SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN UJIAN TENGAH /AKHIR SEMESTER.............

*)
TAHUN AKADEMIK ............. /.................
Kepada Yth
Pembantu Dekan I FEB UNPAD
Di tempat
Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .................................................
NPM
: .................................................
Prodi
: .................................................
Mengajukan permohonan ujian susulan untuk mata kuliah yang ditinggalkan
dengan alasan (pilih salah satu):
o Sakit dirawat inap
o Izin dispensasi perlombaan
o Izin musibah keluarga
o Alasan
lainnya,
sebutkan:........................................................................................
Untuk mata kuliah, yang ditinggalkan sbb:
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

Mata Kuliah

Dosen

Jadwal

Sebagai bahan pertimbangan , saya mengajukan bukti sbb (pilih salah satu):
o Surat Bukti Rawat Inap (akan dilakukan verifikasi keaslian)
o Surat izin dispensasi dari minimal PD3
o Surat bukti musibah (surat keterangan polisi / instansi terkait)
o Lainnya : ..................................................................
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.
Bandung, ..........................................
Yang mengajukan

Diterima tanggal
Paraf:

______________________________
1.
2.

Lampirkan bukti pendukung bersama surat ini.

Keputusan diterima / ditolaknya permohonan susulan, sepenuhnya merupakan hak PD 1

*) coret yang tidak perlu **) isi tahun akademik dan ganjil / genap sesuai keadaan sebenarnya