KERANGKA ACUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN V MAHASISWA D

IV KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR SEMESTER VI DI RSUD

WANGAYA, RSUP SANGLAH, PUSKESMAS IV DENSEL DAN PUSKESMAS
SUKAWATI I

BAB I
PENDAHULUAN

Proses pembelajaran merupakan penyampaian dan pemahaman materi. Proses

tersebut dapat dilakukan melalui ceramah, diskusi, pembelajaran laboratorium /
praktikum, seminar, dan praktik klinik. Agar tujuan pembelajaran dapat tercapai dengan
baik sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan maka perlu diberikan
pembelajaran praktikum di lahan praktek yang terintegrasi, guna menerapkan praktek
pada situasi nyata yang sebelumnya diperoleh di laboratorium institusi.
Praktek keperawatan V di semester VI merupakan penerapan dari teori-teori
yang diperoleh dari mata kuliah di semester I, II, III, IV dan V pada umumnya , dan
mata kuliah Keperawatan Anak pada khususnya dengan menerapkan asuhan
keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan. Melalui praktik
klinik keperawatan Anak ini mahasiswa mampu memahami dan mampu memberikan
asuhan keperawatan anak pada pasien sesuai dengan kompetensinya.
Tujuan yang telah dirumuskan agar tercapai maka perlu disusun Modul Praktik
Keperawatan V Mahasiswa Prodi D IV Keperawatan. Buku ini disusun untuk
membantu mahasiswa dalam mencapai kompetensi/target yang telah dipersyaratkan
dalam praktikum mata-kuliah di semester VI (Keperawatan Anak). Buku ini berisi
tentang deskripsi mata kuliah, mekanisme praktikum, pembagian kelompok, tempat
praktikum, rekap penilaian, dan target pencapaian kompetensi.

1
 BAB II

DESKRIPSI PRAKTIKUM DAN TUJUAN PRAKTIKUM

A DESKRIPSI PRAKTIKUM

Praktek keperawatan V merupakan penerapan dari teori-teori yang diperoleh

dari mata-mata kuliah di Semester I, II, III, IV dan V khususnya mata kuliah
Keperawatan Anak, dengan menerapkan asuhan keperawatan yang menggunakan
pendekatan proses keperawatan.

Pengalaman belajar praktik merupakan pengalaman belajar secara kongkrit,

melakukan uji coba terhadap materi yang telah didapat di kelas melalui kuliah dan
diskusi. Kegiatan ini dapat dilakukan di Rumah Sakit dan Puskesmas dibawah
bimbingan pembimbing institusi dan pembimbing lapangan. Pembelajaran
praktikum ini mahasiswa memberikan asuhan keperawatan yang berkenaan dengan
keperawatan anak dituntut pula mengaplikasikan teknik proses keperawatan,
komunikasi, budaya, promosi kesehatan, pengobatan, dan teknik pendokumentasian
pada saat memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Mahasiswa juga dituntut
mampu menguasai aspek kognitif, sikap dan ketrampilan sesuai dengan profesi
keperawatan.

B TUJUAN

1 Tujuan Umum :

Setelah melaksanakan kegiatan pembelajaran praktikum dan orientasi

ditempat praktek , mahasiswa diharapkan mampu mengaplikasikan konsep proses
Keperawatan Anak.
2 Tujuan Khusus :

Setelah pembelajaran praktikum, mahasiswa mampu mengaplikasikan dan

menerapkan kompetensi sebagai berikut:
a Menilai tumbuh kembang dengan metode KPSP

2
b Pemberian imunisasi
c Pendidikan kesehatan pada anak sehat
d Bimbingan antisipasi (anticipatory guidance)
e Memberikan permaian edukatif
f Pendidikan kesehatan pada anak sakit
g Melakukan terapi bermain
h Melakukan tindakan hasil kolaborasi: Memasang infus pada bayi , memasang
NGT, nutrisi
i Perawatan bayi dalam inkubator
j Perawatan bayi dengan fototerapi
k Pencegahan infeksi silang
l Konsep Keperawatan anak sehat
m Konsep Keperawatan anak sakit
n Konsep Keperawatan pada bayi resiko tinggi
o Konsep tumbuh kembang (konsepsi sampai menjelang ajal)

BAB III
MEKANISME PRAKTIKUM

A BOBOT PRAKTIKUM

3
 Bobot praktik keperawatan V ini adalah 3 SKS yang artinya sama

dengan 3 X 2 X 3 minggu (18 hari) = 108 jam. Untuk memenuhi bobot dan

mencapai kompetensi, maka mahasiswa melakukan praktikum di RSUD

Wangaya Denpasar, RSUP Sanglah, Puskesmas IV Densel dan Puskesmas

Sukawati I dari tanggal 11 april 2016 sampai dengan 29 April 2016 setiap hari

Senin sampai Sabtu. Mahasiswa diatur dinas pagi, sore, dan malam dengan jam

praktikum sebagai berikut: Pagi :Jam 07. 30 13.30 Wita; Sore: 13.00 19.00

Wita; Malam: 19.00 07.00 Wita.

B PENGORGANISASIAN MAHASISWA

Mahasiswa sebanyak 39 orang dibagi menjadi 6 (enam) kelompok, 2

kelompok di RSUD Wangaya, 2 kelompok di RSUP Sanglah, 1 kelompok di
Puskesmas IV Densel , 1 kelompok di Puskesmas Sukawati I. Tiap kelompok
beranggotakan 6-7 orang mahasiswa dan dilakukan rotasi (Lampiran 1).

C TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK :

Kegiatan pembelajaran praktik keperawatan V ini akan dilaksanakan di

RSUD Wangaya Denpasar, RSUP Sanglah Denpasar, Puskesmas IV Densel dan

Puskesmas Sukawati I. Waktu praktek: dari tanggal 11 Aprili sd 29 April 2016.

Jam praktek : Pagi: pukul 07. 30 13.30 WITA; Sore: pukul 13.00 19.00

WITA, dan Malam: 19.00 07.00 Wita.

D PEMBIMBING
Pembimbing Praktikum berasal dari Dosen Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Denpasar dan pembimbing dari lahan sesuai dengan penunjukkan dari
lahan praktek:
a Tugas Pembimbing Klinik Rumah Sakit/Clinical Instructure (CI)

4
 1 Melakukan orientasi bersama mahasiswa

2 Menentukan kasus klien yang akan dikelola mahasiswa

3 Melakukan pre dan post conference

4 Memberikan nilai pendidikan kesehatan

5 Membimbing, mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan keprawatan

6 Memberikan penilaian terhadap pelaksanaan tindakan keperawatan

7 Menandatangani presensi mahasiswa

8 Memeriksa dan menandatangani laporan kegiatan harian mahasiswa

9 Mencatat dan menginformasikan permasalahan mahasiswa selama praktek di

ruangan

b Tugas Pembimbing Institusi Pendidikan/CT

1 Melakukan responsi laporan pendahuluan dan responsi asuhan keperawatan

2 Membimbing dan mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan keperawatan

3 Memberikan penilaian responsi dan seminar asuhan keperawatan

E Metode Bimbingan:
1 Pre dan Post Conference
2 Bed side teaching
3 Studi kasus/Laporan
4 Seminar

F Tata Tertib Praktek:

1 Mahasiswa memakai pakaian uniform/ seragam sesuai ketentuan
2 Hadir tepat waktu, terlambat 15 menit boleh mengikuti kegiatan tetapi
dianggap absen
3 Kehadiran 100%
4 Pada saat praktek absen harus berada di meja CI ruangan.
5 Rambut mahasiswa pria pendek,tidak boleh menutupi telinga atau melewati
bahu. Mahasiswa perempuan bila rambut panjang harus disanggul.
6 Perhiasan seperlunya dan tidak boleh mengganggu kegiatan
7 Kuku pendek dan tidak boleh pakai kutek

5
 8 Jika mahasiswa sakit, surat sakit dikirim kepada ketua jurusan melalui PA,
dan foto copy dikirim ke tempat praktek (berlaku 1hr). Bila sakit berlanjut
harus dengan SKD (Surat Ketrangan Dokter).
9 Selama praktek mahasiswa tidak diperkenankan menerima tamu.
10 Meninggalkan tempat praktek lebih dari 10 menit dengan kegiatan yang tidak
ada hubungannya dengan praktek yang direncanakan oleh pembimbing/CI,
maka mahasiswa dianggap absen.

G Kegiatan Praktek:

1 Setiap mahasiswa dapat kesempatan praktek klinik di ruangan Perinatologi,

Rawat inap anak dan Puskesmas dengan rotasi selama 3(tiga) minggu (setiap
hari Senin - Sabtu).
2 Sebelum praktek mahasiswa sudah siap dengan Laporan pendahuluan askep
(sesuai tujuan) dan keterampilan yang akan dipraktekkan.
3 Lapor kepada pembimbing bila melaksanakan askep dan keterampilan
4 Melaksanakan askep secara individu sesuai tujuan dan secara kelompok
sebagai bahan responsi/seminar pada akhir praktikum.
5 Laporan askep atau ketrampilan dikonsultasikan kepada pembimbing.
6 Laporan askep dan keterampilan yang dicapai didokumentasikan pada buku
kegiatan praktek.
7 Kehadiran mahasiswa 100%.
8 Mempelajari keadaan pasien yang dipilih melalui catatan medis pasien
9 Mempelajari asuhan keperawatan yang terkait Keperawatan Anak
10 Mengikuti pre dan post conference
11 Melaksanakan pengkajian keperawatan
12 Menentukan diagnose keperawatan,
13 Menyususun rencana keperawatan
14 Mengimplementasikan rencana keperawatan
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan
16 Dan dokumentasi keperawatan
17 Melaksanakan seminar

6
 H Evaluasi :

Evaluasi atau penilaian dilakukan oleh tim (pembimbing institusi dan

pembimbing lahan praktek), dengan strategi penilaian untuk setiap aspek adalah
sebagai berikut :
1 Aspek pengetahuan
Batas lulus dengan nilai minimal 60, dengan bobot 25 % . Diperoleh dari
presentasi/responsi, laporan /dokumentasi tulis.
2 Aspek Sikap
Diperoleh dari metode observasi sikap mahasiswa dalam melaksanakan praktek,
penampilan kerja ditempat praktek/lapangan. Batas lulus dengan nilai minimal
60. Bobot penilaian 15% (Sikap 5%, dan kehadiran 5%, keaktifan 5%)
3 Aspek Keterampilan/Praktikum.
Ditekankan pada pelaksanaan langkah-langkah kegiatan sesuai dengan penilaian
proses dan hasil. Mahasiswa dinyatakan lulus jika memperoleh nilai 100. Bobot
penilaian 60% (Keterampilan dan keaktifan)
Penilaian dengan menggunakan nilai absolute dengan rentang skor antara 0
100.Selanjutnya dilakukan konversi sesuai dengan Tabel Rinciana Konversi
Nilai Poltekkes 2010 sebagai berikut:
79 100 = 4 = A
68 78 = 3 = B
56 67 = 2 = C
41 55 = 1 = D
1 - 40 = 0 = E
I Syarat Kelulusan

Untuk dapat diikutsertakan pada rapat yudisium mahasiswa memenuhi

persyaratan sebagai berikut:

1 Mengikuti 100% kegiatan praktikum

2 Memenuhi syarat lain sesuai peraturan Poltekkes Kemenkes Denpasar

J Penutup

7
 Hal-hal yang belum jelas dan belum tercantum dapat didiskusikan dengan
pembimbing.

Denpasar : 26 Januari 2016

Politeknik Kesehatan Kemenkes Denpasar
Ketua Jurusan Keperawatan

NLP. Yunianti SC.A.Per.Pend. S.Pd, M. Pd

NIP. 196906211994032002

Lampiran 1

NAMA-NAMA KELOMPOK MAHASISWA

8
 MAHASISWA D-IV KEP ERAWATAN POLTEKKES DENPASAR SMT VI
TAHUN AKADEMIK 2016
NO KLP NAMA MAHASISWA
1 I Putu Deva Kusuma Yana
2 NLP Merry Rantini Putri
3 Ni Made Sri Wahyuni
4 Ni Kade Anita Rismawati
5 Kadek Aryani
6 Putu Praja Santika Abadi
1 II Made Adetya Derivartiana
2 Ni Putu Indah Ayu Wiadnyani
3 Luh Putu Nita Meliandari
4 Ni Made Ayu Chintya Dewi A
5 Putu Pertiwi Rahayu
6 Luh Putu Vidia Darmayanthi
7 Putu Dian Indrayani
1 III I Wayan May Artha. S
2 Ayu Purwaniasih
3 Luh Verra Sridyantari
4 Putu Santika Dewi
5 Dwinanda Rani Wulandari
6 Ni Ketut Ayu Wiratni
7 Ida Ayu Ari Adnyani
1 IV I Kadek Ananta Wijaya
2 G A Km Sri Sundari
3 Ayu Resita Pradnyadewi
4 Ida Ayu Mas Swandewi
5 Ni Putu Tisna Damayanti
6 Chadex Yoha Surya Nugraha
1 V I Wayan Kardana Putra
2 Luh Putu Retikawati
3 Putu Diva Pionita Dewi
4 I Dewa Ayu Adrini Hudyana
5 Ni Wayan Intan Afsari
6 Dewa Ayu Sri Utami
1 VI Komang Dedi Juliawan
2 Ni Nengah Dwi Pratiwi
3 I G A Dwi Ratih Wulandari
4 Ni Wayan Eka Darmayanti
5 NI Made Silvi Yanthi
6 Kadek Yulianda Dewi
7 I Kadek Hendrajaya
CATATAN:
- Kelompok dirotasi mencakup Puskesmas, perinatologi dan rawat inap anak
Lampiran 2

9
 JADWAL PRAKTEK DAN ROTASI MAHASISWA D IV KEPERAWATAN
SEMESTER VI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR DI RSUD WANGAYA,
RSUP SANGLAH, PUSKESMAS IV DENSEL , PUSKESMAS SUKAWATI I
GIANYAR

NO RUANGAN WAKTU

11 16 April 18 23 April 25 - 29 April

2016 2016 2016
1 Ruang Kaswari RSUD I II III
Wangaya

2 Ruang Perinatologi II III I

RSUD Wangaya

3 Puskesmas Densel IV III I II

4 Ruang Pudak RSUP IV V VI

Sanglah

5 Ruang Perinatologi V VI IV
RSUP Sanglah
6 Puskesmas Sukawati I VI IV V

Lampiran 3

JADWAL BIMBINGAN PRAKTEK KEPERAWATAN V MAHASISWA

10
 D IV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
DENPASAR SMT VI TAHUN AKADEMIK 2016

NO RUANG PEMBIMBING 11 13 14 15 16 18 19 20 22 23 26 27 28 29

1. Puskesmas 1 Ns.Ida Erni V V V V V V V V V V V

Sukawati I Sipahutar, Skep,
M.Kep
2 CI Ruangan
`2. RSUD 1 Ns. Sulisnadewi, V V V V V V V V V V V
Wangaya, R Skep, M.Kep,
Perinatologi SP.An
2 CI Ruangan
3. RSUD Wangaya 1. Dra. Ns.Pt Susy V V V V V V V V V V V
R Kaswari NA, Skep, MKes
2. CI Ruangan
4. RSUP Sanglah 1 Ns.NLP V V V V V V V V V
R Perinatologi Yunianti,SKep,
MPd
2 CI Ruangan`
5. RSUP Sanglah 1.Ns I Ketut Labir V V V V V V V V V V V
R Jempiring SKep, M.Kes
2.CI Ruangan
6 Puskesmas 1 Ns I Nyoman V V V V V V V V V V
Densel IV Ribek SKep,
MPd
2 CI Ruangan

11
Lampiran 4

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan berisikan hal-hal sebagai berikut:

A Pengertian
B Tanda dan Gejala
C Pohon Masalah (dalam bentuk bagan berdasarkan patofisiologi)
D Pemeriksaan Diagnostik
E Penatalaksanaan Medis
F Pengkajian keperawatan
G Diagnosa keperawatan
H Rencana keperawatan
I Referensi (minimal 5)

.; 2016
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa

.. ...
NIP NIM

Nama Pembimbing / CT

.
NIP.

Lampiran 5

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

12
Laporan askep memuat tentang:

Pengkajian keperawatan
a Identitas pasien
b Alasan dirawat
c Riwayat penyakit
d Riwayat kesehatan keluarga
e Data-bio-psiko-sosio-spiritual
f Pemeriksaan fisik
g Pemeriksaan penunjang
h Diagnosa Keperawatan
1 Analisis Data
2 Analisis Masalah
3 Rumusan Diagnosa Keperawatan
i Perencanaan keperawatan
j Implementasi
k Evaluasi

.; 2016
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa

.. ...
NIP NIM

Nama Pembimbing / CT

.
NIP.

Lampiran 6

REKAP PENILAIAN PRAKTEK KEPERAWATAN V

MAHASISWA PROGRAM D IV KEPERAWATAN
DI ..

No Nama Pengetahuan Sikap Ketrampilan Keaktifan Kehadiran Nilai

Mahasiswa (Responsi) (5%) (60%) (5%) (5%) Akhir
(25%)

13
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Denpasar; ..2016

Clinical Instructure/CI

NIP.

REKAP PENILAIAN PRAKTEK KEPERAWATAN V

MAHASISWA PROGRAM D IV KEPERAWATAN
DI ..

No. Nama Laporan Laporan Kasus Responsi Praktek Nilai Akhir

Mahasiswa Pendahuluan (20%) (20%) (40%)
(20%)
1
2

14
 3
4
5
6
7
8
9
10

Denpasar; ..2016
Clinical Teacher/TC

..
NIP.

Lampiran 6

TARGET KETERAMPILAN
MATA AJAR PRAKTEK KEPERAWATAN V

PENCAPAIAN
N KOMPETENSI TARGET JLH TANGGAL T.T &
O NAMA
PEMBIMB

15
 ING
A Melaksanakan askep anak sehat
1 Berbagai umur sesuai dengan tumbangnya 2 kasus 1
2
2 Mengukur Anthropometri (BB, PB, LD, 5 kasus 1
LK, LILA)
2
3
4
5
B Melaksanakan askep anak sakit
1 Askep anak dengan berbagai masalh 1 kasus
kesehatan
a. BBLR 1 kasus
b. Hyperbilirubinemi 1 kasus
c. Asphyxia 1 kasus
d. Gangguan tumbuh kembang 1 kasus
e. Penyakit jantung 1 kasus
f. Nefrotik syndrome 1 kasus
g. Gangguan ginjal 1 kasus
h. Pneumoni 1 kasus
i. Asthma 1 kasus
j. Diare 1 kasus
k. Morbili 1 kasus
l. Demam Typoid 1 kasus
m. Demam berdarah 1 kasus
n. Meningitis/encephalitis/sepsis 1 kasus
o. Kejang demam 1 kasus
p. Penyakit hematologi 1 kasus
q. Kelainan congenital 1 kasus
r. Anak-anak dengan kasus bedah 1 kasus
s. Lain-lain
2 Keterampilan kritis
a. Pemenuhan kebutuhan O2
*Pemberian O2 5 kasus 1
2
3
4
5
*Latihan nafas dan batuk 2 kasus 1
2
*Memberikan nebulizer 2 kasus 1
2
*Pengisapan lender 3 kasus 1
2

16
 3
*Resusitasi jantung paru 2 kasus 1
2
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
*Pemasangan sonde pada anak/bayi 2 kasus 1
2
*Memberi makan per sonde 4 kasus 1
2
3
4
*Memberi minum per dot 5 kasus 1
2
3
4
5
*Memberi makan pada bayi dan anak 5 kasus 1
2
3
4
5
*Pemasangan infus pada bayi dan anak 3 kasus 1
2
3
c. Pemenuhan kebutuhan eleminasi 10 kasus 1
( BAB/BAK)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
d. Pemenuhan kebutuhan personal 10 orang 1
hygiene
*Memandikan bayi dan anak 2
3
4
5
6
7
8
9
10

17
*Merawat tali pusat 3 orang 1
2
3
*Menggosok gigi 5 orang 1
2
3
4
5
*Merawat kuku 5 orang 1
2
3
4
5
*Merawat rambut 5 orang 1
2
3
4
5
e. Pemenuhan kebutuhan untuk
mempertahankan suhu tubuh
*Mengukur suhu tubuh: 5 orang 1
per
Per .. 2
Per .. 3
Per .. 4
Per .. 5
*Memberi kompres (hangat/dingin) 5 orang 1
2
3
4
5
f. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan 5 orang 1
tidur
*Pemberian sikap/posisi 2
3
4
5
*Tindakan pembatasan pergerakan anak 2 orang 1
2
*Latihan mobilisasi 3 orang 1
2
3
*Perawatan anak dengan balutan dan gips 1 orang
g. Pemenuhan kebutuhan keselamatan &
keamanan

18
*Merawat luka/membalut 2 orang 1
2
*Menjahit luka 1 orang

*Memberi obat oral 10 orang 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
*Memberikan obat tropical 5 orang 1
2
3
4
5
*Suntikan IM 5 orang 1
2
3
4
5
*Suntikan SC 5 orang 1
2
3
4
5
*Suntikan Intra Cutan 3 orang 1
2
3
*Suntikan IV 3 orang 1
2
3
*Merawat infuse 3 orang 1
2
3
*Pemberian tranfusi 2 orang 1
2
*Melaksanakan Imunisasi
- BCG 2 orang 1
2
- DPT 2 orang 1
2

19
 - Polio 2 orang 1
2
- Hepatitis 2 orang 1
2
- DT 2 orang 1
2
- Campak 2 orang 1
2
- Anjuran (HIB, Thypim, dll) 2 orang 1
2
h. Kegiatan untuk pemeriksaan
laboratorium
*Membantu lumbal punctie 1 orang
*Pengambilan darah 3 orang 1
2
3
*Pengambilan urine, feces 5 orang 1
2
3
4
5
i. Melaksanakan pendidikan kesehatan
pada orang tua dalam merawat anak
sehat/sakit
Topik . 5 orang 1
Topik . 2
Topik . 3
Topik . 4
Topik . 5
j. Melakukan terapi bermain 2 orang 1
2
3 Melakukan Penilaian Tumbang
dengan KPSP/DDST
2 kasus 1
2
4 Melakukan pengisian KMS 2 kasus 1
2

Koordinator MA :

NIP.

20
Lampiran 7
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

I. COVER LAPORAN PENDAHULUAN

1. Judul laporan pendahuluan
2. Identitas mahasiswa
3. Nama institusi pendidikan

II. ISI LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Pengertian

21
 2. Penyebab/factor predisposisi
3. Patofisiologi
4. Klasifikasi (kalau ada)
5. Gejala klinis
6. Pemeriksaan fisik
7. Pemeriksaan diagnostic / penunjang
8. Diagnose/ criteria diagnosis
9. Terapi/tindakan penanganan
10. Komplikasi

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian (data subyektif/obyektif)
2. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana asuhan keperawatan meliputi Tujuan Keperawatan, Intervensi dan Rasional tindakan.

Daftar Pustaka

Mengetahui

Pembimbing tanda tangan mahasiswa

(Nama Pembimbing) ( Nama Mahasiswa)

Lampiran 8

PEDOMAN PENGUMPULAN DATA ANAK DAN ASKEP

(SEHAT MAUPUN SAKIT)

I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama :
2. Anak yang ke :
3. Tanggal lahir/umur: ..
4. Jenis kelamin :

22
 5. Agama :
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama :
(kandung/tiri)
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Pendidikan :
e. Agama : ..
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
(kandung/tiri)
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Alamat :

II. GENOGRAM

III. ALASAN DIRAWAT

a) Keluhan Utama :

....
..

b) Riwayat Penyakit :

IV. RIWAYAT ANAK (0 6 TAHUN), tergantung penyakit

A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak
Berapa kali Kapan ..

23
 Tempat di
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan .
Obat-obat yang telah diminum ..
Imunisasi ...............................................
Pemeriksaan lain ...........................
Penyakit yang pernah diderita ibu.........................................................
Penyakit dalam keluarga

B. Perawatan pada waktu kelahiran :

Umur kehamilan dilahirkan di ................................
Ditolong oleh
Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan)......................
Lamanya proses persalinan.
Keadaan bayi setelah lahir ..
BB lahir PBL LK/LD

V. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-

HARI
A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas : ada/tidak
2. Kesulitan dirasakan : menarik/mengeluarkan nafas
3. Keluhan yang dirasa :
4. Suara nafas :

B. Makan dan minum

Bayi :
ASI/PASI :
(Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)
Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur .
Bubur susu diberi umur .................
Nasi tim saring diberi umur ..............
Nasi tim diberi umur ..................
Makanan tambahan lainnya .. diberi umur.....................
Pola makan (berapa kali sehari/selang-seling ASI).

Anak-anak
Keadaan sebelum sakit (nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok,
jenis lauk, jenis sayuran, jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk
cara menyajikan makanan, jenis makanan selingan, kebiasaan jajan)
................................................
..
.
Keaadan saat sakit bagaimana

24
C. Eliminasi (BAB/BAK)
Bias memberitahu / tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak, frekuensi,
warna, bau, konsistensi, kelainan

D. Aktifitas
Permainan
Suka bermain (ya/tidak), permainan yang disukai,
Mainan yang dimiliki, teman bermain
......

..

E. Rekreasi
Pernah / jarang / kadang-kadang, jenis rekreasi

F. Istirahat dan tidur

Kebiasaan istirahat.
Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur,
mengompol, mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain
ada/tidak, tidur malam mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur
sendiri/ditemani. Biasa tidur siang/tidak, berapa jam

G. Kebersihan diri
Mandi :
Mandi sendiri/dibantu oleh ..
Di ..
Memakai sabun/tidak
Dikeringkan dengan handuk/tidak .
Gosok gigi : (dikerjakan sendiri/ditolong, menggunakan pasta gigi, waktu
menggosok gigi)

25
H. Pengaturan suhu
tubuh
...............................................................................................................

I. Rasa nyaman


..
.

J. Rasa aman



..

K. Belajar (anak dan orangtua)

Pengetahuan tentang makanan, sebab-sebab penyakit, kesehatan lingkungan,
personal hygiene, tumbuh kembang anak, pendidikan seks, keluarga berencana
........

L. Prestasi
Kepandaian anak sekarang, prestasi yang dimiliki
....................................


..

M. Hubungan sosial anak

Hubungan inter keluarga (orang yang dirasa paling dekat, orang yang dominan,
orang yang disegani, hubungan, komunikasi anak dan orang tua serta anggota
keluarga lain)






N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat anak
sakit)

26


VI. PENGAWASAN KESEHATAN

Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll
Bila sakit minta pertolongan kepada
....
Kunjungan ke Posyandu
.
Pengawasan anak dirumah
.....................................
Imunisasi ( 1 5 tahun)

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat Imunisasi

BOG
DPT I, II, III
HB I, II, III
CAMPAK
Tambahan / anjuran

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

N Jenis Akut/Kronis Umur Lamanya Pertolongan
o Penyakit /Menular/tidak saat
sakit

VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN

..

IX. PERKEMBANGAN ANAK (0 6 tahun)

(Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)

X. PEMERIKSAAN FISIK

27
A. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh, termasuk
status gizi)
B. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis, ikterus, kelainan
)
C. Suara waktu menangis :
D. Tonus otot :
E. Turgor kulit :.
F. Udema : ada/tidak, di .
G. Kepala
Bentuk, keaadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan
.




H. Mata :
Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan kornea
mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan
..



...
I. Hidung :
Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat bernafas, gangguan
lain




J. Telinga
Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan
.............


.
K. Mulut:
Kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan tenggorokan,
kelainan. Keadaan gigi (berlubang, karang gigi, kebersihan gigi, gusi, kerusakan
lain) keadaan lidah

........


L. Leher:

28
 Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan leher
.

M. Thoraks:
Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, adanya suara nafas
..


.
N. Jantung : (bunyi, pembesaran)
O. Persarafan : (seflek fisiologis, reflek patologis)
P. Abdomen :
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, massa, nyeri pada
perabaan, distensia, hernia, peristaltic






Q. Ekstremitas :
Kelainan bentuk, pergerakan, reflek lutut, adanya udem, keadaan unjung
ekstremitas, hal-hal lain

......



R. Alat kelamin : .
S. Anus : ..

T. Antropometri (ukuran pertumbuhan)

1. BB = kg
2. TB = cm
3. Lingkar kepala = cm
4. Lingkar dada = cm
5. Lingkar lengan = cm
U. Gejala kardinal :
1. Suhu =
2. Nadi =
3. Pernafasan =
4. Tekanan darah =

29
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

XII. HASIL OBSERVASI

1. Interaksi anak dengan orang tua
2. Bentuk/arah komunikasi
3. Ambivalensi/kontradiksi Prilaku
4. Rasa aman anak

ANALISIS DATA
TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan

XV. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
no Tgl diagnosa keperawatan tujuan & kriteria intervensi rasional nama/ttd
hasil
1
2
3

CATATAN KEPERAWATAN

no Tanggal/jam Nomor diagnosa implementasi Evaluasi Nama/TTD

1
2
3

CATATAN PERKEMBANGAN

30
no Tanggal/ jam Nomor diagnosa Evaluasi Nama/TTD
1
2
3

Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
NIM :
Judul LP :
Ruang :

ASPEK YANG DINILAI SKOR CT CI

1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala

31
2 patofisiologi
3 Pathways( pohon masalah)
4 penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagnosa keperawatan
7 Perencanaan /implementasi
8 Evaluasi
9 Daftar pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total
PARAF DAN NAMA PENILAI

Keterangan :
Isilah kolom dengan menggunakan tanda ()
Skore :
- 1 = Kurang 3 = baik
- 2 = cukup 4 = sangat baik
Nilai ahkir = total ( skore x bobot)

Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ......................................

NIM : .....................................
Mata Ajaran : .....................................
Ruangan Praktek : .....................................
Kasus : .....................................
Tanggal Penilaian : ....................................

32
No Aspek yang dinilai Nilai (1-4) Bobot Nilai x Bobot
1 Pengkajian : 20
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien
2. Memuat data fokus yang spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun
sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah yang benar
2 Diagnosa Keperawatan : 15
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (ada unsur
masalah, penyebab dan data yang mendukung)
2. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa
keperawatan
4. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagnosa dan rencana dipecahkan serta
paraf peserta didik
3 Perencanaan : 25
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi
diagnosa
3. Setiap rencana didasari oleh alasan ( rasional) yang
logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
4 Implementasi : 30
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan tersebut
5 Evaluasi : 10
1. Penulisan evaluasi mengacupadatujuan dan kriteria
evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan

33
 benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksana evaluasi tersebut
Jumlah 100

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x bobot

4

TOTAL NILAI :
1. Pembimbing Institusi :
2. CI :

Lampiran 11

FORMAT EVALUASI SIKAP

Nama : NIM : Ruang :
N Nilai
Aspek yang dinilai Ket
o 4 3 2 1
1 Disiplin
1.Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2.Berpakaianh sesuai dengan ketentuan
3.Efektif menggunakan waktu praktik untuk
mencapai kompetensi/tujuan pembelajaran

34
 4.Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab
1.Melaksanakan asuhan keperawatan yang
menjadi
tanggung jawabnya dengan baik
2.Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3.Metaati tata tertib yan ditetapkan
4.Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3. Inisiatif
1.Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-
sungguh
2.Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai
tujuan PKK
3.Proaktif selama mengikuti PKK
4.Mandiri dalam mengerjakan tugas
4. Kreativitas
1.Dapat memanfaatkan saranayang ada untuk
mencapai tujuan PKK
2.Menggunakan berbagai sumberbelajar untuk
mencapai tujuan PKK
3.Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang
ada
4.Mampu memodikasi lingkungan untuk mencapai
tujuan PKK
5. Kerjasama
1.Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
2.Dapat bekerjasama dengan baikdengan klien dan
keluarga
3.Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat
ruangan
4.Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim
kesehatan lain
Nilai total

Keterangan : Denpasar, .2014

Isilah kolom skore dengan menggunakan Pembimbing
tanda (v)
Skor
4 : Sangat memuaskan
3 : Memuaskan (.)
2 : Cukup memuaskan
1 : kurang memuaskan
TOTAL NILAI = Total Skor x 100
80

Lampiran 12

35
 REKAPITULASI NILAI AKHIR
PRAKTIKKLINIK KEPERAWATAN ANAK

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT CT CI RATA2 BXN

(B) RATA2
1. Nilai Laporan pendahuluan 25 %
2. Nilai dokumentasi askep 25 %
3. Nilai response/conference 25%
4. Nilai sikap 10 %
5. Ketrampilan/penampilan 15%
klinik
Nilai 100%

Denpasar,
Koordinator Praktik Keperawatan V

Lampiran 13

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

PENGGANTIAN JADWAL DINAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

36
Nama :
NIM :
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :
. Selama .hari
Keterangan : Shift jaga (Pagi, Sore, Malam hari)
Dengan alasan
1. Sakit (Surat dokter terlampir)
2. Lain-lain .
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
..
Denpasar, 2016
Menyetujui Mengetahui,
Kood. Praktik .. Pembimbing

(.) (.)
NIP. NIP.

Bukti telah mengganti jadwal dinas

Dengan ini saya,
Nama :
NIM :
Selaku asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa
menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas mengganti jadal dinas
sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan .

Denpasar, .2016
Hormat kami,

.
NIP

37