NO : 001/PAC/SR-01/XI/2009 KOKOP , 15-NOVEMBER-

2009
Lamp : 1 ( satu ) Berkas
Hal : PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT PENGESAHAN SK PAC GP ANSOR KECAMATAN
KOKOP

Kepada Yth.
Shbt. Pimpinan Cabang GP Ansor Kabupaten Bangkalan
Di
Bangkalan

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam silaturahmikami sampaikan semoga kita senantiasa mendapatkan

petunjuk dan pertolongan dari Allah SWT dalam menjalankan aktifitas sehari-
hari. Amin.

Dengan hormat, bahwa dalam rangka memenuhi amanah Kongres XIII GP

Ansor Tahun 2005, kewajiban PAC GP Ansor untuk mendapatkan pengesahan
dari PW GP Ansor harus mendapatkan rekomendasi pengesahan dari PC GP
Ansor setempat ( PRT GP Ansor Bab VII Pasal 28 ), maka dengan ini Pimpinan
Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan
KOKOP mengajukan permohonan Rekomendasi pengesahan
kepengurusan PAC GP Ansor sebagaimana terlampir.

Demikian permohan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Wallahul muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamualaikum Wr. Wb

Pimpinan Anak Cabang

Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan KOKOP

Ketua Sekretaris

MOH. SYAFIUDDIN M. SHOLEHUDDIN

 Tembusan :
1.MWC NU KECAMATAN KOKOP

BERITA ACARA RAPAT FORMATUR

Pada hari ini, RABO tanggal 15 bulan11.. tahun2009,

bertempat di KOKOP berlangsung rapat formatur Pembentukan PAC GP Ansor
Kecamatan.KOKOP.

Rapat dilaksanakan untuk menyusun Pengurus Harian PAC GP Ansor Kecamatan

....KOKOP. Kabupaten Bangkalan Masa Khidmad 2009 2012 M, sebagaimana
dimaksud dalam peraturan tata tertib Pembentukan yang telah ditetapkan oleh
Pembentukan PAC GP Ansor Kecamatan .KOKOP Kabupaten Bangkalan tahun
2009.

Setelah melalui proses musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggung

jawab dan kesadaran bersama , rapat memutuskan susunan Pengurus Harian
Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan .KOKOP. Kabupaten Bangkalan
masa khidmad 2009 2012 M sebagai berikut :

Pengurus Harian :

Ketua : MOKH. SYAFIUDDIN

Wakil ketua : AHYA ARIFIN
Wakil Ketua : ISHAQ
Wakil Ketua : MUADDIN

Sekretaris : MOH. SHOLEHUDDIN

Wakil Sekretaris : MOH. SHODIQ HASAN
Wakil Sekretaris : SYAFII

Bendahara : SAIFULLAH
Wakil Bendahara : H. MOH. DAI

Demikian, berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Diputuskan di : .
KOKOP.
Pada tanggal :27/10/2009
Yang membuat berita acara
Formatur Pembentukan Anak Cabang GP Ansor
Kecamatan KOKOP
1. Ketua Terpilih :MOKH. SYAFIUDDIN
1
2. Formatur 1 :H. IMAM SUPARDI, S.Ag
2
3. Formatur 2 :SHOFIULLAH, S.Pd 3
 4. Farmatur 3 :THOLIBUDDIN
4
5. Formatur 4 :MOKH. SHODIQ 5

Berita Acara Sidang Pleno Pembentukan

Pada hari ini, Minggu Tanggal 15 bulan November tahun ....2009. , bertempat di
Katol Timur dalam acara Pembentukan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan
.KOKOP..Kabupaten Bangkalan,telah dilaksanakan pemilihan ketua PAC GP Ansor
Kecamatan. KOKOP.Kabupaten Bangkalan masa khidmad 2009-2012 M.

Pada pemilihan ketua Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan .KOKOP.

Kabupaten Bangkalan masa khidmad 2009 2012 M, diikuti 5 (enam) Pimpinan
Ranting GP Ansor Kecamatan ..KOKOP.., telah menghasilkan terpilihnya sahabat
Mohammad Syafiuddin sebagai Ketua Pimpinan Anak Cabang GP. Ansor Kecamatan
. KOKOP.. kabupaten Bangkalan untuk masa khidmad 2009-2012 M.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dihadapan
saksi saksi yang namanya disebutkan dibagian akhir berita acara ini, dan
selanjutnya masing-masing membubuhkan tanda-tangan sebagai bentuk
persetujuan dibuatnya berita acara ini.

Dibuat di :
..KOKOP.
Pada Tanggal :15-
November 2009

Pembentukan Pimpinan Anak Cabang

GP Ansor Kecamatan KOKOP
Tahun 2009
Pimpinan Sidang
Ketua Sekretaris

Mifftahuz Zawawi Rahmat, SE

Saksi saksi
1. H. Imam Supardi (.)
2. Shofiullah, S. Pd
(.)
 BERITA ACARA RAPAT PIMPINAN HARIAN

Pada hari ini,Jumat. Tanggal 15 bulan November tahun ....2009. , bertempat di

KOKOP dalam rapat Harian Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Kecamatan
.KOKOP..Kabupaten Bangkalan hasil Pembentukan PAC GP Ansor Kecamatan
KOKOP tahun .2009.,telah berhasil menyusun pengurus pleno PAC GP Ansor
Kecamatan. KOKOP.Kabupaten Bangkalan masa khidmad 2009-2012 M.

Rapat harian dimaksud, dihadiri oleh 7 ( tujuh ) Pimpinan Harian dari 9 (Sembilan )
orang Pimpinan Anak Cabang GP Ansor kecamatan KOKOP kabupaten
Bangkalan masa Khidmad 2009 2012 M.

Rapat memutuskan susunan pengurus pleno lengkap Pimpinan Anak Cabang GP

Ansor Kecamatan.KOKOP. kabupaten Bangkalan masa khidmad 2009-2012 M
sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
..KOKOP.
Pada Tanggal :29-Oktober
2009

Pimpinan Anak Cabang

GP Ansor Kecamatan KOKOP

Ketua Sekretaris

MOHAMMAD SYAFIUDDIN M. SHOLEHUDDIN

 SUSUNAN
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN KOKOP
KABUPATEN BANGKALAN
MASA KHIDMAD 2009 2012
PIMPINAN HARIAN
Ketua : MOKH. SYAFIUDDIN
Wakil ketua : AHYA ARIFIN
Wakil Ketua : ISHAQ
Wakil Ketua : MUADDIN

Sekretaris : MOH. SHOLEHUDDIN

Wakil Sekretaris : MOH. SHODIQ HASAN
Wakil Sekretaris : SYAFII

Bendahara : SAIFULLAH
Wakil Bendahara : H. MOH. DAI

DEPARTEMEN DEPARTEMEN
1. ADVOKASI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT : 1. MUDASSIR
2. M. RUSLI
3. SAMHAJI

2. PENDIDIKAN DAN KADERISASI : 1.ALI MAKKI,S. Pd

2.MOH. SAHUDDIN
3.H. HASYIM

3. PEMBERDAYAAN EKONOMI : 1.M. SARAN, S.Sos

2.SUPRIADI
3.SYAIFUL ARIF

4. INFORMASI,IPTEK, DAN KAJIAN STRATEGIS : 1.SUDI

2.FAISOL
3.AGUS

5. LINGKUNGAN HIDUP : 1.MAKTUM

2.MARJU
3.SUKRON MAKMUN

6. OLAHRAGA DAN KEBUDAYAAN : 1.ABU YAMIN

2.MARJUI USMAN
 3.MUKHLIS

7. AGAMA DAN IDEOLOGI : 1.MASYKUR ROUF

2.DHOFIR
3.SUFWAN