Nama : Imelda Herman

NPM : 1218011078
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
1. Sujadi Bab Cair Os datang dengan keluhan KU: tampak sakit sedang Laboratorium ESRD post HD Nonfarmakologi
62 tahun bab cair 1 hari yll post KS: compos mentis Hematologi dengan GEAD - Tirah baring
Perempuan hemodialisa, bab cair 4-5 TD: 120/80 mmHg WBC : 5.620/uL - Edukasi menghindari
kali sehari, disertai mual N: 92 x/mnt reguler, kuat, isi cukup RBC : 3.910..000/uL makanan pedas dan asam
(+), muntah (+) sebanyak RR: 20 x/mnt reguler HGB : 8,4 g/dl
Tanggal 3 kali, dan nyeri ulu hati T: 36,6 o C HCT : 35,1%
Farmakologi
masuk : (+) SpO2 : 98% MCV : 89,8 fl
- Tranfusi PRC sampai Hb
19/12/2016 MCH : 29,9 pg
MCHC : 33,3 g/dl 10
- IVFD RL 20 tpm
Kepala: PLT : 221.000/uL
- Inj. Ranitidin 2x1
Mata: CA +/+, SI -/- - Inj. Ondancentron 2x1
Mulut: mukosa bibir kering (-) Kimia darah
- Inj. Ceftriaxone 2x1
GDS : 221 mg/dl
Leher: pemb. Limfe (-), pemb. Tiroid (-), - Metformin 3x500
JVP (N), kaku kuduk (-)
Fungsi Ginjal
Ureum : 207
Thorax: Cr : 11,88
I:normochest, datar, retraksi (-), simetris GFR : 6.65
P: ekspansi dada simetris
P: sonor+/+
A: SN ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur

(-)

Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+) N
P: timpani
P: NT epigastrium(+), hepar (-), lien (-)

Ekstremitas:
Edema (-), pucat (-), akral hangat
 No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
2. Annisatul Demam hari ke 4 Os datang dengan keluhan KU: tampak sakit sedang Laboratorium DHF with warning Non farmakoterapi
17 tahun demam (+) hari ke 4 KS: compos mentis WBC : 3.800 sign - Bedrest
Perempuan disertai nyeri kepala (+), TD: 110/70 mmHg RBC : 4.82 - Edukasi mengenali tanda
nyeri sendi (+) nyeri ulu N: 84 x/mnt Hb : 14,4 perdarahan
Tanggal hati dan mual (+) RR: 20 x/mnt Ht : 40,7 - Edukasi perbanyak asupan
masuk : T: 38,6 o C MCV : 74,2 cairan
18/12/2016 MCH : 24,9
MCHC : 33,6 Farmakoterapi
Kepala Trombosit : 38.000 - IVFD RL 2500cc/24jam
- Futrolit 500 cc
Normocephal
- Metil Prednison 2x 1
Mata : CA -/-, SI -/- Kimia Darah - Inj omeprazole 1x30mg
Gusi berdarah (-), mimisan (-) GDS : 107 - Inj ondansentron 2x4mg
Atrofi papil lidah (-) - PCT tab 3x500mg
Serologi - Sucralfat syr 3x1cth
Leher Anti Dengue IgM : +
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), Anti Dengue IgG : +
JVP N

Program :
Thorax
DL/24 jam
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas
Obs bila perdarahan
simetris (+)
USG abdomen
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+)
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), timpani
P : nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba, asites (+)

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptekie (-)
 No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
.3 Sarju Nyeri Ulu Hati Os datang dengan keluhan KU: tampak sakit sedang Laboratorium Sindroma Dispepsia Non farmakoterapi
73 tahun nyeri ulu hati sejak 2 hari KS: compos mentis Wbc : 8.530 HT gr II Tirah Baring
Laki-laki yll, mual (+), muntah (-). TD: 160/90 mmHg Hb : 14,1 Diet Rendah Garam
BAK dan BAB dalam N: 58 x/mnt Ht : 40.4 Edukasi olahraga
Tanggal batas normal. Os RR: 20 x/mnt MCV : 77,9 Hindari makanan pedas dan
masuk : mengatakan bahwa T: 36o C MCH : 29,2 asam
21/12/2016 kepalanya belakangnya MCHC : 36,2
terasa pusing berdenyut. Kepala Trombosit : 265.000
Normocephal Farmakoterapi
Riw : hipertensi (+) Mata : CA -/-, SI -/- Kimia Darah IVFD RL 20 tpm
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-) GDS : 83 mg/dl Inj ranitidin 2x1
Sucralfat 3x1 cth
Leher Inj Ondancentron 2x1
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), Inj Omeprazol 1x1
JVP N Amlodipin 1x1

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas
simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+), batas
hepar N, batas lien N, shifting dullness (-)
P : nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), akral hangat,
turgor baik
 No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
4. Erfan E Bab Cair 9 kali/hari Os datang dengan keluhan KU: tampak sakit sedang Laboratorium GEAD dengan Non farmakoterapi
28 tahun bab cair sejak 2 hari KS: compos mentis WBC : 6.200 dehidrasi - Tirah Baring
Laki-laki sebanyak >10 kali/hari. TD: 130/90 mmHg RBC : 5.510.000 ringan-sedang - Edukasi makan makanan
Bab cair sebanyak N: 98 x/mnt Hb : 14.2 DM Tipe 2 lunak dan menghindari
Tanggal gelas aqua, tidak disertai RR: 20 x/mnt Ht : 44.4 makanan pedas asam
masuk : lendir ataupun darah. Os T: 36o C MCV : 80.6 - Edukasi banyak minum
- Diet DASH
22/12/2016 juga mengeluh mual dan MCH : 27,8
muntah 7 kali/hari. MCHC : 34.5
Kepala Trombosit : 297.000
Farmakoterapi
Riw : DM Tipe 2(+) Normocephal
- Rehidrasi cairan Asering
Mata : CA -/-, SI -/-, mata sedikit cekung Kimia Darah = 5% x BB
Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-) GDS : 221 = 5% x 55 kg
= 2750 cc dibagi 2
Leher 1375 cc/8 jam pertama
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), 1375 cc/16 jam berikutnya
JVP N - Inj Ranitidin 2x1 amp
- Inj ondansentron 2x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1
Thorax - Metformin 3x500
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak - Sucralfat syr 3x1 cth
napas simetris (+) - Attapulgite 3x600 mg PO
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, - Inj omeprazole 1x1 a
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+)
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+)
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
shifting dullness (-)
P : nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba

Ekstremitas
edema (-/-/-/-), sianosis (-), turgor baik
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
 5. Afsah Demam hari ke 5 Os datang dengan keluhan KU: tampak sakit sedang Laboratorium DHF tanpa warning Non farmakoterapi
59 tahun demam (+) hari ke 5 KS: compos mentis WBC : 6.340 sign - Bedrest
Perempuan disertai nyeri kepala (+), TD: 120/80 mmHg RBC : 5.600.000 - Edukasi mengenali tanda
nyeri sendi (+) nyeri ulu N: 67 x/mnt Hb : 13,4 perdarahan
Tanggal hati dan mual (+) RR: 20 x/mnt Ht : 36,6 - Edukasi perbanyak asupan
masuk : T: 38,6 o C MCV : 78 cairan
23/12/2016 MCH : 25,9
MCHC : 33 Farmakoterapi
Kepala Trombosit : 53.000 - IVFD asering 2500cc/24jam
- Inj omeprazole 1x30mg
Normocephal GDS : 101
- Inj ondansentron 2x4mg
Mata : CA -/-, SI -/- - PCT tab 3x500mg
Gusi berdarah (-), mimisan (-) - Sucralfat syr 3x1cth
Atrofi papil lidah (-) Serologi
Anti Dengue IgM : +
Leher Anti Dengue IgG : +
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-),
JVP N Program :
DL/24 jam
Thorax Obs bila perdarahan
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas
simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+)
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)

Abdomen
I : datar
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-), shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptekie (-)

NO NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA PENUNJANG
 (L/P)

6. Sutrisno Nyeri dada Pasien mengeluh KU: tampak sakit sedang Hb : 12,5 Diagnosis Nonfarmakoterapi :
69 tahun selama 1 jam nyeri dada tembus KS : compos mentis Ht : 39,2 etiologi : CAD - Bedrest dengan posisi
Laki-laki SMRS ke belakang TD : 110/80mmHg Leukosit :12,07 Diagnosis kepala ditinggikan
(+),sesak (+), batuk N : 108 x/mnt regular, equal, Eritrosit : 4,88 anatomi : - Diet rendah garam dan
(+) sejak 2 bulan tegangan dan isi cukup Trombosit : 322 dinding anterior kurangi asupan cairan
Tanggal yang lalu, riwayat RR : 28 x/mnt MCV : 80,3 Diagnosis - Batasi aktivitas
masuk : mengonsumsi OAT Spo2 : 97% MCH : 25,6 fisiologis :
23-12-2016 disangkal T : 36,6oc MCHC : 31,9 Infark miokard
Farmakoterapi :
Diagnosis
- O2 3L/menit
Kepala GDS : 163 fungsional :
- IVFD RL 500 cc/jam
Mata : CA -/-, SI -/- Ur : 25 killip score 1 - Ceftriaxon 2x1
Leher : JVP tidak meningkat, Cr : 1,13 dengan faktor - Aspilet 1x80 mg
pembesaran limfe di leher kanan resiko usia dan - Clopidogrel 300 mg
kiri (+) EKG : susp - ISDN 1x2,5 mg
Irama : sinus dislipidemia - N acetil sistein 3x1
Thorax HR : 108 x/menit
I : normochest, datar, retraksi (-), Aksis : Normal
Saran : foto rontgen
gerak napas simetris statis/dinamis Gel P : normal Cek profil Lipid
P: FT ka=ki, IC teraba ICS 5 LMC PR interval : normal
sinistra QRS kompleks : normal
P : sonor/sonor, batas jantung Q patologis : -
normal Elevasi segmen ST :
A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- elevasi lead v3 va >2
SI-II normal , murmur (-), gallop (-) mm/mv
Gel T : -
Abdomen Kesimpulan : stemi
I : datar anterior lead v3 v4
P : supel (+), NT epigastrium (+),
hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)

Ekstremitas
Edema (-/-, -/-), pucat (-)
NO NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
7. Abdurrohm Lemas (+) sejak Os datang dengan KU : TSS WBC : 9.140/ul - ESRD e.c DMT2 Nonfarmakologi :
an61 tahun 1 minggu yang keluham lemas (+) Ksd : CM RBC : 3,48/ul - HT gr II - Tirah baring
Laki-laki lalu sejak 1 minggu yll, TD : 160/90 mmHg HB : 10,9 g/dL - Batasi asupan cairan
mual (-), muntah (-), HR : 76x/menit HT : 30,6% - Pembatasan protein 1-
Tgl Masuk : penurunan nafsu RR : 22x/menit MCV : 87,8 f 1,2 gr/kgBB/hari
23/12/2016 makan (+), demam T : 36,9oC MCH : 31,3 pg - Asupan kalori 35
(-). Os juga SpO2 : 97% MCHC : 32,1 g/dL kal/Bbideal/hari
- Asupan lemak 30-40%
mengeluh belum PLT : 206.000/ul
dari total kalori dan
BAB sejak 1 minggu Kepala:
harus seimbang
yll, dan BAK sedikit. Mata: CA -/-, SI -/- Kimia Darah :
antara lemak jenuh
Mulut: lidah DBN GDS : 254 mg/dL
dan tak jenuh
Leher: pemb. Limfe (-), pemb.
- Garam NaCl 2-3 gr/hari
Tiroid (-), JVP (N), kaku kuduk (-) Fungsi Ginjal :
Ureum : 129 mg/dL
Farmakologi :
Thorax: Cr : 5,94 mg/dL
- IVFD NaCl 0,9% 5 tpm
I: normochest, datar, retraksi (-), - Inj. OMZ 1x1
simetris - Inj. Ondansetron 2x1
P: ekspansi dada simetris - Vit. K 1x1
P: sonor+/+ - Sucralfat 3xC1
A: SN ves +/+, rh -/-, wh -/- - As. Folat 3x1 tab
- Bic Nat 3x1 tab
- Osteocal 2x1 tab
Cor: BJ I-II reguler, gallop (-),
- Amlodipin 1x 10 mg
murmur (-) - Insulin 0-0-12

Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+) N
P: tympani
P: NT (-),, hepar (-), lien (-)

Ekstremitas:
Edema (-), pucat (-)