CEK LIST

EVALUASI SKILL LAB (TOT PPI)

HARI/ TANGGAL
NAMA
BAGIAN/ RUANG
NAMA OBSERVER
TTD

HAND HYGIENE
EVALUASI YA TIDAK
1. Menggosok telapak tangan kanan dan kiri
2. Menggosok punggung tangan kiri dg telapak tangan kanan dan sela jarinya
3. Menggosok sela jari antara kanan dan kiri
4. Menggosok dengan jari-jari saling mengunci
5. Menggosok ibu jari dengan telapak tangan
6. Ujung jari digosok memutar pada telapak tangan kanan dan kebalikannya

MEMAKAI MASKER BEDAH

EVALUASI YA TIDAK
1. Tekuk bagian logam yang akan mengenai hidung sesuai dengan bentuk
hidung pemakai
2. Pasang masker sehingga menutup mulut dan hidung
3. Ikatkan tali pada bagian atas di belakang kepala, dan pastikan bahwa tali
lewat di bagian atas telinga
4. Ikat tali bawah di belakang kepala sejajar dengan bagian atas leher / dagu

MELEPAS MASKER BEDAH

EVALUASI YA TIDAK
1. Lepaskan tali masker
2. Lepas masker dengan memegang tali masker
3. Buang ke tempat sampah yang telah disediakan

MELEPAS SARUNG TANGAN

EVALUASI YA TIDAK
1. Pegang/jumput bagian luar sarung tangan dengan tangan lain yang masih
memakai sarung tangan
2. Tarik keluar searah dengan jari-jari tangan
3. Pegang sarung tangan yang terlepas dengan tangan lain yang masih
memakai sarung tangan
4. Masukkan jari-jari tangan yang sudah tidak memakai srung tangan ke
bagian dalam sarung tangan
5. Tarik keluar searah dengan jari-jari tangan, sehingga salah satu sarung
tangan berada di dalam sarung tangan yang lain
6. Buang ke tempat sampah yang tersedia

ETIKA BATUK
EVALUASI YA TIDAK
1. Tutup hidung dan mulut dengan tisu, sapu tangan atau kain. Jika tidak ada,
jangan tutup menggunakan tangan, melainkan gunakan lengan dalam baju
2. Segera buang tisu yang telah terpakai ke dalam tempat sampah
3. Cuci tangan

NILAI
JUMLAH YA
X 100 % .................................................................%
22