PERHATIAN : PERMOHONAN BESERTA DOKUMEN SOKONGAN

YANG LENGKAP SAHAJA YANG AKAN DITERIMA DAN

DIDAFTARKAN UNTUK DIPROSES OLEH PUSAT INI.

BORANG INI DIBERI PERCUMA

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA

PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR
Aras 5, Blok Menara, Menara Usahawan
No. 18, Persiaran Perdana,
Presint 2, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62652 Putrajaya
Tel : 03-8880 5200
Faks : 03-8880 5300/5204
http:/www.pkk.kkr.gov.my

BORANG PERUBAHAN MAKLUMAT 02/13

NAMA SYARIKAT
ID SPKK / PPK
TARIKH

: ............................................................................................................................
: .........
: ......................................................................................................

JENIS PERUBAHAN MAKLUMAT (Sila isi yang mana berkenaan):

1.

NAMA SYARIKAT
Nama Asal :
Nama Baru : ..

2.

ALAMAT BERDAFTAR
Alamat Asal : ....
....
Alamat Baru : .
...

3.

ALAMAT SURAT-MENYURAT
Alamat Asal : ....
....
Alamat Baru : ...
...

4.

Pelan lokasi

ADA

TIADA

Dokumen Sewa/ Beli

ADA

TIADA

AHLI LEMBAGA PENGARAH

Penama Asal : ..
..
Penama Baru : ..
..
Borang 49** :
ADA
TIADA

PKK 02/12

1/7

BORANG INI DIBERI PERCUMA

5.

PEMEGANG SAHAM
Penama Asal : ...
...
Penama Baru : ..
..
Borang 32A** :
ADA
TIADA

6.

RAKAN KONGSI
Penama Asal : ...
...
Penama Baru : ..
..
Borang D**
:
ADA
TIADA

7.

PELANTIKAN KAKITANGAN BARU

Surat Tawaran Kerja**
:
Penyata KWSP & Resit Bayaran** :
Surat Akuan Sumpah (Lampiran 4) :
Salinan Kad Pengenalan**
:
Salinan Diploma / Ijazah**
:

8.

PENAMATAN KAKITANGAN SEDIA ADA

Surat Penamatan**
:
ADA
Surat Akuan Sumpah** :
ADA

ADA
ADA
ADA
ADA
ADA

TIADA
TIADA
TIADA
TIADA
TIADA

TIADA
TIADA

9.

PENAMA DALAM SIJIL

Penama Asal : ....
.
Penama Baru :
...

10.

NAIK / TURUN GRED

Gred asal
: .
Gred baru
: .
Dokumen yang telah dikemukakan ke Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia
(CIDB) bagi tujuan perubahan gred tersebut. Sila nyatakan dan kemukakan ke Pusat ini:1) .
2) .
3) ..

PKK 02/12

2/7

BORANG INI DIBERI PERCUMA

11.

PENANDATANGAN CEK
Penama Asal : .
....
Penama Baru : ....
....
Lampiran 3**
:
ADA
TIADA
Resolusi penandatangan cek**
:
ADA
TIADA

NOTA :
1. Perubahan maklumat yang melibatkan sijil perlu kemukakan salinan Sijil Perolehan Kerja Kerajaan (SPKK) dari CIDB yang baru
dan telah disahkan bagi gred G2 hingga G7. Manakala bagi gred G1(Bumiputera)/ Kelas F permohonan perubahan maklumat
perlu mengemukakan salinan sijil Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK) dari CIDB yang baru dan telah disahkan.
2. Perkara yang bertanda **
Sila pastikan salinan-salinan dokumen tersebut hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu sama ada
Pesuruhjaya Sumpah, Pegawai Kerajaan Kumpulan A, Penghulu atau Jaksa Pendamai.
3. SPKK Sijil Perolehan Kerja Kerajaan, CIDB
4. PPK Perakuan Pendaftaran Kontraktor, CIDB

PKK 02/12

3/7

BORANG INI DIBERI PERCUMA

LAMPIRAN 1
SURAT PENGAKUAN
(Wajib diisi)

Dengan ini saya bersetuju PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA SYARIKAT AKAN

DITARIK BALIK / DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumat-maklumat tersebut
seperti yang diisi di dalam borang 02/12 serta yang dilampirkan bagi tujuan permohonan
perubahan maklumat Taraf Bumiputera.
Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun
Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau denda atau
kedua-duanya sekali.
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta
menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13].

Saya yang benar,

__________________
(Tandatangan Penuh)

Nama Pemohon

: __________________________________________

No.Kad Pengenalan

: ________________________________

Jawatan

: ______________________

Cop Syarikat

Tarikh

: ____________________

PKK 02/12

_____________

4/7

BORANG INI DIBERI PERCUMA

LAMPIRAN 3

SURAT PENGESAHAN BANK

(Perubahan maklumat berkaitan penandatangan cek)
Pengarah
Pusat Khidmat Kontraktor (PKK)
Kementerian Kerja Raya Malaysia.
Tuan,

NAMA BANK

: ___________________________________________

__

NO./AKAUN SEMASA

: ___________________________________________

NAMA SYARIKAT

: ___________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK

MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT BAGI AKAUN YANG DINAMAKAN DI ATAS.
BIL
NAMA
NO. K/P
TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK: ________________________

________________________________________________________________

______
___

Disahkan oleh pihak bank:

___________
Nama
:
Jawatan
:
Cop
:

__________________
(Tarikh)

CATATAN:
(i) Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan.
(ii) Jika lebih dari satu akaun bank, sila buat salinan tambahan.

PKK 02/12

5/7

BORANG INI DIBERI PERCUMA

LAMPIRAN 4

AKUAN BERKANUN
BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN

NAMA SYARIKAT
:
...
NO. PENDAFTARAN CIDB
:
.................
Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP LANTIKAN BARU bagi pegawai teknikal/kompeten
dan ahli pengurusan yang dicarum KWSP. Sila lampirkan salinan kad pengenalan bagi
setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun. (Sila buat salinan borang ini jika tidak
mencukupi).
* Baca dengan teliti dan potong mana-mana yang berkenaan.
Pilih dan potong samada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.
1.

2.

Saya...No.K/P Baru/lama ...

..MENGAKU
SECARA
BERSUMPAH
dengan
sebenarnya bahawa pada masa ini,
* a) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan
Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali Syarikat kontraktor
seperti berikut :
Nama Syarikat & Alamat : ...............
.........
Jawatan: ...........
* b) Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu:
Nama
Jab/Majikan/Syarikat:.
Jawatan:Mulai/sejak:.
* c) Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu :
Nama
Jab/Majikan/Syarikat...
Jawatan:Mulai/sejak:
*d) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :
Nama
IPT/PusatPengajian:............
Peringkat/Jurusan:.........
Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut
peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.
..
(Tandatangan)

Di hadapan saya,

Ditandatangani dan diakui dengan

sesungguhnya oleh yang bernama
.
Diatas
Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop)
Bertarikh

PKK 02/12

6/7

Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop)

BORANG INI DIBERI PERCUMA

PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR
SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat / Perniagaan / :

No. ID SPKK

Nama Syarikat

Tuan,
Borang permohonan tuan bertarikh
perhatian.

berserta dokumen telah diterima dan mendapat

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Pengarah
Pusat Khidmat Kontraktor

Tarikh :

Sila isikan Nama Syarikat, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. ID SPKK (jika ada) di dalam ruang yang
disediakan.

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA

Kepada :

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
( Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)
PKK 02/12

7/7