KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE

PADA ANAK BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BULU LOR
KELURAHAN BULU LOR KECAMATAN SEMARANG UTARA
KOTA SEMARANG
TAHUN 2014

A. Keterangan Wawancara
1. Nomor Urut :
2. Tanggal Wawancara :

B. Identitas Responden (Ibu)

1. Nama Ibu :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir : a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD/sederajat
c. Tamat SLTP/sederajat
d. Tamat SLTA/sederajat
e. Tamat Diploma/Sarjana

4. Pekerjaan : a. PNS
b. Wiraswasta
c. Tidak bekerja/ibu rumah tangga
d. Lain lain
5. Alamat : Jl.
RT. RW. Kelurahan Bulu Lor
6. No. HP :
7. Jumlah Anggota Keluarga :

C. Identitas Anak Balita

1. Nama Anak Balita :
2. Umur : bulan
3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Berat Badan : kg
5. Status Diare :

Berilah tanda checklist (v) pada jawaban yang anda pillih.

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
.

FAKTOR PERILAKU: PENGETAHUAN

1. Apakah ibu mengetahui bahwa diare itu penyakit menular?

2. Menurut ibu apakah BAB lebih dari 3 kali sehari dapat

dikatakan diare?
3. Apakah ibu mengetahui BAB/BAK sembarangan dapat
menyebabkan diare?
4. Apakah ibu mengetahui diare pada balita dapat
mengakibatkan dehidrasi?
5. Apakah ibu mengetahui diare pada balita dapat menyebabkan
kematian?
6. Apakah ibu mengetahui diare dapat ditularkan melalui
lingkungan kotor?
7. Apakah ibu mengetahui diare dapat ditularkan melalui
makanan tercemar yang tidak tertutup?
8. Apakah ibu mengetahui menyimpan makan pada tempat
tertutup dapat mencegah diare?
9. Apakah ibu mengetahui jika mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dapat mencegah diare?
10. Apakah ibu mengetahui jika mencuci tangan dengan sabun
sebelum menyusui dapat mencegah diare?
11. Apakah ibu mengetahui jika mencuci tangan dengan sabun
saat hendak memasak dapat mencegah diare?
12. Apakah ibu mengetahui mencuci alat makan anak yang benar
terlebih dahulu dapat mencegah diare?
13. Apakah ibu mengetahui mencuci botol susu yang benar
terlebih dahulu dapat mencegah diare?
14. Menurut ibu apakah meminum air yang dimasak dapat
mencegah timbulnya diare?
15. Apakah ibu mengetahui jika mencuci tangan dengan sabun
setelah BAB/BAK dapat mencegah diare?
16. Apakah ibu mengetahui jika anak diberikan ASI dapat
mengurangi kejadian diare pada anak?

FAKTOR PERILAKU: TINDAKAN

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

17. Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan?
18. Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun saat hendak
memasak?
19. Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun setelah
BAB/BAK?
20. Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum
menyusui?
21. Apakah keluarga ibu menggunakan jamban untuk
BAB/BAK?
22. Apakah ibu selalu membuang sampah pada tempatnya?
23. Apakah ibu selalu mencuci botol susu yang benar terlebih
dahulu sebelum digunakan?
24. Apakah ibu selalu mencuci alat makan yang benar terlebih
dahulu sebelum digunakan?
25. Apakah ibu selalu mengkonsumsi air yang sudah di masak
terlebih dahulu?
26. Apakah ibu sering menyimpan makanan pada tempat
tertutup?
POLA ASUH
27. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif pada awal bulan
pertama anak?
28. Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum menyuapi anak
balita?
29. Apakah tangan anak balita juga selalu dibersihkan?
30. Apakah anda mengajarkan anak anda untuk membuang
sampah pada tempatnya ?
31. Apakah anda mengajarkan anak anda untuk tidak jajan
sembarangan?
32. Apakah ibu dan balita selalu menggunting kuku bila sudah
terlihat agak panjang?

FAKTOR PERILAKU: SIKAP

33. Apakah ibu setuju mengkonsumsi air minum yang telah

direbus sampai mendidih?
34. Apakah ibu setuju mencuci tangan dengan sabun saat masak?
35. Apakah ibu setuju mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan?
36. Apakah ibu setuju mencuci tangan dengan sabun setelah
BAB/BAK?
37. Apakah ibu setuju mencuci tangan dengan sabun sebelum
menyusui?
38. Apakah ibu setuju untuk memberikan ASI ekslusif pada bulan
pertama dapat meningkatkan imun anak?
39. Apakah ibu setuju mencuci botol susu yang benar sebelum
digunakan?
40. Apakah ibu setuju menyimpan makanan pada tempat tetutup?
41. Apakah ibu setuju mencuci alat makan yang benar sebelum
digunakan?
42. Apakah anda setuju membuangan tinja di jamban bukan
 disungai?
FAKTOR LINGKUNGAN

SANITASI LINGKUNGAN
SALURAN AIR BERSIH (SAB)
43. Apakah SAB (Saluran Air Bersih) di rumah Anda berasal dari
PDAM?
44. Apakah SAB (Saluran Air Bersih) di rumah Anda sudah
jernih?
45. Apakah SAB (Saluran Air Bersih) di rumah Anda tidak
berbau?
46. Apakah jarak SAB (Saluran Air Bersih) dengan tempat
pembuangan sampah Anda sudah 15 meter?
JAMBAN
47. Apakah di rumah Anda sudah terdapat jamban?
58. Apakah Ibu dan balita menggunakan jamban jika buang air besar
49. Apakah Anda merasa nyaman dengan jamban yang ada di
rumah Anda?
50. Apakah jamban yang ada miliki selalu dalam keadaan bersih?
SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)
51. Apakah di sekitar rumah Anda sudah terdapat selokan?
52. Apakah selokan sekitar rumah anda sudah tertutup?
55. Apakah kondisi selokan di sekitar rumah Anda sudah baik?
56. Apakah aliran air pada saluran air limbah berjalan lancar?
SOSIAL EKONOMI
57. Apakah pendapatan keluarga Anda sudah mencukupi untuk
kebutuhan sehari-hari?

FAKTOR YANKES

58 Apakah sering ada penyuluhan diare?

59. Apakah penyuluhan dilakukan oleh kader langsung?
60. Apakah pernah mengikuti penyuluhan diare?
61. Apakah dalam penyuluhan diare membahas Pengaruh
lingkungan terhadap kejadian diare?
62. Apakah dalam penyuluhan diare membahas pengaruh
pemberian ASI atau susu formula terhadap kejadian diare?
63. Apakah dalam penyuluhan diare membahas Penanganan
diare?
64. Apakah dalam penyuluhan diare membahas Penyediaan
sarana air bersih dan jamban?
65. Apakah pernah ada inpeksi/pemeriksaan sanitasi lingkungan
dari petugas kesehatan/kader masyarakat?
66. Apakah anda sering melihat/memperoleh pamplet/brosur
terkait diare dari pelayanan kesehatan?