ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS PEMICU

Ny. X (52 tahun) mengalami pusing hebat saat mencuci pakaian, tiba-tiba pasien terjatuh,
berbicara pelo, badn sebelah kanan mengalami kesemutan dan baal, beransur-ansur ekstremitas
dekstra mengalami parese dan penurunan kesadaran. Lima jam kemudian pasien dibawa ke RS,
saat pengkajian kondisi pasien adalah : tingkat kesadaran somnolen, GCS E2M5V afasia,
tekanan darah : 140/90 mmHg, Nadi : 70 x/ menit, frekuensi pernafasan : 32 x/ Menit, Suhu 39,3
C. Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), tanda laseque (+), tanda kernig (+). Nerves
kranial : Paresia nerves V dekstra, VII dekstra, IX-X, dan XII dekstra. Motorik ; kekuatan otot
ekstremitas atas 1/5, ektermitas bawah 1/5, reflek babinks +/+. Fungsi syaraf otonom ;
inkontinensia infrak basal ganglia kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium; Hb: 13,6, Ht: 40,
leukosit : 8.800, trombosit : 277.000, MCV: 83, MCH : 28, MCHC: 34, ureum: 27, kreatinin :
0,9. GDS : 131, Kalium : 4, klorida : 111, natrium : 135. Pasien mempunyai riwayat hipertensi
sejak sekitar 4 tahun yang lalu, pasien berobatke puskesmas, tidak teratur, berobat jika ada
keluhan, jenis obat tidak tahu. Tidak ada riwayat sesak napas, batuk (-) dan TBC (-), riwayat DM
(-), penyakit jantung (-), stroke (-). Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang
menderita hipertensi dan stroke, yaitu ibu, dan adik pasien. Ibu pasien telah meninggal karena
stroke sudah lebih dari 5 tahun.

1
 DATA SUBJEKTIF

a. Identitas klien

Nama : Ny. X
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gombong
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk : 26 Maret 2014
No RM : 5234
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
b.. Biodata penanggung jawab

Nama : Ny.T
Umur : 35 Tahun
Alamat : Gombong
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Anak
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk : 26 Maret 2014
No RM : 5234
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2
c. Riwayat Keperawatan

1.Keluhan utama
Nyeri kepala hebat
2.Riwayat Penyakit sekarang
Ny. X (52 tahun) mengalami pusing hebat saat mencuci pakaian, tiba-tiba pasien
terjatuh, berbicara pelo, badn sebelah kanan mengalami kesemutan dan baal,
beransur-ansur ekstremitas dekstra mengalami parese dan penurunan kesadaran.
Lima jam kemudian pasien dibawa ke RS, saat pengkajian kondisi pasien
adalah : Tingkat kesadaran somnolen, GCS E2M5V afasia, tekanan darah :
140/90 mmHg, Nadi : 70 x/ menit, frekuensi pernafasan : 32 x/ Menit, Suhu 39,3
C. Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), tanda laseque (+), tanda
kernig (+). Nerves kranial : Paresia nerves V dekstra, VII dekstra, IX-X, dan XII
dekstra. Motorik ; kekuatan otot ekstremitas atas 1/5, ektermitas bawah 1/5,
reflek babinks +/+. Fungsi syaraf otonom ; inkontinensia infrak basal ganglia
kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium; Hb: 13,6, Ht: 40, leukosit : 8.800,
trombosit : 277.000, MCV: 83, MCH : 28, MCHC: 34, ureum: 27, kreatinin :
0,9. GDS : 131, Kalium : 4, klorida : 111, natrium : 135.
3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi sejak sekitar 4 tahun yang lalu

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi dan
stroke, yaitu ibu, dan adik pasien

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan CT- Scan ; perdarahan di pons lacunar infark basal ganglia kiri.
Hasil pemeriksaan laboratorium ;
Hb : 13,6 MCHC : 34
Ht : 40 Ureum : 27
Leukosit : 8.800 Kreatinin : 0,9
Trombosit : 277.000 GDS : 131
MCV : 83 Kalium : 4
MCH : 28 Klorida : 111

3
 Natrium : 135

2. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Nyeri Akut Agens cedera biologis

- P : pasien mengatakan
nyeri kepala

- Q : seperti tertusuk-
tusuk

- R : kepala

- S:8

4
 - T : hilang timbul

DO :

- Perubahan frekuensi
Pernafasan

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak
merengek

- Mata tampak tidak

bercahaya

- Klien tampak menahan

nyeri

DS:
2. Gangguan mobilitas fisik Gangguan
- Keluarga pasien neuromuskular
mengatakan tiba-tiba
pasien jatuh

- Keluarga pasien
mengatakan badan
sebelah kanan
mengalami kesemutan
dan baal

5
 - Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami penurunan
kesadaran

- Keluarga pasien
mengatakan tangan dan
kaki mengalami
kelemahan

DO :

- Pasien tampak
somnolen, GCS
E2M5V, afasia

- Kekuatan otot dextra

1/5, sinistra 1/5

- Tanda laseque +, tanda

kernig +

DS :
3. Gangguan perfusi Perdarahan intra
- Keluarga pasien jaringan otak serebral
mengatakan pasien
pusing hebat

- Keluarga pasien
mengatakan pasien
mempunyai riwayat
hipertensi sejak 4 taun
yang lalu

6
 DO :

- Tanda rangsang
meningeal, tanda
kernig +, tanda laseque
+

- Hasil CT-Scan:
perdarahan dipons
lakunar infark ganglia
kiri

- Kesadaran somnolen

- GCS EM5V afasia

- TD: 140/90 mmHg, N:

70x/menit, RR:
32x/menit, S: 39,3 C

DS :
4. Gangguan eliminasi alvi Mobilisasi
Pasien mengatakan tidak dapat
( konstipasi )
mengontrol BAB

DO:

- Teraba masa pada

kolon.
- Bising usus 5 x/menit

- Pasien tampak
somnolen, GCS

7
 E2M5V, afasia

- Kekuatan otot dextra

1/5, sinistra 1/5

- Tanda laseque +, tanda

kernig +