KARTU OBAT PASIEN RAWAT INAP

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Nama : Hamil : ALERGI OBAT : Tidak

No. RM : Menyusui :
Umur : Berat Badan :
Ya, terhadap
No. Register : Diagnosis :
____________
Alamat :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
Ruang Rawat :
Tanggal Masuk :
NAMA OBAT/ALKES DOSIS DAN TTD DAN NAMA TANGGAL PERMINTAAN/PENERIMAAN/PERACIKAN
ATURAN PAKAI DOKTER
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
TELAAH RESEP PARAF PETUGAS FARMASI
Nama obat/alkes, cara pemberian, dosis dan aturan pakai
Duplikasi pengobatan
Interaksi dan kontra indikasi
Tepat Indikasi
Stabilitas dan ketersediaan (kesesuaian dengan formularium)
VERIFIKASI OBAT
Tanggal dan Jam Masalah Hasil Konfirmasi TTD dan TTD dan
Konfirmasi Nama Nama Dokter
Petugas Penulis
Farmasi