FORM MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGANUPT PUSKESMAS DASAN TAPEN

Bulan: Tahun:

Hasil Hasil Monitoring Pemeliharaan Hasil Monitoring Fungsi

No Peralatan Bukti Tindak Lanjut
Pemeliharaan Baik Rusak Berfungsi Tidak Berfungsi Rencana Tindak Lanjut

Transfer Pump
1

Clorination
2

Air Supplier / Jet Ejector

3

Unit Biofilter
4

Stop Kran Air Suppliyer

5

Stop krain Sirkulasi Pada Transfer Pump

6

Water Level Kontrol / Otomatis Pompa

7

Saluran Air Limbah

8

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen Penanggung jawab IPAL

Zulhana, SKM, MM _____________________

NIP.19690904 199303 2 009
 FORM MONITORING PEMELIHARAAN IPAL
UPT PUSKESMAS DASAN TAPEN
TAHUN ……………….

BULAN
No Peralatan
JAN Feb Mart Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nop Des
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Transfer Pump

2 Clorination

3 Air Supplier / Jet Ejector

4 Unit Biofilter

5 Stop Kran Air Suppliyer

6 Stop krain Sirkulasi Pada Transfer Pump

7 Water Level Kontrol / Otomatis Pompa

8 Saluran Air Limbah

Mengetahui, Dasan Tapen,……………………………

Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen Penanggung Jawab IPAL

Zulhana, SKM, MM =_________________________=

NIP.19690904 199303 2 009 NIP: