ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

PADA NY. U G3P2002 DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUANG BERSALIN RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Yulia Agisni
1601032011

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2016
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Persalinan Normal pada Ny.U G3P2002 dengan Ketuban Pecah
Dini, telah diselesaikan pada tanggal 14 September 2016 di Ruang Bersalin RSD dr.
Soebandi Jember. Oleh :
Nama : Yulia Agisni
NIM : 1601032011

Jember, 14 September 2016

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

() (...)

Kepala Ruangan

LEMBAR KONSULTAS
LEMBAR KONSULTASI
()
 LEMBAR KONSULTASI

Tanggal Materi yang Dikonsulkan dan Uraian Nama dan

Pembimbing Tanda Tangan
Pembimbing

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

 Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi Jember
Ruangan : Ruang Bersalin
Tgl/Jam MRS : 13 September 2016/ 16.00 WIB
Dx. Medis : G3P2002 UK 37-38 KPD > 24 jam
No. Register :138896
Yang Merujuk : Puskesmas Klatakan
Pengkajian oleh : Yulia Agisni
Tgl/Jam Pengkajian : 13 September 2016/ 17.00 WIB

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. U Nama Suami : Tn. A

Umur : 39 tahun Umur : 39 tahun
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : 700.000/bulan Penghasilan : 700.000/bulan
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Darungan-Tanggul Alamat : Darungan-Tanggul
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)

Keluar cairan dari jalan lahir

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan hamil 9 bulan, ibu mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir
yang diduga ketuban pukul 18.00 WIB (11 September 2016). Ibu merasakan
kenceng-kenceng sekitar pukul 12.30 WIB tanggal 13 September 2016 dan
 segera dibawa ke puskesmas Klatakan. Di puskesmas Klatakan
pembumbukaan 4, karena ketuban ibunya keluar terus lebih dari 24 jam ibu
langsung di rujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiganya, tidak pernah mengalami
keguguran. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang berpengaruh terhadap
kehamailan seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma dan penyakit menular
lainnya. Ibu tidak pernah menjalani operasi pembedahan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu menyatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, asma dan penyakit menular lainnya.

5. Riwayat Psikososial
Interaksi ibu dengan tetangga dan lingkungan baik. Setiap ibu kesakitan ibu
selalu beristighfar
Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Dalam menjaga kesehatan, ibu cukup memahami hal yang perlu
diperhatikan pada wanita hamil.
b. Pola nutrisi & metabolisme
Kebiasaan makan dan minum saat hamil
Ibu mengatakan saat hamil mengalami penurunan nafsu makan saat
usia kandungan 3-4 bulan, tetapi nafsu makan kembali normal sejak
usia kandungan 5 bulan keatas. Ibu lebih sering minum saat hamil
karena merasa gerah dan sepat haus, habis 1,5 botol air mineral besar
2000 cc/hari.
Kebiasaan makan dan minum saat MRS
 Saat pengakajian ibu belum makan diet dari RSD dr. Soebandi Jember,
hanya minum botol aqua sedang yang dibawakan keluarganya (240
cc)
c. Pola aktivitas
Selama menunggu proses persalinan bayinya ibu hanya tiduran di atas
tempat tidur ruang bersalin RSD dr.Soebandi Jember.
d. Pola eliminasi
Kebiasaan Buang Air Kecil (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) saat
hamil
Ibu mengatakan sebelum hamil biasanya BAK sebanyak 5-9 kali
sehari. Urine yang dikeluarkan normal tidak ada darah atau nanah.
BAK paling sering adalah di malam hari. Saat BAK tidak merasakan
sakit (nyeri). BAB 1x sehari pada pagi. Karakteristik fecesnya juga
normal, feces lunak, tidak ada darah atau nanah. Ibu tidak pernah
menggunakan obat pencahar.
Kebiasaan Buang Air Kecil (BAK) Buang Air Besar dan (BAB) saat
MRS
Selama pengkajian saat MRS ibu sudah kencing di atas pispot 50 cc
dan belum BAB secara spontan.

d. Pola persepsi sensoris

Ibu dapat berbicara dengan lancar, menjawab pertanyaan perawat ataupun
bertanya hal-hal yang belum diketahui. Ibu mampu mengikuti instruksi
perawat dengan baik.
e. Pola konsep diri
Ibu mengatakan kelahiran anaknya ini adalah anugerah Allah dan sangat
mensyukurinya. Berharap agar cepat pulih dan segera merawat anaknya
oleh karena itu ibu selalu kooperatif dengan semua tenaga medis.
 Pengkajian konsep diri :
Citra Diri
Ibu menerima rasa sakit menuju persalinan karena itu adalah hal yang
normal bagi ibu pasca persalinan pervaginam. Merasa senang dengan
kelahiran anak keduanya ini. Ibu berharap anak pertamanya dapat
menyayangi adiknya.
Ideal diri
Ibu mengatakan bahwa dalam keadaan saat ini sangat membutuhkan
bantuan dan dukungan dari keluarga untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya. Ibu tidak malu dengan keadaannya sekarang
Harga diri
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak keduanya dan
bangga sebagai seorang wanita sekarang sudah menjadi seorang ibu
dari 1 anak yang sehat, melalui persalinan normal yang akan memiliki
adik
Peran
Ibu mengatakan sangat bersyukur dapat menjalankan perannya sebagai
seorang ibu dari anaknya
Identitas
Ibu adalah seorang seorang istri yang sudah pernah hamil sebelumnya

f. Pola hubungan & peran

Ibu mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada masalah dan
hubungannya sangat baik. Dengan tetangganya juga baik. Interaksi dengan
tenaga medis, keluarga dan masyarakat terjalin dengan baik, ibu tampak
kooperatif, komunikasi dengan orang lain lancar tidak ada konflik dalam
hubungannya dengan orang lain.
g. Pola reproduksi & seksual
 Ibu mengalami menstruasi pertama usia 13 tahun, menstruasi teratur tiap
bulan, lama menstruasinya 7 hari dan siklusnya 28 hari. Saat menstruasi
hari pertama sampai ketiga ibu mengalami sedikit nyeri, lalu hari keempat
dan seterusnya tidak mengalami nyeri. Ibu menikah 1 kali pada usia 25
tahun, menikah dapat dapat 14 tahun. Setalah kelahiran anak pertama ibu
lansung memakai alat kontrasepsi suntik tiap 3 bulan sekali, kemudian
berhenti sekitar satu tahun, kemudian hamil anak kedua. Setelah kelahiran
anak kedua ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik tiap 3 bulan sekali.
Sekitar setahun yang lalu ibu berhenti menggunakan alat kontrasepsi dan
hamil anak ketiga ini. Hubungan seksual sebelum hamil dilakukan 2-3 kali
dalam seminggu, tidak ada keluhan dengan hubungan seksual.
h. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Jika ibu mengalami stress karena ada masalah, ibu membahasnya dengan
suami untuk mencari pemecahannya.
6. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Ibu mengatakan setalah kelahiran anak pertama lansung memakai KB
suntik tiap 3 bulan sekali, kemudian berhenti sekita satu tahun yang lalu
b. Riwayat mentruasi
Menarche : 13 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 22 Desember 2015
Dismenorhoe : (-)
Fluor albus : (-)
c. Riwayat kehamilan terdahulu:
Kehamilan Pemeriksaan Keluhan Persalinan Jenis Bayi BB Usia
ke kehamilan selama ditolong persalinan hidup/ bayi
kehamilan mati
1 - - Dukun Normal Hidup 2900 gr 12 th
2 - - Dukun Normal Hidup 3100 gr 10 th
saat ini dr. Endang sering - - - - -
lemas dan
lelah di
UK 12
minggu

d. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga
HPHT : 22 Desember 2015
HP L : 29 September 2016
UK : 37-38 minggu
TBJ :-
Ibu merasa keluar cairan putih yang diduga air ketuban dari jalan lahir
lebih dari 24 jam, sehingga segera ke IGD dr. Soebandi Jember untuk
periksa.
e. Riwayat persalinan lalu:
Persalinan yang pertama sekitar 12 tahun yang lalu, persalinan dilakukan
secara normal di dukun, melahirkan anak laki-laki dengan berat 2900
gram tanpa cacat. Persalinan kedua sekitar 10 tahun yang lalu, persalinan
dilakukan secara normal di dukun, melahirkan anak laki-laki dengan berat
3100 gram tanpa cacat.
7. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Lemah, kesadaran compos mentis

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 oC Respirasi : 20 x/menit
Denyut Nadi : 103 x/menit TB / BB :148 cm/ 47kg
Tensi / Nadi : 100/70 mmHg
c. Kepala & leher
Kepala : benjolan (-)
 Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
Telinga : peradangan telinga (-)
Hidung : polip (-), sinusitis (-)
Mulut dan gigi : stomatitis (-), gigi berlubang (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-),pembesaran kelenjar tiroid (-)
d. Thorax / Dada
Paru
I : Tidak ada lesi, normal chest, gerakan dada teratur
P : vocal fremitus kanan kiri
P : sonor
A :suara nafas vesikuler
Jantung
I : (-)
P : Pekak
P : teraba ictus cordis ICS 5
A :S1 S2 tunggal
e. Pemeriksaan payudara
Kebersihan : Nampak cukup bersih
Bentuk payudara : payudara membesar, puting susu ditengah
Penonjolan putting susu : (+)
Aerola mamae : hiperpigmentasi
Kelenjar Montgomery : (+)
Adanya masa : (-)
Pengeluaran kolostrum : (+/+)
f. Abdomen
Striae gravidarum : (+)
Linea alba/linea nigra : Linea nigra
Jaringan bekas parut/bekas operasi : (-)
Bentuk perut : Cembung
TFU : 3 jari dibawah px
Kontraksi : Baik
Pemeriksaan Leopold
LI : 3 jari bawah px (29 cm)
 LII : Bagian kanan ibu keras memanjang
Bagian kiri teraba bagian kecil janin
LIII : Bagian bawah teraba keras bulat melenting, sudah masuk PAP
LIV : Kepala sudah masuk PAP
- His : 2 x 10x 30
- DJJ . :157 x/menit
- Kesimpulan : hasil leopold ibu normal, TFU 29 cm (3 jari dibawah
pusat), Puka, Presbo, masuk PAP, DJJ 157x/menit dengan his 2 kali
durasi 30 detik dalam 10 menit.
g. Genetalia dan anus
Vulva nampak membuka, perineum nampak menonjol, lendir darah keluar
dari vagina.
- Keluaran pervaginam : lendir campur darah.
- Vagina Toucher : ( jam 16.10 oleh : Bidan ruang bersalin, hasil
pembukaan 4, effisement 50 %, hodge I.
- Ketuban : jernih
- Anus : hemorrhoid (-)
- Kesimpulan : ibu memasuki kala I fase aktif (saat pengkajian)
h. Punggung
Lordosis (-), skoliosis (-), kifosis (-)

i. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kiri, CRT 2 detik
j. Integumen
Akral hangat.
f. Pemeriksaan laboratorium
- Hemoglobin : 9,6 gr/dL
- Laju Endap Darah : 54/58 mm/jam
- Leukosit : 19,8
- Hitung Jenis : -/-/-/88/8/4
- Hematokrit : 28,5 %
- Trombosit : 274
 g. Pemeriksaan Diagnostik Lain : -

LAPORAN PERSALINAN

I. Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan sebagainya )

Minggu, 13 September 2016 pukul 16.00 WIB ibu datang di Ruang Bersalin RSD
dr. Soebandi Jember, pukul 16.10 dilakukan pemeriksaan dalam dan dikatakan
pembukaan empat. Effisement 50 %, bidang hodge I, nampak cairan putih
bercampur lendir keluar dari vagina, his 2 x 10 30 dan DJJ 157 x/menit.

II. Kala II / Pengeluaran Bayi :

Dorongan meneran (+), vulva nampak membuka, perineum menonjol, tekanan
anus (+), persalinan dipimpin oleh Bidan Intan Ramadhani, ibu dipimpin
 meneran. Bayi lahir pada pukul 19.05 WIB (13 September 2016), jenis kelamin
laki-laki, langsung menangis, apgar skore 7-8, BB = 3200 gr. PB = 52 cm,
Lingkar kepala = 31 cm, Lingkar Dada = 33 cm, Lingkar abdomen = 31 cm,
cacat (-), anus (+), caput succedaneum (-)

III. Kala III / Pengeluaran Uri :

Setelah bayi lahir, bayi langsung IMD, ibu segera diberi oksitosin 10 U secara IM
dipaha sebelah kiri. Kemudian melakukan pereganganngan tali pusat terkendali
hingga plasenta lahir lengkap. Ada laserasidi kulit perineum derajat I, perdarahan
100 cc, tanda atonia uteri (-). Dilakukan penjahitan perineum. Lama kala III
10 menit.

IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum

(kontraksi uteri, TFU, pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda
vital/keadaan umum ibu)

Ja Waktu TD N S TFU UC Kandun Perdaraha

m g Kemih n
ke
1 19.30 100/7 84 36,7oC 2 jari Baik Kosong 100 cc
0 pusat
mmH
g
19.45 100/8 82 2 jari Baik Kosong 70 cc
0 pusat
mmH
g
20.00 110/8 82 2 jari Baik Kosong 40 cc
0 pusat
mmH
g
20.15 110/80 82 2 jari Baik Kosong -
 mmH pusat
g
2 20.45 110/7 80 36,5oC 2 jari Baik Kosong 20
0 pusat
mmH
g
21.15 110/8 80 2 jari Baik Kosong -
0 pusat
mmH
g

CATATAN LUAR BIASA :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________

Keterangan : sertakan lembar Partograf.

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA
Lengkap : Plasenta lahir lengkap
Berat : 530 gram
Panjang tali pusat : 44 cm
Kotiledon : ..................................................
Insertio : ..................
Keadaan luar biasa :-
B. Pengkajian Khusus Bayi
- Tanggal lahir : 13 September 2016
- Apgar Score : 7-8
- Asphyxia :-
- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a : ubun-ubun belum menutup, lunak, caput succedaneum (-),
rambut hitam
2. M u k a : sianosis (-), oedem (-), lanugo disekitar dahi
3. Telinga : simetris, lubang telinga (+/+)
4. M u l u t : reflek sucking (+), rooting (+), mukosa bibir lembab
5. D a d a : simetris, retraksi dada (-), suara nafas tambahan (-)
6. Abdomen : tidak ada massa, tali pusat bersih dan lembab
7. Tulang belakang : tidak ada kelainan
8. Geneto urenal : bersih, labia (+), klitoris (+)
9. A n u s : (+), mekonium (+)
10.Ekstremitas : ekstremitas atas bawah lengkap, gerakan otot kuat
11.Refleks : Sucking (+), rooting (+), swallowing (+), morrow (+), Graps (+)
12.K u l i t : tipis kemerahan

- Pengukuran
1. B . B : 3200 gr
2. P . B : 52 cm
3. Lingkar Kepala : 33 cm
4. Lingkar Dada : 31 cm
Selasa, 13 September 2016
Mahasiswa

Yulia Agisni
1601032011
 ANALISA DATA

Tgl/jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan Penyebab

13 September DS: Ansietas ancaman kondisi janin
2015 Pasien mengatakan bagaimana kondisi bayi diperut saya akibat ketuban pecah dini
(17.15 WIB) ? kalau ketubanya pecah apa tidak berbahaya ?

DO:
Wajah tampak gelisah
Ibu memegangi perut
Cairan putih bercampur lendir nampak di underpad
ibu
Hasil pemeriksaan dalam = pembukaan 2
TTV:
TD = 100/70 mmHg
N = 103 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5oC
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

Tanggal/Jam Masalah Keperawatan/Masalah Kolaboratif Paraf

13 September 2016 (17.20 WIB) Ansietas ybd ancaman kondisi bayi akibat ketuban pecah dini
13 September 2016 (17.20 WIB) Risiko kerusakan integritas kulit ybd pencetus persalinan
13 September 2016 (17.20 WIB) Nyeri kronik ybd trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan
13 September 2016 (17.20 WIB) Kelelahan ybd pengeluaran energi setelah melahirkan

PERENCANAAN
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Para
Keperawatan/ Hasil f
Masalah
Kolaboratif
13 Ansietas ybd Tujuan: setelah 1. Observasi TTV 1. Ansietas
September ancaman kondisi diberikan asuhan mempengaruhi
2016 bayi akibat keperawatan peningkatan TTV
ketuban pecah kecemasan ibu ibu
dini berkurang dengan
kriteria hasil:
2. Stres dan ansietas
a. Tampak rileks 2. Pantau kontraksi uterus
b. Ibu kooperatif yang mempunyai
dalam teknik efek yang dalam
relaksasi dan pada proses
napas dalam persalinan, sering
c. Ibu menyatakan memperlambat fase
jika cemas pertama,
berkurang meningkatkan kadar
d. TTV dalam norepinefrin yang
rentang normal cendrung
TD; meningkatkan
Systole =100- aktivitas uterus.
120 mmHg
Diastole = 60-
90 mmHg
Nadi 80-
 100x/menit 3. Menurunkan stresor
RR 20- 3. Ajarkankan metode relaksasi, yang dapat
24x/menit berikan posisi yang nyaman memperberat
Suhu 36-37,50C ansietas;
memberikan strategi
koping

4. Ansietas
4. Kaji tingkat dan penyebab mempengaruhi
ansietas, kesiapan untuk kesiapan dalam
melahirkan anak, latar menghadapi
belakang budaya dan peran persalinan
orang terde
5. Pengetahuan dapat
5. Berikan informasi tentang menurunkan stres
perubahan psikologis dan dan ansietas dan
fisiologis pada persalinan meningkatkan
sesuai kebutuhan kemajuan persalinan
 PELAKSANAAN

Diagnosa Tanggal/jam Tindakan Paraf

Keperawatan/
Masalah Kolaboratif
Ansietas ybd ancaman 13 1. Mengobservasi TTV
kondisi janin akibat September R: TD = 100/70 mmHg, S = 36,4oC, RR = 20 x/menit, N = 84 x/menit,
ketuban pecah 2016
(17.30 WIB)
2. Memantau kontraksi uterus
(17.33 WIB) R: His = 2 x 10 30

3. Mengajarkankan metode relaksasi, berikan posisi yang nyaman

(17.43 WIB) R: ibu menarik nafas melalui hidung dan membuangnya melalui mulut
secara perlahan, posisi ibu miring kiri

4. Mengkaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak,

(17.45 WIB) latar belakang budaya dan peran orang terdekat
R: ibu mengatakan cemas dengan kondisi janinnya, ingin segera
melahirkan agar sakit segera hilang, persalinan ingin ditemani oleh
keluarga tetapi peraturan ruangan melarang ditemai oleh keluarga. Ibu
meminta perawat/bidan menemaninya karena perasaannya lebih tenang
setelah ditemani oleh bidan/perawat
 (17.50 WIB) 5. Memberikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada
persalinan sesuai kebutuhan
R: ibu memperhatikan penjelasan perawat

EVALUASI

Diagnosa Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
Ansietas ybd ancaman kondisi
janin akibat ketuban pecah
(18.00 WIB)
13 Kala I
September S : klien mengatakan tetapi disini ya mbak, perasaan saya lebih
2016 tenang kalau ditemani oleh mbak-mbak ini
O: wajah rileks (+)
ibu kooperatif dalam metode relaksasi
TTV : TD = 100/70 mmHg, S = 36,4oC, RR = 20 x/menit, N =
84 x/menit
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Kala II
S : Pasien mengatakan aduh mbak sakit, dijahit berapa luka saya ?
dikasih bius biar nggak terasa sakit
O : Grimace (+)
Luka kulit perineum (+)
Laserasi derajat 1
 Hecting luka (+)
A : Risiko kerusakan integritas kulit ybd pencetus persalinan
P : Tujuan: tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan setelah diberikan
asuhan keperawatan dengan kriteria hasil:
Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
Bebas dari laserasi derajat III atau IV

Rencana tindakan:
1) Bantu ibu dengan posisi tepat, pernapasan dan upaya untuk
rileks
R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik
membantu meningkatkan peregangan bertahap dari
perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya
trauma atau laserasi serviks
2) Tempatkan ibu pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan
bila nyaman
R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal ,
meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomy
3) Bantu ibu mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan
pada poplitea,sokong telapak kaki
R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada
betis,dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan
tromboplebitis pasca partum
4) Kaji kepenuhan kandung kemih
 R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian
presentasi
I : 1) Membantu ibu dengan posisi tepat, pernapasan dan upaya
untuk rileks
2) Menempatkan ibu pada posisi Sim lateral kiri untuk
melahirkan bila nyaman
3) Membantu ibu mengangkat kaki secara simultan, hindari
tekanan pada poplitea,sokong telapak kaki
4) Mengkaji kepenuhan kandung kemih

E : 1) Ibu dalam posisi dorsal rekumben

2) Ibu lebih nyaman dengan posisi dorsal rekumben
3) Kedua tangan ibu berada dibawah paha menarik kuat kaki
kesamping agar bokong tidak terangkat selam proses
persalinan
4) Kandung kemih ibu kosong

Kala III
S : masih terasa nyeri meskipun bayi keluar, rasanya seperti ada
yang mengganjal
O : Wajah tampak tidak tenang
Grimace (+)
Perdarahan 150 cc
Keluar gumpalan darah dari jalan lahir
TTV : TD = 110/80 mmHg, S = 36,4oC, RR = 24 x/menit, N =
 88 x/menit
A : Nyeri kronik ybd trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
P : Tujuan: mampu mengendalikan nyeri setelah diberikan asuhan
keperawatan dengan kriteria hasil:
Wajah ibu tenang
Ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses
fisiologis persalinan
TTV dalam rentang normal
Rencana tindakan:
1) Observasi TTV
R/ Nyeri persalinan mempengaruhi nadi dan RR ibu

2) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan,

frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan)
R/ Mengetahui kemajuan pasca persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
3) Berikan penjelasan sederhana mengenai nyeri yang
dirasakan ibu
R/ Nyeri pada ibu bersalin adalah suatu hal yang fisisologis,
ibu hanya perlu meningkatkan ambang nyeri agar dapat
beradaptasi terhadap nyeri bersalin
4) Dorong ibu melakukan relaksasi untuk meningkatkn
ambang nyeri
 R/ Relaksasi meminimalkan aktivitas simpatis pada system
otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-
ansietas-nyeri
5) Berikan posisi nyaman pada ibu
R/ posisi terlentang untuk IMD dianjurkan pada ibu
I : 1) Mengobservasi TTV
2) Mengkaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan,
frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
3) Memberikan penjelasan sederhana mengenai nyeri yang
dirasakan ibu
4) Mendorong ibu melakukan relaksasi untuk meningkatkan
ambang nyeri
5) Memberikan posisi nyaman pada ibu
E : 1) TD = 130/80 mmHg, S = 36,4oC, RR = 24 x/menit, N = 88
x/menit
2) Uterus ibu keras (baik)
3) Ibu memahami dan menerima jika nyeri ini adalah respons
yang normal untuk ibu setelah melahirkan
4) Ibu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskannya
secara perlahan melalui mulut
5) Ibu dalam posisi terlentang untuk IMD

Kala IV
S : Ibu mengatakan lelah rasanya setelah melahirkan, anak
pertama lelahnya tidak seperti ini
O : Wajah tampak lemas
 Keluar keringat disekitar dahi
A : Kelelahan ybd pengeluaran energy setelah melahirkan
P : Tujuan: energi ibu stabil setelah diberikan asuhan keperawatan,
dengan kriteria hasil:
Ibu nampak tenang
Ibu tidak lemas
Ibu mendapat asupan nutrisi dan cairan
Rencana tindakan
1) Observasi TTV
R/ lelah mempengaruhi TTV ibu
2) Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
R/ nutrisi dan cairan menambah energy ibu setelah
melahirkan
3) Berikan lingkungan yang nyaman
R/ lingkungan yang nyaman memberikan ketenangan untuk
istirahat
4) Anjurkan ibu untuk istirahat
R/ tidur mampu mengembalikan energi ibu yang berkurang
akibat persalinan

I : 1) Mengobservasi TTV
2) Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
3) Memberikan linkungan yang nyaman
4) Menganjurkan ibu untuk istirahat
E : 1) TD = 110/80 mmHg, N = 84 x/menit, RR = 22, S = 36,7oC
2) Ibu makan diet dari Rumah Sakit dan minum air mineral 1
 gelas kecil ( 240 cc), ibu terlihat lebih bertenaga
3) Bed ibu tertata rapi, bersih dan kering, underpad diganti
yang baru, ibu memakai baju bersih
4) ibu istirahat, terlihat lebih tenang dan nyaman, bayi ibu ada
di box bayi
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.