FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/tanggal presentasi kasus :
Selasa, 17 Januari 2017
RSAU dr. Esnawan Antariksa

Nama : Theofilio Leunufna Tanda Tangan

NIM : 11.2015.267
....................................
Dr. Penguji: dr. Agoes Tino, Sp.B, FICS, FINACS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Alifia Disimaharani Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Umur : 18 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. PGT 1 No. 10, Dwikora No RM : 019405
Tanggal masuk RS : 9 Januari 2017, jam 11:15 WIB

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 9 Januari 2017 di poli Bedah Umum RSAU, jam
11:15 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan
Mual, nafsu makan menurun, BAB tidak teratur.

Riwayat Penyakit Sekarang

 OS datang ke poli Bedah Umum RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri
perut bagian bawah sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Munculnya nyeri dirasakan mulai dari ulu hati kemudian menjalar ke perut bagian bawah dan
dirasakan semakin lama semakin tajam. Nyeri tidak hanya terlokalisir di perut kanan bawah
tapi juga dirasakan di perut kiri bawah. Nyeri diperberat oleh aktivitas terutama saat OS
berjalan, menaiki tangga, batuk dan bersin. Nyeri menjadi lebih ringan pada saat OS tidur
tengkurap. Nyeri tidak dipengaruhi siklus haid. Selain itu OS juga mengeluh mual, BAB
tidak teratur dan penurunan nafsu makan.
Sejak 2 minggu SMRS OS merasa nyeri pada ulu hati yang hilang timbul. Nyeri
berawal setelah selesai mengkonsumsi mie goreng. Beberapa jam kemudian nyeri tersebut
menjalar dan menetap di perut bagian bawah yang diikuti dengan mual. Nyeri tersebut terus
terasa dan semakin memberat. Keluhan mual dirasakan oleh OS namun tidak sampai muntah.
OS mengatakan nafsu makannya juga menurun. OS mengaku BAB-nya menjadi tidak teratur
sejak mengeluh sakit. OS baru bisa BAB setiap 2-3 hari sekali. Kadang-kadang saat BAB,
OS harus mengedan karena BAB yang keras tapi kadang juga lancar saja. Keluhan demam
disangkal oleh OS.
Sejak 5 hari SMRS, os masih mengeluh nyeri di perut bagian bawah sehingga OS
berobat ke PPK 1. OS masih mengeluh mual dan BAB yang tidak teratur. Kemudian OS
diberi obat anti nyeri, anti biotik dan anti mual. OS lalu meminum obat tapi keluhan tidak
membaik.
Sejak 1 hari SMRS, keluhan nyeri, mual, BAB tidak teratur dan penurunan nafsu
makan masih dirasakan OS. Sehingga OS memutuskan untuk berobat ke poli Penyakit Dalam
RSAU dr. Esnawan Antariksa dan setelah diperiksa di poli Penyakit Dalam, dokter spesialis
Penyakit Dalam langsung mengkonsulkan OS ke poli Bedah Umum.
OS tidak suka makan makanan yang tinggi serat seperti sayur-sayuran dan buah-
buahan. BAK normal dan keluhan nyeri pada saat BAK disangkal. Keluhan BAK berdarah
juga disangkal. Keluhan lainnya seperti perut teraba tegang seperti papan disangkal. Keluhan
teraba benjolan diperut kanan bawah juga disangkal. Keluhan kembung disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS mengatakan belum pernah mengalami nyeri perut bagian bawah sebelumnya
khususnya perut kanan bawah. Riwayat trauma, riwayat operasi disangkal. Alergi obat dan
makanan juga disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga OS tidak ada yang mengalami penyakit atau keluhan serupa. Riwayat
diabetes mellitus, penyakit jantung dan hipertensi juga disangkal oleh OS.

Riwayat Menstruasi dan KB

OS mengaku baru selesai menstruasi 3 minggu yang lalu, siklus haid OS teratur tiap
bulan dengan lama haid 7 hari dan ganti pembalut 3 - 4 x/hari. Perdarahan di luar siklus haid
disangkal.

C. STATUS GENERALIS

i. Status Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5 oC

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 50 kg

BMI : 17,3 (Underweight)

ii. Pemeriksaan Fisik

Kepala : normosefali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/ 3 mm,
reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, darah (-/-), pus (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-

Mulut : sianosis (-), lidah tidak kotor, oral hygiene baik

Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan

Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar getah bening : tidak membesar

Thorax :

- Paru-paru depan belakang

Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada

bagian dada yang tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga

Palpasi : vocal fremitus kanan kiri teraba sama kuat, nyeri tekan (-), benjolan -

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

- Cor

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis kiri

Perkusi

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Batas kiri : ICS V 1/3 lateral dari linea midclavicularis sinistra

 Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,

pelebaran pembuluh darah (-)

Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

Palpasi : supel, defence muskular (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah,

nyeri tekan McBurney (+), Blumberg sign (+), Rovsings sign (-),
massa (), undulasi (-), Psoas sign (+), Obturator sign (-), nyeri ketok
CVA dextra (-)

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)

Lengan Kanan Kiri

Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Oedem Tidak ada Tidak ada

Tungkai & Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon +2 +2
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
Patella +2 +2
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

Genitalia Eksterna

Pemeriksaan rectal toucher :

Inspeksi : tidak tampak ada benjolan ataupun fissure pada anus, warna
kulit sekitar anus tidak tampak merah
Palpasi : Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah di arah jam
10, mukosa rectum licin, tidak teraba adanya massa, batas
tegas, simetris, permukaan rata, batas atas dapat dicapai.
Tidak tampak darah dan lendir, pada sarung tangan sedikit
cairan feses (+) tidak ada lendir dan darah.

D. STATUS LOKALIS

Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,

pelebaran pembuluh darah (-), benjolan (-)

Palpasi : supel, defans muskular (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah,

nyeri tekan McBurney (+), Blumberg sign (+), Rovsings sign (-),
massa (-), undulasi (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), nyeri ketok
CVA dextra (-)
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Rovsing sign (-)

Nyeri tekan McBurney (+) Blumberg sign (+)

E. RESUME

Nn. Alifia Disimaharani, berusia 18 tahun datang IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa
dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu yang lalu SMRS. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Munculnya nyeri dirasakan mulai dari ulu hati kemudian menjalar ke
perut bagian bawah dan dirasakan semakin lama semakin tajam. Nyeri tidak hanya
terlokalisir di perut kanan bawah tapi juga dirasakan di perut kiri bawah. Nyeri diperberat
oleh aktivitas terutama saat OS berjalan, menaiki tangga, batuk dan bersin. Nyeri menjadi
lebih ringan pada saat OS tidur tengkurap. Nyeri tidak dipengaruhi siklus haid. OS juga
merasa mual tapi tidak sampai muntah serta nafsu makannya juga menurun. OS mengaku
BAB-nya menjadi tidak teratur sejak mengeluh sakit. OS baru bisa BAB setiap 2-3 hari
sekali. Kadang-kadang saat BAB, OS harus mengedan karena BAB yang keras tapi kadang
juga lancar saja. OS tidak suka makan-makanan yang tinggi serat seperti sayur-sayuran dan
buah-buahan. Sejak 5 hari SMRS, OS berobat ke PPK 1, kemudian diberi obat anti nyeri, anti
biotik dan anti mual. OS lalu meminum obat tapi keluhan tidak membaik. Keluhan demam
disangkal. Keluhan lainnya seperti perut teraba tegang seperti papan disangkal. Keluhan
teraba benjolan diperut kanan bawah juga disangkal. Keluhan kembung disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu
36,5oC. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan dari kepala, mata, hidung dan
tenggorokan tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran
kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan thorax didapatkan pada paru dan jantung dalam
batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio abdomen didapatkan :
 Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,

pelebaran pembuluh darah (-), benjolan (-)

Palpasi : supel, defans muskular (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah,

nyeri tekan McBurney (+), Blumberg sign (+), Rovsings sign (-),
massa (-), undulasi (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), nyeri ketok
CVA dextra (-)

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, sebelum dilakukan pemeriksaan

penunjang didapatkan Alvarado Score-nya yaitu 6, dengan perpindahan nyeri dari ulu hati ke
kanan bawah [1], penurunan nafsu makan [1], mual [1], nyeri tekan perut kanan bawah [2]
dan nyeri lepas [1]. Hal ini mengindikasikan kemungkinan diagnosis appendisitis akut.

F. DIAGNOSIS KERJA

Suspek Appendisitis akut

G. DIAGNOSIS BANDING

Adneksitis akut

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

H. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin, Diff Count

Appendikogram

USG abdomen
I. PENGOBATAN

Rawat Inap

Analgetik

Tatalaksana operatif dan edukasi operasi

Rujuk ke dokter spesialis bedah umum

J. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam