TARIF PELAYANAN

RSUD BANGIL

RUANG URAIAN
RAWAT INAP AKOMO VISITE KONSUL JASA VISITE GIZI VCT/PMTC PSIKOLOGI
DASI DOKTER TASI KONSUL APOTEK (TGT
KAMAR/ SPESIALI DOKTER ON ER LAMANYA)
HARI S SPESIALI CALL DOKTER PARAMEDIS
RAWAT S
VVIP 340.000 150.000 53.000- 38.000- 27.000 27.000 65.000 45.000 43.000-86.000
148.000 43.000
VIP 175.000 130.000 48.000- 33.000- 25.000 25.000 60.000 40.000 38.000-81.000
128.000 38.000
KELAS 1 110.000 90.000 46.000- 26.000- 16.500 17.000 55.000 35.000 32.000-75.000
86.000 31.000
KELAS 2 90.000 80.000 36.000- 21.000- 13.000 13.000 50.000 30.000 27.000-70.000
76.000 26.000
KELAS 3 65.000 45.000 18.000- 14.000- 12.000 12.000 40.000 23.000 20.000-55.000
34.000 18.000
ICU/NICU 240.000 100.00 36.000- 21.000- 16.500 16.500 55.000 35.000 -
86.000 26.000
HCU/ PERI 160.000 80.000 36.000- 21.000- 13.000 13.000 50.000 30.000 -
LEVEL 2 70.000 26.000
ADMINISTRAS 10.000
I RAWAT INAP
SEKALI
SELAMA DI
RAWAT
 TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN :

PENILAIAN KEBUTUHAN DAN PELAKSANAAN EDUKASI PASIEN DAN Nama :

KELUARGA RAWAT INAP TERINTEGRASI Tgl Lahir :
No RM :
INSTRUKSI: Beri tanda () atau tulis dengan angka pada kotak yang tersedia dan sesuaikan dengan kompetensi
serta kebutuhan pasien dan keluarga (R-6)

1. Bahasa : Indonesia Inggris Madura Daerah . Lain-lain .

2. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
3. Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
4. Pendidikan pasien : SD /MI SLTP/MTS SLTA/MA D1 D2 D3 S1

S2 Lain-lain .
5. Baca dan tulis : Baik Cukup Kurang Tidak bisa
6. Kebersediaan menerima edukasi : Bersedia Tidak bersedia

Kebutuhan Edukasi : lihat kolom di bawah

Tujuan Edukasi : 1. Dapat mengungkapkan secara lesan informasi yang didapat 2. Menggunakan
informasi yang didapat
Kemampuan Belajar : 1.Bisa mengubah perilaku 2. Bisa menguasai informasi (tahu-mengerti) 3.
Saat ini tidak jelas
Kesiapan Belajar : 1 Siap 2 Tidak siap 3. Tertarik 4 Tidak tertarik 5. Tidak
 mampu
Hambatan edukasi : 1.Tidak ada 2.Bahasa 3. Emosional 4. Ggn Fisik & Kognitif 5. Tidak
nyaman (Nyeri) 6. Motivasi kurang 7 Kepercayaan
Intervensi Hambatan : 1.Tidak ada 2. Membatasi 3. Menggunakan penterjemah 4.Mengulangi Edukasi
5. Mengedukasi keluarga
Metoda Edukasi : 1.KIE 2. CTJ 3. Demonstrasi 4. Praktek 5. Konseling
Media Edukasi : 1.Cetak (leaflet) 2. Audiovisual 3. Alat peraga 4. Kain rentang
Evaluasi hasil : 1.Menunjukkan tingkat pengetahuan yang diharapkan 2. Membutuhkan
petunjuk tambahan 3. Membutuhkan edukasi ulang
SASARA INT

Tgl Re-Edukasi
N ERV ME
EVALU
Tujuan Edukasi
(PASIEN KEMA KESIAPA HA ENSI TO MED EDUKAT
Tgl Edukasi

ASI/
KEBUTUHAN & M N MB HAM DE IA OR
HASIL
EDUKASI KELUAR PUAN BELAJA AT BATA ED EDU
EDUKA
GA) BELAJ R AN N UK KASI
SI
Na TT AR EDU ASI
Nama
ma D KASI TTD
1. Hal-hal yang
berkaitan
dengan
penyakitnya

Catatan apabila
ada
2. Asuhan
nutrisi/Diet/
Intervensi Diet

Catatan apabila
ada
3. Pencegahan
Resiko
Jatuh

Re-Edukasi
SASARA INTE ME
EVALU
N KEMA KESIAPA HA RVE TO MED
ASI/
Tujuan Edukasi

(PASIEN M N MB NSI DE IA EDUKAT

Tgl. Edukasi

HASIL
& PUAN BELAJA AT HAM ED EDU OR
KEBUTUHAN EDUKA
KELUAR BELAJ R AN BATA UK KASI
EDUKASI SI
GA) AR N ASI

Tgl
EDU
T
Nam KASI
T Nama TTD
a
D
4. Asuhan
Kefarmasian/
Intervensi Obat
Catatan apabila ada
5. Managemen Nyeri

Catatan apabila
ada

6. PHBS
a. cuci tangan &
E.Batuk
b. merokok (laki-
laki)
Catatan apabila ada

7 .Tehnik
Fisioterapi
Catatan apabila ada
8.Tiap kali
memasang
Peralatan khusus
medis

9. Tiap kali
dilakukan Tindakan
:

Catatan apabila ada

10.Lain lain

Catatan apabila ada

11.
Catatan apabila ada

PENILAIAN KEBUTUHAN DAN PELAKSANAAN EDUKASI PASIEN DAN NAMA : .........................

KELUARGA RAWAT JALAN TERINTEGRASI NO. REG :........................
USIA : .........................
NO.MR : .........................
INSTRUKSI: Beri tanda () atau tulis dengan angka pada kotak yang tersedia dan sesuaikan dengan
kompetensi serta kebutuhan pasien dan keluarga

1. Bahasa : Indonesia Inggris Madura Daerah . Lain-lain .

2. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
3. Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
4. Pendidikan pasien : SD /MI SLTP/MTS SLTA/MA D1 D2 D3 S1

S2 Lain-lain .
5. Baca dan tulis : Baik Cukup Kurang Tidak bisa
6. Kebersediaan menerima edukasi : Bersedia Tidak bersedia
 Kebutuhan Edukasi : lihat kolom di bawah
Tujuan Edukasi : 1. Dapat mengungkapkan secara lesan informasi yang didapat 2.
Menggunakan informasi yang didapat
Kemampuan Belajar : 1.Bisa mengubah perilaku 2. Bisa menguasai informasi (tahu-mengerti) 3.
Saat ini tidak jelas
Kesiapan Belajar : 1 Siap 2 Tidak siap 3. Tertarik 4 Tidak tertarik 5.
Tidak mampu
Hambatan edukasi : 1.Tidak ada 2.Bahasa 3. Emosional 4. Ggn Fisik & Kognitif 5. Tidak
nyaman (Nyeri) 6. Motivasi kurang 7 Kepercayaan
Intervensi Hambatan : 1.Tidak ada 2. Membatasi 3. Menggunakan penterjemah 4.Mengulangi
Edukasi 5. Mengedukasi keluarga
Metoda Edukasi : 1.KIE 2. CTJ 3. Demonstrasi 4. Praktek 5. Konseling
Media Edukasi : 1.Cetak (leaflet) 2. Audiovisual 3. Alat peraga 4. Kain rentang
Evaluasi hasil : 1.Menunjukkan tingkat pengetahuan yang diharapkan 2. Membutuhkan
petunjuk tambahan 3. Membutuhkan edukasi ulang

KEBUTUHAN SASARAN KEMA KESI HAM INTER METOD MEDIA EVAL EDUK
Tgl Edukasi
Tujuan Edukasi

Tgl Re-Edukasi
EDUKASI (PASIEN & M APAN BATA VENSI E EDUKAS UASI/ ATOR
KELUARGA) PUAN BELA N HAMBA EDUKA I HASI
BELA JAR TAN SI L
JAR EDUKA EDUK
SI ASI

Nama TTD Nama

TTD
1. Hal-hal yang
berkaitan
dengan
penyakitnya
2. Asuhan
nutrisi/Diet/
Intervensi
Diet
3.Asuhan
Keperawatan/
Kebidanan
4. Asuhan
Rehabilitasi
Medik
5. Asuhan
Kefarmasian