BAB II

STATUS PASIEN

Masuk RSAY : 26 Juli 2016 RM: 296530

Pukul : 11.06 WIB Ruang : RA I.4

I. Anamnesis
a. Identitas
Nama Pasien : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun
Tanggal lahir : 13 Juli 2013
Hubungan dengan orang tua : Anak
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Trimurjo
Nama Ayah : Tn. C
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny. C
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : PNS
b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Batuk, pilek, bercak kemerahan

pada seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada hari kamis, 21 juli 2016 pukul 17.30, orang tua pasien

mengatakan bahwa anaknya demam. Demam turun dengan obat

penurun panas namun demam hanya turun sementara. Demam

tidak disertai menggigil dan tidak disertai nyeri sendi. Demam

tidak disertai mimisan, gusi berdarah ataupun tanda perdarahan

lainnya. Demam tidak disertai dengan kejang atau penurunan

kesadaaran maupun keluhan sesak napas. Riwayat bepergian ke

daerah endemis malaria disangkal.

Pada hari jumat, 22 juli 2016 pukul 10.00, orang tua pasien

mengeluhkan anaknya batuk berdahak. Batuk disertai pilek, hidung

keluar lendir putih kental dan terdapat keluhan nyeri saat menelan.

Batuk tidak disertai sesak napas dan riwayat meminum obat yang

membuat buang air kecil merah disangkal. Demam masih dirasakan

oleh pasien, demam hanya turun sementara dengan obat penurun

panas.
Pada hari sabtu, 23 juli 2016 pukul 08.00, pasien masih demam dan

timbul sariawan didalam mulut pasien sehingga pasien sulit untuk

makan. Nafsu makan pasien menurun tapi tidak disertai mual

muntah, dan tidak disertai penurunan berat badan pasien yang

drastis.
Pada hari minggu, 24 juli 2016 pukul 06.30, mata pasien tampak

merah dan terdapat kotoran yang lebih banyak dari biasanya.

Keluhan mata merah pasien disertai dengan timbul bercak

kemerahan di kulit yang terlihat pada telinga dan wajah, ruam

disertai rasa gatal namun riwayat alergi obat ataupun makanan

sebelumnya disangkal.
Pada hari senin 25 juli 2016, ruam mulai terlihat di leher dan dada.

Namun ruam belum muncul pada ektremitas atas maupun bawah.

Demam dirasakan semakin meningkat dan tidak turun dengan obat

penurun panas.
Pada hari selasa 26 juli 2016 pukul 09.30, pasien tidak juga

mengalami perubahan klinis. Demam masih belum turun dan ruam

 sudah terlihat menyebar ke seluruh tubuh hingga ekstremitas.

Pasien juga telah bab cair sebanyak 3 kali, sehingga keadaannya

semakin lemah. Akhirnya pada pukul 11.05 pasien dibawa ke

RSUD Ahmad Yani untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Berdasarkan pernyataan orangtua, pasien tidak pernah mengalami

keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit demam

lama disertai gangguan pencernaan. Tidak ada riwayat demam

berdarah. Tidak ada riwayat penyakit yang diderita sejak lahir dan

tidak ada riwayat alergi obat ataupun alergi makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini

sebelumnya.

c. Pemeliharaan Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 2x
Trimester II : 2x
Trimester III : 4x
Keluhan selama kehamilan :-
Obat dan jamu yang dikonsumsi selama hamil :-
Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan tidak terdapat masalah

pada kehamilan

d. Riwayat Persalinan
Lahir di : RS
Cukup bulan : 40 minggu
Berat Badan : 3200 gram
Panjang Badan: 48 cm
Cacat :-
Kesan: Persalinan normal
e. Riwayat Imunisasi :

Jenis
I II III IV V VI
Imunisasi
 BCG Saat lahir

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio Saat lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Hepatitis B Saat lahir 1 bulan 6 bulan

Campak

Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap.

f. Riwayat Makanan
0-4 bulan : susu formula
4-18 bulan : susu formula + MPASI
>18 bulan : susu formula + makanan keluarga
Kesan: Anak tidak mendapat asi eksklusif dan pemberian makanan

tambahan lebih dini

II. Pemeriksaan Fisik

a. Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 38,2c (aksila)
Frekuensi Nadi : 121x/menit
Frekuensi Nafas : 24x/ menit
Berat Badan Awal : 15 kg
Berat Badan Sekarang: 15 kg
Tinggi Badan : 103 cm
Status Gizi : Normal
BB-TB : SD -2 s/d +2 (normal)
BB-U : SD -2 s/d +2 (normal)
TB-U : SD -2 s/d +2 (normal)
Kesan : Status Gizi Baik

b. Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/ Subkutan Yang Menyeluruh
Pucat :-
Sianosis :-
Ikterus :-
Oedem :-
Turgor : Baik
Pembesaran KGB :-
Ruam makulopapular : +
Kesan : Terdapat ruam makulopapular pada seluruh tubuh
Kepala
Muka : Simetris, normochepal, tampak ruam

makulopapular
Rambut : Dalam batas normal, allopecia (-)
Ubun-ubun besar : Tidak cekung, tidak menonjol
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva hiperemis +/

+, konjungtiva anemis -/-, cekung -/-, sekret

+/+
Telinga : simetris, sekret (-)

Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-), sekret (+)

berwarna putih, kental.

Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (+),

stomatitis (+), stomatitis (+)

Kesan : Tampak ruam makulopapular pada wajah, konjungtiva

hiperemis, sekret mata (+), sekret hidung (+), mukosa bibir kering,

stomatitis (+).

Leher
Bentuk : Simetris
Trakea : deviasi (-), faring hiperemis (+)
KGB : Tidak terdapat pembesaran
Kesan : Faring hiperemis

Thorak
Bentuk : Normal
Retraksi : --

Jantung
Ictus cordis teraba, batas jantung normal, BJ1 BJ2 murni reguler,

murmur (-) gallop (-)

Kesan: Pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru
 Pergerakan dada simetris, fremitus taktil dextra sama dengan

sinistra, suara napas vesikuler (N) , ronki -/-, wheezing -/-

Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, organomegali (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Ekstremitas

Jari Tangan : Lengkap, tanpa cacat, tidak sianosis, tidak

oedem, terdapat ruam makulopapular

Jari Kaki : Lengkap, tanpa cacat, tidak sianosis, tidak

oedem, terdapat ruam makulopapular

Pergerakan : Aktif

Kesan : Terdapat ruam makulopapular pada ekstremitas atas dan

bawah.

III. Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap tanggal 26-07-2016

HematologiRutin Hasil
WBC 10,07 x103 /Ul
RBC 4,18 x106 /uL
Hemoglobin 11,8 g/dL
Hematokrit 30,9 %
MCV 73,9 fL
MCH 28,2 pg
MCHC 34,4 g/dL
Platelet 330 x103 /uL
Eosinophil 0,2%
Limfosit 42%
Neutrofil 52,3%
Monosit 4,9%
 I. Diagnosis Banding
Rubella
Roseola infantum

II. Diagnosis Kerja

Morbili

III. Saran
Pemeriksaan apus darah tepi
Pemeriksaan serologi
Catch up Imunisasi

III. Penatalaksanaan
Medikamentosa:
IVFD D5 Ns 12 tpm
Inj ampisilin 3 x 500 mg
Inj gentamisin 2 x 30 mg
Vitamin A 200.000 IU 1 x 1 PO
Paracetamol syr 3 x 1 cth
Ambroxol 3 x cth

Non medikamentosa
Tirah baring
Isolasi
Diet makanan cukup cairan dan kalori

IV. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up pasien

Selasa, 26-07-2016
 S Demam (+), Batuk (+), pilek (+), mata merah (+),
bab cair (+) 3 kali, ruam makulopapular sampai ke
ekstremitas
O KU : tampak lemah
KS : Compos mentis
HR : 130 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 38,6 C
Normocephal, konjungtiva hiperemis (+/+), sekret
mata (+), sekret hidung (+), faring hiperemis (+),
mukosa bibir kering, stomatitis (+), ruam
makulopapular wajah (+), retraksi thorax (-),
fremitus taktil Ka=Ki, sonor +/+, vesikuler +/+,
ronki -/-, wheezing -/-, abdomen simetris datar,
hepar teraba (-), lien teraba (-), shifting dullness (-),
fluidwave -, akral hangat, ruam makulopapular
pada ektremitas atas dan bawah (+)
P IVFD D5 Ns 12 tpm
Inj ampisilin 3 x 500 mg
Inj gentamisin 2 x 30 mg
Vitamin A 200.000 IU 1 x 1 PO
Paracetamol syr 3 x 1 cth
Ambroxol 3 x cth

Tanggal 27-07-2016

S Demam (-), batuk (+), ruam makulopapular (+)

sampai ke ekstremitas, asupan peroral baik
O KU : tampak sakit sedang
KS : Compos mentis
HR : 128 x/menit
 RR : 24 x/menit
T : 36,8 C
Normocephal, konjungtiva hiperemis (+/+), sekret
hidung (+), faring hiperemis (+), mukosa bibir
kering, stomatitis (+), ruam makulopapular wajah
(+), retraksi thorax (-), fremitus taktil Ka=Ki, sonor
+/+, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
Abdomen simetris datar, hepar teraba (-), lien
teraba (-), shifting dullness (-), fluidwave -, akral
hangat, ruam makulopapular pada ektremitas atas
dan bawah (+)
P IVFD D5 Ns 12 tpm
Inj ampisilin 3 x 500 mg
Inj gentamisin 2 x 30 mg
Vitamin A 200.000 IU 1 x 1 PO
Ambroxol 3 x cth