PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl. Lintas Sumbawa Desa OO Kecamatan Dompu

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU TIMUR

NOMOR : 812 / / PKM / VI / 2016

TENTANG NAMA-NAMA TENAGA SUKARELA YANG MENDAPATKAN JASA PELAYANAN

DANA JKN TAHUN 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU TIMUR

Menimbang : a. Bahwa Dengan Di Tetapkannya Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 Tentang
Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, Keputusan Menteri
Kesehatan No 19 Tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Keehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah , Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional, Peratuaran Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 Tentang
Standar Tarif Pelayaan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan, Dan Surat Keputusan Bupati Dompu Nomor 800 / 76 / Dikes / 2015
Tentang Penetapan Pembagian Prosentase Pemanfaatan Dana Kapitasi Dan Non
Kapitasi Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas Dan Jaringannya Yang Bersumber Dari
Dana Program Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan Kesehatan Masyarakat Dompu
Dan Kunjungan Umum Tahun 2015.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur Tentang Nama-Nama
tenaga sukarela yang mendapatkan jasa pelayanan JKN Di Puskesmas Dompu Timur
sejak januari Tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Social Nasional ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4456 );

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 );

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (

BPJS )
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116 );

4. Peratuaran Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29 ) sebagaimana telah di ubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 255 );

5. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Dan Pemanfaatan

Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81 );
 6. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 Tahun 2012 Tentang Pedoman Pelaksanaan

Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 Tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana
Kapitasi Jaminan Tentang Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan
Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehtan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
( Berita Negara Republic Indonesia Tahun 2014 Nomor 589 );

11. Peraturan Menteri Keshatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pediman Pelaksanaan
Program Jaminan Keshatan Nasional.

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan ;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas ;

14. Peratuan Daerah Kabupaten Dompu Nomor 18 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa
Umum.

15. Peraturan Bupati Nomor 800 / 76 / Dikes / 2015 Tentang Penetapan Pembagian
Prosentase Pemanfaatan Dana Kapitasi Dan Non Kapitasi Pelayanan Kesehatan Di
Puskesmas Dan Jaringannya Yang Bersumber Dari Dana Program Jaminan Kesehatan
Nasional , Jaminan Keshatan Masyarakat Dompu Dan Kunjungan Umum Tahun 2015;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan kepala UPTD tentang nama-nama tenaga sukarela yang mendapatkan jasa
pelayanan dana JKN Bulan Juni Tahun 2016 di UPTD puskesmas yang bersumber dari
dana program jaminan kesehatan nasional ( JKN ), Jaminan Kesehatan Masyarakat
Dompu (JAKKAD) dan Kunjungan Umum Tahun 2016.

Keputusan ini mulai berlaku Bulan Juni Tahun 2016.

Ditetapkan di : Oo Dompu
Pada Tanggal : 01 Juni 2016

Plh. Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur

Rahmat, SKM
Nip. 19720316 199803 1 010
NAMA-NAMA TENAGA SUKARELA YANG MENDAPATKAN JASA PELAYANAN DANA
JKN BULAN JUNI TAHUN 2016

TMT
NO NAMA PENDIDIKAN
TGL BLN THN
1 Nur Komalasari, AMKL 10 Mei 2007 D III KESLING
2 Dani Ramdani 17 Februari 2007 SMA
3 Nining Fitrianingsih, SE 8 Oktober 2007 S 1 EKONOMI
4 Mardhiyah, AMG 18 Mei 2009 D III GIZI
5 Etty Yuniatiningsih, AMAK 19 Februari 2009 D III ANALIS KESEHATAN
6 Hijrah Al Irfan 9 Agustus 2009 SMA
7 Sri Wulandari 4 September 2009 D I KEPERAWATAN
8 Eko Tri Sanda Yudha p. 19 Februari 2010 SMA
9 Dita Mawarni, Amd.Kg 2 Oktober 2010 D III PERAWAT GIGI
10 Buyung, Amd. Kep 27 Desember 2010 D III KEPERAWATAN
11 Sri Yuliana 27 Desember 2010 D III KEPERAWATAN
12 Juraid, Amd.kep 17 Desember 2012 D III KEPERAWATAN
13 Nurmawaddah, Amd. Keb 3 Februari 2012 D III KEBIDANAN
14 Hardianti, Amd. Keb 14 Februari 2012 D III KEPERAWATAN
15 Surti Suprihatin, Amd. Keb 21 November 2012 D III KEBIDANAN
16 Hetty Puwati, Amd. Keb 19 Januari 2012 D III KEBIDANAN
17 Sri Mulyati, Amd. Keb 3 Februari 2012 D III KEBIDANAN
18 Indra. MS, Amd.Kg 17 Desember 2012 D III PERAWAT GIGI
19 Suci Lestari, Amd. Keb 18 April 2013 D III KEBIDANAN
20 Ati Andriaty, Amd. Keb 20 Mei 2013 D III KEBIDANAN
21 Meci Nanda P, Amd. Keb 23 Mei 2013 D III KEBIDANAN
22 Rita Suryaningsih, Amd. Keb 16 Juni 2013 D III KEBIDANAN
23 M. Sadam, SE 19 Agustus 2013 S 1 EKONOMI
24 Ernawati W, Amd. Keb 28 Agustus 2013 D III KEBIDANAN
25 Sri Astuti, Amd. Keb 19 Agustus 2013 D III KEBIDANAN
26 Nurwahidah, Amd. Keb 14 Agustus 2013 D III KEBIDANAN
27 Rosdiana, Amd. Keb 16 September 2013 D III KEBIDANAN
28 Margaretha friska, Amd. Keb 16 September 2013 D III KEBIDANAN
29 Mimin Sunar, Amd. Keb 25 November 2013 D III KEBIDANAN
30 Chita Puspita A, Amd. Keb 2 Desember 2013 D III KEBIDANAN
31 Juriani 03 Januari 2013 SPK
32 Dindansyah, Amd. Keb 21 Februari 2014 D III KEBIDANAN
33 Yeni Anggriani, Amd.Keb 12 Februari 2014 D III KEBIDANAN
34 Yayi Purnamasari 2 Februari 2014 D III KEBIDANAN
35 Endah Puji H 4 Januari 2012 D III GIZI
36 Yuliati, S.Kep Ners 15 April 2014 S1 KEPERAWATAN NERS
37 Ayu Anggreani, SST 14 April 2014 D IV KEBIDANAN
38 Miranti, Amd.Kep 15 April 2014 D III KEPERAWATAN
39 Ade Erma, Amd.Keb 21 April 2014 D III KEBIDANAN
40 Akbar 16 April 2014 D III ANALIS
41 Nur Afni, Amd.Kep 5 Mei 2014 D III KEPERAWATAN
42 Feni Astri Ariska, Amd.Keb 16 Mei 2014 D III KEBIDANAN
43 Iis Naniah H, Amd.Keb 16 Mei 2014 D III KEBIDANAN
44 Nuraini, Amd.Keb 16 Juni 2014 D III KEBIDANAN
45 Nurqomaryah, Amd.Keb 9 Juni 2014 D III KEBIDANAN
46 Sariana, S.Farm Apt 3 September 2015 S 1 Farm Apt
47 Nurhalimatussaadiah, AMAK 10 November 2015 D III Analis
48 Ike Trisna Yuliani, Amd.Kep 10 Desember 2015 D III PERAWAT
49 Udi Ardiansyah, Amd.Kep 0 Februari 2015 D III PERAWAT
50 Esi Nurfitrah, Amd.Ak 9 Februari 2015 D III ANALIS
51 Niningsih, S.Kep Ners 19 Maret 2015 S 1 KEPERAWATAN NERS
52 Nita Ernawati, Amd.Keb 11 Maret 2015 D III KEBIDANAN
53 Denilah April 2016 SMA
54 Fitrya, Amd.Kep 23 April 2015 D III KEPERAWATAN
55 Marifah, Amd.Kep 23 April 2015 D III KEBIDANAN
56 Yunita, AMd.Keb 27 Mei 2015 D III KEBIDANAN

Dompu, 01 Juni 2016

Ka.UPTD Puskesmas Dompu Timur

Rahmat, SKM
Nip. 19720316 199803 1 010