PROSEDUR PENILAIAN DAN TATA LAKSANA NYERI

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman: 1/1

00

Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:

Direktur RS Mitra Husada
PROSEDUR TETAP

Dr. Elvani
Suatu kegiatan dan tata cara penilaian dan penanganan nyeri pada pasien,
PENGERTIAN yang dilakukan secara proaktif, multidisiplin, dan merupakan kolaborasi,
meliputi kegiatan penilaian nyeri secara individu, perencanaan, intervensi,
serta evaluasi nyeri dan penanganan nyeri.

Memastikan kenyamanan pasien secara optimal melalui prosedur penilaian

TUJUAN dan penanganan nyeri yang proaktif.

1
 Skrining/penilaian awal nyeri dilakukan pada semua pasien tanpa kecuali.

Penilaian nyeri dilakukan baik pada pasien dewasa maupun anak, dengan
menggunakan:
CRIES Scale untuk pasien anak berusia 0-2 bulan
FLACC Scale untuk pasien anak berusia < 7 tahun
Visual Analog Scale (VAS) untuk pasien dewasa dan anak berusia
> 7 tahun
Pada CRIES Scale:
Skor 0-2 menandakan tidak ada nyeri atau nyeri minimal
Skor 3 menandakan nyeri sedang
Skor 4-5 menandakan nyeri sedang hingga berat
Pada FLACC Scale:
Skor 0-2 menandakan tidak ada nyeri atau nyeri minimal
KEBIJAKAN
Skor 3 menandakan nyeri sedang
Skor 4-5 menandakan nyeri sedang hingga berat
Pada Visual Analog Scale (VAS):
Skor 0 menandakan tidak ada nyeri
Skor 1-3 menandakan nyeri ringan
Skor 4-6 menandakan nyeri sedang
Skor 7-10 menandakan nyeri berat

Apabila untuk populasi pasien tertentu diperlukan skala nyeri yang

berbeda (misalnya untuk bayi atau pasien dengan keadaan mental yang
tidak memungkinkan pelaporan dari pasien sendiri), maka dokter akan
menginstruksikannya kepada perawat.

2
PROSEDUR 1. Perawat melakukan penilaian nyeri pada pasien dimulai dengan
ada/tidaknya nyeri. Apabila pasien menyatakan tidak ada nyeri atau skor
nyeri < 3 , maka tidak diperlukan tata laksana lebih lanjut kecuali
pada saat pasien terindikasi untuk penilaian ulang.
2. Perawat melakukan evaluasi lebih lanjut apabila terdapat nyeri (nyeri
sedang atau berat pada skor), mengenai:
Intensitas nyeri
Lokasi nyeri
Kualitas nyeri, pola penjalaran, karakter nyeri
Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri
Faktor yang memperberat dan mengurangi nyeri
Penanganan nyeri yang saat ini diperoleh (bila ada) dan efektivitasnya
Riwayat pengobatan termasuk pengobatan nyeri
Pengaruh nyeri pada aktivitas sehari-hari, fungsi hidup, tidur, nafsu
makan, hubungan dengan orang lain, kualitas hidup
Pemeriksaan fisis berkaitan dengan lokasi nyeri
3. Perawat yang menangani pasien melaporkan adanya nyeri termasuk
anamnesis nyeri kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter penanggung jawab pelayanan memberikan instruksi tata laksana
nyeri, termasuk konsultasi dengan sejawat lain apabila dirasakan perlu.
5. Dokter atau perawat melakukan penilaian ulang nyeri (pain re-
assessment) pada waktu:
Setiap shift perawat untuk pasien rawat inap
Untuk pasien yang berpotensi mengalami nyeri (pasien pasca
operasi, pasien onkologi, pasien dengan nyeri kronik): sedikitnya
setiap 2 jam pada 24 jam pertama, kemudian setiap 4 jam.
Sebelum intervensi penanganan nyeri diberikan
Dalam waktu 30-60 menit setelah intervensi penanganan nyeri
dengan obat intravena, 60-120 menit setelah intervensi melalui
jalur oral atau intramuskular, dan untuk intervensi non-
farmakologik, pada waktu yang sesuai.
Dapat lebih sering apabila rasa nyeri tidak teratasi
Bila nyeri telah teratasi, kembali dilakukan setiap shift perawat
Untuk rawat jalan, penilaian ulang dilakukan apabila
diperlukan sesuai dengan proses kunjungan pasien
(misalnya apabila terjadi perubahan terapi atau
dilakukan tindakan rawat jalan).

3
 6. Dokter atau perawat melakukan penilaian ulang nyeri dengan mengkaji:

Ada/tidaknya nyeri
Intensitas nyeri
Lokasi nyeri, bila berubah
Kualitas nyeri, bila berubah
Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri, bila berubah
Efek samping obat nyeri yang diberikan
Pemeriksaan fisis berkaitan dengan lokasi nyeri
Perawat perlu segera melaporkan ke dokter penanggung jawab
pelayanan jika terjadi hal-hal sebagai berikut:
Nyeri yang tidak terkontrol
tidak dapat diatasi
Intervensi nyeri yang tidak mencapai tujuan penanganan nyeri
dalam jangka waktu yang sesuai dengan intervensi
Nyeri baru atau nyeri yang memberat
Efek samping pengobatan nyeri, termasuk namun tidak terbatas
pada: depresi nafas, sesak nafas, perubahan status mental,
mioklonus, mual dan muntah yang tidak teratasi, retensi
sensorik/motorik
Pelayanan medis, keperawatan.

UNIT TERKAIT