Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS AMPELGADING

Jl. Raya Tirtomarto No.75 Telp. (0341) 851076 Ampelgading 65183

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN,HASIL MONITORING DAN RENCANA TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA
PUSKESMAS AMPELGADING
BULAN.TAHUN 2016
FASYANKES :

No Jenis Hasil pemeliharaan Hasil Monitoring Rencana tindak lanjut


Minggu ke I II III IV I II III IV I II III IV
1 Sumber Air Bersih
2 Instalasi Sanitasi 4
3 Instalasi Listrik 04/1/17

4 Sistem Tata Udara


5 Sistem Pencahayaan
6 APAR v x v habis Isi
7 Kendaraan Puskesmas Keliling
8 Pagar
9 Lain-lain
Paraf
Nama Petugas
Ket : Beri tanda V keadaan baik, tanda X keadaan tidak baik/ rusak

Kegiatan Pemeliharaan, monitoring dilaksanakan setiap hari jumat

Anda mungkin juga menyukai