang pasien yang berisi nama,
nomor rekam medis pasien, dan/atau barcode. (lihat SPO Pendaftaran Pasien Rawat
Inap)
3) Identifikasi pasien dengan menggunakan Nomor Rekam Medis Pasien, Nama Pasien,
dan gelang identitas
4) Setiap akan melakukan tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik (pengambilan sampel, X-ray, USG, CT Scan, MRI, dll.), pemberian obat
dan/atau makanan dan/atau bahan lain kepada pasien, petugas wajib menanyakan
identitas pasien (nama pasien), mencocokkan dengan dokumen dan gelang identitas,
dan melakukan pencatatan pada formulir yang sesuai setelah melakukan kegiatan
tersebut dengan membubuhkan tanda tangan/paraf, tanggal dan jam pelaksanaan.
5) Sebaiknya menghindari memanggil nama pasien untuk identifikasi, akan tetapi
memanggil nomor antrian pasien dan menggunakan pertanyaan Nama Bapak/Ibu
siapa? untuk selanjutnya dicocokkan dengan dokumen identifikasi pasien yang telah
dibuat.
b. Kebijakan Komunikasi yang Efektif
1) Komunikasi dilakukan sedemikian sehingga isi pesan yang hendak disampaikan benarbenar diterima oleh penerima sesuai dengan maksud pemberi pesan.
2) Komunikasi per lisan dengan menggunakan telepon dilaksanakan sedemikian
sehingga sebelum pembicaraan diakhiri, penerima informasi/ instruksi mengulang
kembali informasi/ instruksi yang diberikan dan pemberi informasi/ instruksi mengecek
19

kebenaran informasi/ instruksi yang diberikan. (lihat SPO Konsultasi dengan Dokter per
Telepon)
3) Informasi/ instruksi lisan yang telah diterima segera dicatat pada status rekam medis
pasien, untuk selanjutnya pada kesempatan pertama dimintakan tanda tangan dari
pemberi instruksi
c. Kebijakan Pengamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
1) Jenis obat-obatan yang perlu diwaspadai ditetapkan oleh Karumkit berdasarkan
masukan dari Tim Farmasi dan Terapi, beserta lokasi penempatan obat-obatan
tersebut.
2) Obat-obatan yang perlu diwaspadai diberi label khusus dengan menggunakan stiker
berwarna (lihat SPO Pemberian Label Obat yang Perlu Diwaspadai)
3) Obat-obatan dengan Nama Obat dan Rupa Obat Sama perlu diidentifikasi dan
disosialisasikan kepada petugas terkait melalui kegiatan orientasi dan/atau pelatihan
terstruktur
4) Pemberian obat-obatan tersebut diberikan kepada pasien dengan melakukan
pengecakan ulang atas obat dan pasien yang akan diberi
d. Kebijakan Kepastian Tepat Operasi
1) Identitas pasien yang akan mendapatkan pelayanan tindakan bedah meliputi nama,
nomor rekam medis, dan gelang pasien ; harus dicocokkan oleh perawat rawat inap
sebelum dipindahkan ke Kamar Operasi untuk selanjutnya dilakukan serah terima
dengan perawat Kamar Operasi (lihat SPO Serah Terima Pasien).
2) Proses transfer pasien dari ruang Rawat Inap ke Kamar Operasi harus disertai berkas
Rekam Medis pasien yang telah berisi instruksi tindakan operasi yang akan dilakukan
oleh dokter operator, beserta hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (lihat SPO
Transfer Pasien).
3) Formulir Persetujuan Tindakan Medis (informed consent) harus sudah ditandatangani
oleh yang berkepentingan, segera setelah penjelasan/ informasi yang diperlukan
disampaikan kepada pasien dan/ atau keluarganya (lihat SPO Persetujuan Tindakan
Medis).
4) Sesaat sebelum irisan pertama dibuat, setelah seluruh persiapan selesai dilaksanakan,
dilaksanakan prosedur time out (lihat SPO Time Out).
e. Kebijakan Pengurangan Resiko Infeksi
1) Semua bahan/material yang terkontaminasi darah dan komponen cairan tubuh pasien
harus dianggap berpotensi terhadap penularan infeksi, oleh karena itu perlu dilakukan
penggunaan alat pelindung diri (APD) dan dilakukan prosedur dekontaminasi terlebih
dahulu (lihat SPO Penggunaan APD dan SPO Dekontaminasi)
2) Semua peralatan medis yang akan dipergunakan untuk melakukan prosedur invasif
terhadap pasien harus terjamin sterilitasnya (lihat SPO Sterilisasi Alat)
20

3) Semua tenaga medis/ keperawatan/ paramedis lain harus melakukan cuci tangan
sebelum dan setelah melakukan tindakan terhadap pasien (lihat SPO Cuci Tangan).
4) Pasien perlu diberi informasi mengenai maksud dan tujuan tindakan cuci tangan serta
setiap prosedur septik dan antiseptik yang dilakukan terhadapnya
f.

Kebijakan Pencegahan Pasien Jatuh

1) Dokter/ perawat/ paramedis wajib melakukan asesmen terhadap pasien dengan resiko
jatuh dan memberikan identifikasi berupa gelang dan papan petunjuk mengenai hal
tersebut (lihat Panduan Pencegahan Pasien Jatuh).
2) Pasien yang telah diidentifikasi berpotensi atas resiko jatuh wajib dimonitor dan
dilakukan tindakan pencegahan (lihat SPO Pencegahan Pasien dengan Resiko Jatuh).
3) Apabila dijumpai adanya pasien yang jatuh, maka setiap karyawan Rumkital Jala
Ammari wajib melakukan pertolongan pertama dan segera melaporkan kepada dokter/
perawat/ paramedis terdekat untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Tim
KPRS Rumkital Jala Ammari (lihat SPO Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan).

21

BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
6. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Tujuan Umum
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC dan KTC) dan meningkatnya mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

2) KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD/KNC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.

7. LAPORAN INSIDEN RS (INTERNAL)

Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang terjadi di
rumah sakit.

a. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.

2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. Paling lambat 2x24 jam,
jangan menunda laporan.

3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan Langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/
instalasi /Departemen/Unit, Ketua Komite Medis/Ketua KSMF)

4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan

5) Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilakukan sebagai berikut : (Pembahsan lebih lanjut lihat BAB III)
22

a) Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1

minggu
b) Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c) Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari.

6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan

laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.

7) Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.

8) Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisa akr

masalah/Root Cause Analysis (RSC).

9) Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi

untuk perbaikan serta Pembelajaran berupa : Petunjuk/Safety Alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11) Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait.

12) Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
13) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. (Alur : Lihat Lampiran 4)
8. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (EKSTERNAL)
Pelaporan secara anonim

dan tertulis

kepada KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan

(KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
a. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan

atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam

mengembangkan dan atau meningkatkan resiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak adanya prosedur
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi).
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
23

b. Analisa akar masalah/ Root cause analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan kenapa yang diulang

hingga menemukan akar

penyebabnya

dan

penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan

fakta, bukan hasil spekulasi.
Banyak metode

yang digunakan

untuk mengidentifikasi

resiko, salah satu caranya

adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis.

Dapat dipastikan

bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan
bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan
untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong
dilakukannya investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting ?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya?

Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada semua
karyawan.

Apa yang harus dilaporkan?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat Laporan Insiden?

Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian

Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.

Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden

Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat

Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.

Laporan sering terlambat

Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden ?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan

insiden mulai dari maksud,

tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan , pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.
c.

Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KPRS - Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Eksternal)
24

1) Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada

pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (Internal/Pimpinan RS ke KKP-RS dengan
mengisi formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien.

2) Laporan dikirim ke KKP-RS lewat pos atau kurir ke alamat :

Sekretariat KKP-RS

d/a kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading

Blok A-7 No. 28, Kelapa Gading-Jakarta Utara 14240
Telp. (021) 45845303
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1)
b. Probabilitas /Frekuensi / likehood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel 2)
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis /Konsekuensi /Severity
Tingkat
Risiko
1

Deskripsi

Dampak

Tidak Signifikan

Tidak ada cedera

Cedera ringan misal luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cedera sedang mis. Luka Robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas/berat mis. Cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel) tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Minor

Moderat

Mayor

Katastropik

Tabel 2
Penilaian Probabilitas /Frekuensi
TINGKAT RISIKO
DESKRIPSI
1
Sangat jarang / Rate ( > 5 tahun / kali)
2
Jarang / unlikely (2-5 tahun / kali)
3
Mungkin / possible (1-2 tahun / kali)
4
Sering / Likely (Beberapakali / tahun)
5
Sangat sering / almostcertain (tiap minggu / bulan)

25

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor dan mencari warna bands risiko
d. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (table 3) :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
e. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam emapat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning, dan Merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan : (tabel 3)

Bands BIRU dan HIJAU

Bands KUNING dan MERAH

Contoh :

: Investigasi sederhana
: Investigasi Komprehensif / RCA

Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di Rumkital
Jala Ammari terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak

: 5 (katastropik) karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu

Skoring risiko

: 5 x 3 = 15

Warna Bands

: Merah (ekstrim)

Probabilitas
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(Beberapa kali/tahun)
4
Mungkin terjadi
(1 < 2 tahun / kali)
3
Jarang terjadi
(> 2 - <5 thn / kali)
2
Sangat jarang terjadi
(> 5 tahun / kali)
1

Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Tdk Signifikan
Minor
Moderat
1
2
3

Mayor
4

Katastropik
5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

26

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level / Bands
Tindakan
Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari
Ekstrem (sangat tinggi)
membutuhkan tindakan segera pelaporan sampai ke
Direktur
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji
High (tinggi)
dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen
Risiki sedang dilakukan investigasi sederhana paling
Moderat (sedang)
lama 2 minggu Manajer/pimpinan Klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Risiko rendahm dilakukan investigasi sederhana
Low (rendah)
paling lama 1 minggu diselesaika dengan prosedur
rutin
f.

Tipe Insiden
Untuk mengisi Tipe Insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe Insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah
ini :

No

TIPE INSIDEN
a. Proses

Administrasi
Klinik
b. Masalah

Proses /
Prosedur Klinis

a. Proses

Tabel 5
Tipe Insiden
SUB TIPE INSIDEN
1. Serah terima
2. Perjanjian
3. Daftar tunggu/Antrian
4. Rujukan / Konsultasi
5. Admisi
6. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
7. Pindah Perawatan (Transfer of care)
8. Identifikasi Pasien
9. Consent
10. Pembagian tugas
11. Respons terhadap kegawatdaruratan
1. Tidak performance dibutuhkan/indikasi
2. Tidak lengkap/Inadekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah Pasien
5. Salah Proses / pelayanan
1. Skrening/Pencegahan/Medical check up
2. Diagnosis/Assesment
3. Prosedur/Pengobatan/Intervensi
4. General care/Management
5. Test/Investigasi
6. Spesimen/Hasil
7. Belum dipulangkan (Detention/Restraint)

27

b. Masalah

a. Dokumen yang
terkait

Dokumentasi
3
b. Masalah

a. Tipe Organisme

Infeksi
Nosokomial
(Hospital
Associated
Infection)

Medikasi /
Cairan Infus

b. Tipe / Bagian

a. Medikasi/
Cairan Infus
yang terkait
b. Proses
penggunaan
medikasi/
cairan infus

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.

Tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi

Tidak lengkap /Inadekuat
Tidak tersedia
Salah paham
Salah proses/pengobatan/prosedur
Salah bagian tubuh/sisi/
Order
Chart / Rekam Medik / Assesmen /
Konsultasi
Check list
Form / Sertifikat
Instruksi /informasi/kebijakan/SOP/Guidline
Label/stiker/Identifikasi Bands/kartu
Surat/email/Rekaman komunikasi
Laporan/hasil/Images
Dokumen hilang/tidak tersedia
Terlambat mengakses
Salah dokumen/salah orang
Tidak jelas/membingungkan/Illegible /
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
Bakteri
Virus
Jamur
Parasit
Protozoa
Rickettsia
Prion (Partikel protein yang infeksius)
Organisme tidak terindentifikasi
Bloodstream
Bagian yang di operasi
Abses
Pneumonia
Kanul IV
Protesis infeksi
Drain/tube urin
Jaringan lunak
Daftar Medikasi
Daftar cairan infus

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Peresepan
Persiapan / Dispensing
Pemaketan
Pengantaran
Pemberian
Suply/Pesan
Penyimpanan
Monitoring

3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.

28

c. Masalah

a. Transfusi
darah/Produk
darah terkait
b. Proses
Transfusi
darah/produk
darah terkait

Transfusi
darah/Produk
darah
c. Masalah

a. Nutrisi yang
terkait
b. Proses nutrisi

Nutrisi
c. Masalah

Oksigen/Gas

a. Oksigen/Gas
terkait

1. Salah pasien
2. Salah obat
3. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
4. Salah formulasi/presentasi
5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah/kuantitas
7. Salah dispensing
8. Kontraindikasi
9. Salah penyimpanan
10. Obat kadaluarsa
11. Adverse drug reaction (reaksi efek samping
obat)
1. Produk selular
2. Faktor pembekuan (clothing)
3. Albumin/Plasma protein
4. Imunoglobin
1. Test pre transfusi
2. peresepan
3. Persiapan/Dispensing
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. penyimpanan
7. Monitoring
8. Presentasi/Pemaketan
9. Darah kadaluarsa
10. Efek samping (Adverse effect)
1. Salah pasien
2. Salah darah/produk darah
3. Salah dosis/frekuensi
4. Salah jumlah
5. Salah label dispensing/instruksi
6. Kontraindikasi
7. Salah Penyimpanan
8. Obat atau dosis yang diabaikan
9. Darah kadaluarsa
10. Efek samping (adverse effect)
1. Diet umum
2. Diet Khusus
1. Peresepan/Permintaan
2. Persiapan/Manufactur/Proses memasak
3. Suply/Order
4. Presentation
5. Dispensing/Alokasi
6. Pengaturan
7. Pemberian
8. Penyimpanan
1. Salah pasien
2. Salah diet
3. Salah Jumlah
4. Salah frekuensi
5. Salah Konsistensi
6. Salah penyimpanan
Daftar oksigen/gas terkait

29

b. Proses
penggunaan
oksigen/Gas
c. Masalah

Alat medis/Alat
kesehatan/
Equipment
property

a. Tipe Alat medis/

Alat kesehatan/
equipment
Property
b. Masalah

a. Perilaku pasien

10
b.
Agression/Assa
ult
a. Tipe jatuh

11

Jatuh

12

Kecelakaan

b. Keterlibatan
saat jatuh

a. Benturan
tumpul
b. Serangan
tajam/ tusukan

1. Label cilinder/warna kode/index pin

2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Suply/ordervi. penyimpanan
1. Salah pasien
2. Salah gas
3. Salah rate/flow/konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Gagal pemberian
7. Kontaminasi
Daftar Alat medis/Alat kesehatan/ Equipment
property
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

Presentaion/Pemaketan tidak baik

Ketidaksediaan
Inapropiate for task
Tidak bersih/tidak steril
Kegagalan / Malfungsi
Dislodgement/Miskoneksi/removal
User error
Tidak kooperatif
Tidak pantas /sikap bermusuhan/kasar
Berisiko / Sembrono / Berbahaya
Masalah dengan penggunaan substansi/
abuse
Mengganggu (harassment)
Diskriminasitif/berprasangka
Berkeliaran, melarikan diri
Sengaja mencederai diri, bunuh diri
Agresi verbal
Kekesaran fisik
Kekersan seksual
Kekerasan terhadap mayat
Ancaman nyawa
Tersandung
Slip
Kolaps
Hilang keseimbangan
Velbed
Tempat tidur
Kursi
Strecher
Toilet
Peralatan terapi
Tangga
Dibawa/dibantu oleh orang lain
Kontak dengan benda/binatang
Kontak dengan orang
Hancur, remuk
Gesekan kasar
Cakaran, sayatan
Tusukan
Gigitan, sengatan
Serangan tajam lainnya

30

c. Kejadian
mekanik lain
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme
Panas
f. Ancaman pada
pernafasan

13

14

Infrastruktur/ba
ngunan/ Benda
lain yang
terpasang tetap

Resource/Mana
jemen
Organisasi

g. Paparan bahan
kimia atau
substansi
lainnya
h. Mekanisme
spesifik yang
lainnya
menyebabkan
cedera
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
a. Keterlibatan
struktur/
bangunan
b. Masalah

1. Benturan akibat ledakan bom

2. Kontak dengan mesin
1.
2.
1.
2.
3.
4.
1.
2.

Panas yang berlebihan

Dingin yang berlebihan
Ancaman mekanik pernafasan
Tenggelam atau hampir tenggelam
Pembatasan oksigen-kekurangan tempat
Confinement to Oxygen-Deficient Place
Keracunan bahan kimia atau subtansi lain
Bahan kimia korosif

1.
2.
3.
4.

Paparan listrik/radiasi
Paparan suara/getaran
Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah

1. Daftar struktur
2. Daftar bangunan
1. Inadekuat
2. Damage/Faulty/Worn

a. Beban kerja
manajemen
yang berlebihan
b. ketersediaan /
keadekuatan
tempat
tidur/pelayanan
c. Sumber daya
manusia
d. Ketersediaan/
keadekuatan
staf
e. Organisasi/tim
f. Protocols/kebijakan
/SOP Guidline

g. Ketersediaan /
Adequacy

31

15

Laboratorium/
patologi

a. Pengambilan/
Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verikasi/
Validasi
g. Hasil

Contoh :

Insiden

: Salah pemberian obat (IM menjadi IV)

Tipe insiden

: Medikasi

Sub tipe Insiden : Proses pemberian medikasi : salah pemberian

Masalah

: salah rute pemberian

Insiden

: Pasien jatuh dari tempat tidur

Tipe insiden

: Jatuh

Subtipe Insiden : Tipe jatuh : slip/terpeleset, keterlibatan saat jatuh : toilet

Insiden

: Tertular hasil pemeriksaan laboratorium

Tipe insiden

: Laboratorium

Subtipe insiden : Hasil

g. Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi

1) Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensiv (root
cause analysis).

2) Penyebab insiden terbagi dua yaitu :

3) Penyebab langsung (immediate direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden /dampak terhadap pasien.

4) Akar masalah (root case).

Penyebab yang melatarbelakani penyebab langsung (underlying cause)

5) Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab

insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat
pada tabel dibawah ini. Faktor kontibutor dapat dipilih lebih dari satu.
h. Faktor Kontributor, Komponen Dan Sub Komponen

1)

Faktor Kontributor Eksternal/Di Luar RS

Komponen
a. Regular dan Ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan Depkes
32

c. Peratura Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2) Faktor Kontributor Organisasi Dan Manajemen
Komponen
Organisasi dan Manajemen
Kebijakan,
Tujuan

Standar

Administrasi
Budaya Keselamatan
SDM

Sub Komponen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
dan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Sistem Administrasi
a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh
a. Ketersediaan
b. Dukungan manajemen oleh seluruh
c. Beban Kerja yang optimal
Manajemen Training Pelatihan/Refreshing

Diklat

2) Faktor Lingkungan Kerja

Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Peralatan
/Sarana/Prasarana

a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
e.

Sub Komponen
Manajemen Pemeliharaan
Penilaian Ergomik
Fungsionalitas
Housekeeping
Pengawasan Lingkungan Fisik
Perpindahan Pasien antar Ruangan
Malfungsi Alat
Ketidaktersediaan
Manajemen Pemeliharaan
Fungsionalitas
Desain, Penggunaan dan Maintanace Peralatan

3) Faktor Kontributor : Tim

Komponen
Supervisi dan Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan dan Tanggung
Jawab
Respon terhadap Insiden

SubKomponen
a. Adanya
kemauan
staf
junior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan peers setelah insiden
33

4) Faktor Kontributor : Petugas

Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental

a.
b.
a.
b.

SubKomponen
Verifikasi Kualifikasi
Verifikasi Pengetahuan dan ketrampilan
Motivasi
Streesor
Fisik
:
Efek
beban
kerja=Gangguan Fisik

5) Faktor Kontributor : Tugas

Komponen
Ketersediaan SOP

Ketersediaan dan Akurasi hasil

test
Faktor Penunjang dalam validasi
alat medis
Desain Tugas

SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan dan revisi SOP
b. Ketesediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil
test
a. Ketersediaan, Penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
SOP

6) Faktor Kontributor : Pasien

Komponen
Kondisi
Personal

Pengobatan
Riwayat
Hubungan Staf dan Pasien

SubKomponen
Penyakit
yang
kompleks,
berat,
multikomplikasi
a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Kelularga
Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan yang baik

7) Faktor Kontributor : Komunikasi

Komponen
Komunikasi Verbal

Komunikasi tertulis

SubKomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas
yang baru bekerja tiga bulan di Rumkital Jala Ammari. Hasil investigasi ditemukan :
34

1. Penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause)

Peralatan/sarana/prasaran : intensitas berlebihan pada alat transducer

Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masalah (underlyingroot cause)
Peralatan/sarana/prasarana: manajemen pemeliharaan/maintenance alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi / Solusi
Bisa dibagi atas
Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang

9. KEBIJAKAN PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)

a. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
b. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman
yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.
c. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal Rumkital Jala
Ammari
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumkital Jala Ammari ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien Rumkital Jala Ammari melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Karumkit secara
berkala.

Lampiran 1 :
35

DEKLARASI JAKARTA
PASIEN UNTUK KESELAMATAN PASIEN
DI NEGARA-NEGARA SOUTH-EAST ASIA REGION
Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat kebijakan dan
wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan pengarah, setelah
dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional work shop tentang pasien untuk
Keselamatan Pasien , 17-19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety in Health Care, yang
diadopsi pada Sesi yang 59 thn Regional Committee untuk Asia Tenggara, yang mencatat
keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya akibat kejadian tidak diharapkan
(adverse events) dan lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek kedokteran
yang defensive, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota untuk melibatkan para pasien ,
asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan asosiasi profesional dalam
membangun sistem asuhan kesehatanyang lebih aman dan menciptakan suatu budaya
keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang didukung oleh WHO
World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang Patient Safety, 12-14
Juli 2006, di New Delhi, India,
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien;
3.

Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak menghalangi
komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi pelayanan kesehatan;

4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai perubahan
perilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan pasien di regional
kami;
5. Percaya bahwa :

Transparansi,tanggungjawab dan pendekatan manusiawi adalah yang utama pada suatu

sistem pelayanan kesehatan yang aman;

dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para profesional
pelayanan kesehatan dan pasien ;

Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan diberikan dan
diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga mereka dapat mengambil
bagian di dalam keputusan-keputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada mereka;

Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;

6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :

36

Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa secara
rahasia;

Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan sepenuhnya;

Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga menerima
dukungan;

Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan pelajaran
yang didapat perlu disebarluaskan;

Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian pasien dan
keluarganya;

7. Komit terhadap :

Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;

Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung jawab dan
untuk berkesempatan mendidik masyarakat;

Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;

Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendorong
adanya tanya jawab;

Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forum-forum;

8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :

Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan pembentukan suatu komite
keselamatan pasien dan dalam suatu sistem pelaporan kejadian tidak diharapkan dan
sistem tanggapannya;

Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang irrasional
seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perlu;

Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;

Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para professional

kesehatan;

Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan kesehatan;

37

Lampiran 2
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
Rumah Sakit
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I.

DATA PASIEN
Nama
No MR
Umur *

: ...
: Ruangan :
: 0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien:
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan *
JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : Jam .
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal
:
Jam .
2. Insiden
:
3. Kronologis Insiden :
..
..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
38

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak

dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung

dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ................... (sebutkan)
10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja

.................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.
.
13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..
..
Pembuat Laporan

: ..

Penerima Laporan

: ..

Paraf

: .

Paraf

: ..

Tgl Terima

: .

Tgl Lapor

: ..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU

HIJAU

KUNING

NB.* = pilih satu jawaban.

39

MERAH

Lampiran 3 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak
mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),
bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan
agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

KODE RS :
1. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Swasta
BUMN / BUMD
Jenis RS :
RS Umum
RS Khusus
RSIA
RS Paru
RS Mata
RS Orthopedi
RS Jantung
RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya
Kelas RS
A

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara
dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : .......tempat tidur
Propinsi (lokasi RS)

: ..

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : .........

II. DATA PASIEN
Umur *

Jenis kelamin
:
Penanggung biaya pasien :

0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Laki-laki

Perempuan

Pribadi
ASKES Pemerintah

Asuransi Swasta
Perusahaan *

40

 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS

............................................. Jam : ..........................

III.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal

............................................. Jam : ..........................

2. Insiden

.......

3. Kronologis Insiden
......
..
.
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
41

 Lain-lain . (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim : terdiri dari : .
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden

Sub Tipe Insiden :

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan factor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
42

..
..
..
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
.
.
.
3. Rekomendasi / solusi
No

NB *
Saran

Akar Masalah

=
:

Rekomendasi / Solusi

Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

43

GLOSARIUM KKP-RS

No

Istilah

Definisi / Penjelasan

Keselamatan Pasien
Sakit (Patient safety)

Rumah Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan

pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis
insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya
serta
implementasi
solusi
untuk
meminimalkan
timbulnya
risiko.
Sistem
ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD) (Adverse event)

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

KTD yang tidak dapat dicegah

(Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat

dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

(Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan (mis, pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat), karena pencegahan (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).

Kesalahan Medis (Medical

errors)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis

yang
mengakibatkan
atau
berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk
mencapai
tujuannya.
Dapat
akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission).

Insiden Keselamatan Pasien

(Patient Safety Incident)

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak

diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden

yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat
mengakibatkan
atau
berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
44

mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak

konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau
asuhan pasien.
8

Analisis Akar Masalah (Root

Cause Analysis)

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi

faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk
KTD.

Manajemen Risiko (Risk

Management)

Dalam hubungannya dengan operasional rumah

sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada
aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah
ancaman yang nyata atau berpotensi nyata
terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan,
cedera atau malpraktik medis.

10

Kejadian
Event)

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang
salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada
kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

Sentinel

(Sentinel

45