DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENER

BADAN PENYELENGGARAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NO
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 072012 19820616 083 INDAH MUTIARANINGRUM, AMK

2 072012 19840527 091 NILA PUSPITA SARI
3 072012 19840125 052 ZUMRONAH, AMK
4 SURANTO, AMK
5 TONY ATMOKO,S.Kep,Ners
6 VITA YUNIASARI,AMK

melampiri :
1. Fc. KTP Suami/Istri (jika menikah)
2. Fc. KK
3. Fc. Surat Nikah
4. Fc. Akte Kelahiran (Suami, Istri, Anak)
5. Fc. Ijasah (SD s/d terakhir)
6. no HP
MA UPAH, PENERIMA PENSIUN, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN

Jenis Kelamin
Tempat Lhr Tgl Lhr (L/P)

WONOSOBO 16-06-1982 PEREMPUAN

WONOSOBO 5/27/1984 PEREMPUAN
MAGELANG 1/25/1984 PEREMPUAN
KARANGANYAR 10/29/1981 LAKI-LAKI
SURABAYA 9/12/1982 LAKI-LAKI
WONOSOBO 6/22/1987 PEREMPUAN
PERINTIS KEMERDEKAAN

Status Nikah Alamat RT RW

CERAI HIDUP NGAMPEL WONOREJO 2 3

KAWIN SRUNI KOTA 2 7
KAWIN KALICECEP 18 1
BELUM KAWIN SINGKIR 5 4
KAWIN SEMAYU 1 2
KAWIN GOSONO 3 7
 Identitas Peserta
Keluarahan Kecamatan Kab/Kota No. Telp Email

WONOREJO SELOMERTO WONOSOBO 85229820117

WONOSOBO WONOSOBO WONOSOBO 82135297374
BEJIARUM KERTEK WONOSOBO 82220304587
JARAKSARI WONOSOBO WONOSOBO 81327304555
SEMAYU SELOMERTO WONOSOBO 85727340413
KARANGLUHUR KERTEK WONOSOBO 87734168312
 Pegawai BUMN/BUMD/Swas
Tempat Kerja NPP Jabatan

RSUD KRT SETJONEGORO

RSUD KRT SETJONEGORO
RSUD KRT SETJONEGORO
RSUD KRT SETJONEGORO
RSUD KRT SETJONEGORO
RSUD KRT SETJONEGORO
Pegawai BUMN/BUMD/Swasta/Badan Lain
Status Kelas Rawat TMT Kerja Gapok/Pensiunan
 Asuransi Lainnya No. NPWP Faskes
KewargaNegaraan
No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
 Identitas Suami/Istri
NIK/KITAS/KITAP NIP/NRP/NPP Nama Tempat Lhr

SLAMET TAUFIK WONOSOBO

AHMAD SOFWAN WONOSOBO

IKA WARDANI WONOGIRI

LILIK BOWO PRASETYO WONOSOBO
entitas Suami/Istri
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya Faskes
Tgl Lhr NPWP
(L/P) No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi

7/26/1987 LAKI-LAKI
5/19/1981 LAKI-LAKI

12/17/1990 PEREMPUAN
4/27/1985 LAKI-LAKI
 Identitas Anak Pertama

NIK/KITAS/KITAP Nama Tempat Lhr

ELFREDA GILANG WISNANDITYA WONOSOBO

KAHANAYA NURRIDA FIRZA WONOSOBO
ERICOFATHIN MUFLIH ALDINOVA WONOSOBO

AHMAD RIZKY RAMDHANI WONOSOBO

NAURA INTAN ALLITA WONOSOBO
entitas Anak Pertama
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya Faskes
Tgl Lhr (L/P) NPWP No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi

4/5/2008 LAKI-LAKI
3/12/2007 PEREMPUAN
1/9/2010 LAKI-LAKI

8/26/2011 LAKI-LAKI
10/7/2012 PEREMPUAN
 Identitas Anak Kedua

NIK/KITAS/KITAP Nama Tempat Lhr Tgl Lhr

AVARA DELVIN WINANDITYA WONOSOBO 6/30/2010

ZHIAN KEANU AL GHIFARI WONOSOBO 5/23/2013
Anak Kedua
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya Faskes
(L/P) NPWP No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi NIK/KITAS/KITAP

LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
 Identitas Anak Ketiga
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya
Nama Tempat Lhr Tgl Lhr (L/P) NPWP No. Polis Nama Asuransi
 Faskes
Primer Gigi