LAPORAN KASUS IGD

RSJD. dr. Amino Gondohutomo

SEMARANG

DOKTER PEMBIMBING

dr. Endang, SpKJ

DISUSUN OLEH

Jessyca Augustia

11.2015.067

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

2015

Periode 19 Oktober - 21 November 2015

Dokter Pembimbing

dr. Endang, SpKJ

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT : RSJD. DR. AMINO GONDOHUTOMO

Nama: Jessyca Augustia Tanda Tangan

Nim: 11.2015.067

Dr. Pembimbing / Penguji: dr.Endang,SpKJTanda Tangan

Nomor rekam medis : 057481

Nama Pasien
Nama Dokter yang memeriksa
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan
: Tn. AK
: dr. Sri Mulyati Eka
: 29 Oktober 2015
: Keluarga
: -Masuk ke RSJD. dr. Amino Gondohutomo pada bulan
Agustus tahun 2005 sampai bulan Oktober 2005 dan
kontrol setiap sebulan sekali sampai terakhir dua bulan
yang lalu.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. AK
Tempat & tanggal lahir : Semarang , 5 Oktober 1966
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Sumber Joko Lelono

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

1
Autoanamnesis : Kamis, 29 Oktober 2015, pukul 09.45 WIB, di IGD RSJD. dr. Amino
Gondohutomo
Alloanamnesis : Kamis, 29 Oktober 2015, pukul 10.30 WIB, di IGD RSJD. dr. Amino
Gondohutomo dengan adik pasien
A. KELUHAN UTAMA : Pasien sering keluyuran.

A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien suka keluyuran pergi keluar
rumah tidak pamit kepada orang di rumah dan pergi tanpa tujuan (GAF 60-51).
Kurang lebih satu bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien pergi keluar
rumah selama dua minggu tanpa pamit dan tidak pulang ke rumah. Pasien juga suka
bengong, terkadang tidak mau makan dan minum, jarang mandi, lebih suka
menyendiri, susah tidur, kurang dapat memenuhi perannya sebagai ayah dari 3 orang
anak dengan mengurus kepentingan anak-anaknya, tetapi pasien masih dapat
melakukan kegiatan, seperti bertani setiap musim panen dan masih rajin beribadah.
Pasien selalu berdoa setiap selesai mandi dan selalu mendoakan bajunya yang akan
dipakai karena pasien meyakini pasien akan sehat kalau melakukan hal-hal tersebut.
Pasien merasa dirinya dikendalikan dan dipengaruhi oleh kekuatan dari Allah, dan
pasien pun pasrah akan hal itu. Di samping itu, pasien mengatakan bahwa ia adalah
anak angkat Bapak Soeharto dan pernah melanjutkan pendidikan di Universitas
Diponegoro serta universitas di Ujung Pandang. Adik pasien mengatakan kalau pasien
tidak minum obat semenjak 1 bulan 2 minggu yang lalu. Pasien tidak pernah
mendengar adanya suara-suara bisikan dan juga tidak pernah melihat adanya
bayangan. Riwayat halusinasi disangkal. (GAF 60-51)

B. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

1. Gangguan psikiatrik

Pasien pernah dirawat sebelumnya di RSJD. dr. Amino Gondohutomo pada

bulan September tahun 2005 dengan keluhan suka keluyuran dan pergi tanpa
tujuan. Pasien dahulu juga suka bengong, tetapi lebih sering dibandingkan
dengan keluhan yang sekarang, kemudian tidak mau mandi serta minum sama

2
 sekali, tidak mau mandi, suka menyendiri, susah tidur, tidak dapat mengurus
anak-anaknya, dan tidak dapat melakukan kegiatannya seperti biasa, tetapi
pasien masih tetap rajin beribadah. Hal itu terjadi sejak istri pasien meninggal.
Pasien keluar dari RSJD. dr. Aminogondohutomo bulan Oktober 2005. (GAF
50-41)

Bulan Oktober sampai awal September 2015, pasien ada perbaikan

dikarenakan pasien juga rajin mengontrol setiap bulan. Pasien sudah tidak
keluyuran, tidak bengong dan tidak susah tidur lagi, mau makan dan minum,
mau mandi, meskipun harus diingatkan, dan dapat mengurus anak-anaknya,
serta melakukan berbagai kegiatan seperti biasanya (GAF 90-81).

2. Riwayat gangguan medik

Tidak terdapat riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tidak terbukti menggunakan zat psikoaktif.

4. Kurva GAF

3
C. RIWAYAT PREMORBID

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke 2 dari 8 bersaudara, pasien merupakan anak yang

diinginkan.

2. Masa masa kanak awal (0-3 tahun):

Perkembangan awal pasien normal, sama seperti anak-anak pada umumnya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-7 tahun):

Masa kanak baik, pasien selalu mengikuti kegiatan di sekolah, tidak tercatat ada
kenakalan dan penyimpangan sosial.

4. Riwayat masa kanak akhir (7-11 tahun):

Pasien sekolah sampai SD. Pasien merupakan pribadi yang lebih suka diam
dibandingan berbicara banyak.

5. Riwayat masa remaja

Pada saat remaja, pasien masih merupakan seseorang yang cenderung pendiam.

6. Masa Dewasa:

a. Riwayat pendidikan
Pasien merupakan lulusan SD.

4
 b. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai seorang petani.

c. Kehidupan beragama

Pasien menganut agama Islam, pasien mengaku rajin beribadah supaya dirinya
sehat.

d. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien merupakan orang yang kurang dapat bersosialisasi dengan orang lain. Pasien
sudah menikah dan mempunyai 3 anak, tetapi istrinya telah meninggal. Pasien dengan
apa yang dialaminya sekarang, menjadi kurang dapat menjalankan perannya sebagai
ayah dengan kurangnya tanggung jawab serta kemampuan untuk mengurus anak-
anaknya.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 2 dari 8 bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal. Saat ini
pasien tinggal berdua dengan ibu pasien.

5
 Keterangan:

: laki-laki : perempuan : pasien

: tinggal satu rumah

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan ibu. Pasien kurang dapat bersosialisasi dengan baik
dengan warga sekitar.

III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki berusia 49 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

Kebersihan dan kerapian kurang.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

6
 b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Normoaktif; tidak ada gelisah, stupor, agresifitas, tetapi ada aktivitas motorik yang
stereotipik.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Cukup kooperatif.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : cepat, jelas, lancar, volume cukup keras.

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : euthym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dangkal

d. Skala diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian Impuls : Kuat

g. Ekspresi : Terbatas

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Tidak dapat berempati

7
C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD

2. Pengetahuan umum : baik

3. Kecerdasan : kurang

4. Konsentrasi : Baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

d. Situasi : Baik

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : Kurang Baik

Jangka pendek : Tidak dilakukan

8
 Segera : Baik

b. Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstraktif : Baik

8. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar jam sesuai

dengan permintaan).

9. Bakat kreatif : Tidak diketahui

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

E. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir: Non-realistik
2. Arus pikir
Produktivitas : Berpikir cepat, pasien hanya menjawab ketika
pertanyaan diajukan
Kontinuitas : relevan.
Hendaya bahasa : Tidak ada
3. Isi pikir
Thought of echo : (-)
Thought of insertion : (-)
Thought of broadcasting : (-)
Thought of withdrawal : (-)
Delusion of control : (+)
Delusion of passivity : (+)
Delusion of perception : (+)
Waham kebesaran : (+)
Waham kejar : (-)
Waham curiga : (-)
Waham berdosa : (-)
Fobia : (-)
Miskin isi pikir : (-)

9
 Obsesif kompulsif : (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS:

Baik

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : Kurang baik

Uji daya nilai : Kurang baik

Daya nilai realitas : Tidak dilakukan

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS:
Baik

A. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg

4. Nadi : 88 x/menit

5. Suhu badan : 370 C

6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan

10
 9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan

10. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan

11. Sistem musculo-skeletal : Tidak dilakukan

12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal: tidak dilakukan
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : tidak dilakukan
3. Mata : normal, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
4. Pupil : normal, isokor
5. Oftalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : baik, kuat
7. Sensibilitas : tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : tidak dilakukan
10. Gangguan khusus : tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien suka keluyuran pergi keluar
rumah tidak pamit kepada orang di rumah dan pergi tanpa tujuan (GAF 60-51).
Kurang lebih satu bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien pergi keluar
rumah selama dua minggu tanpa pamit dan tidak pulang ke rumah. Pasien juga suka
bengong, terkadang tidak mau makan dan minum, jarang mandi, lebih suka
menyendiri, susah tidur, kurang dapat memenuhi perannya sebagai ayah dari 3 orang
anak dengan mengurus kepentingan anak-anaknya, tetapi pasien masih dapat
melakukan kegiatan, seperti bertani setiap musim panen dan masih rajin beribadah.
Pasien selalu berdoa setiap selesai mandi dan selalu mendoakan bajunya yang akan
dipakai karena pasien meyakini pasien akan sehat kalau melakukan hal-hal tersebut.
Pasien merasa dirinya dikendalikan dan dipengaruhi oleh kekuatan dari Allah, dan
pasien pun pasrah akan hal itu. Di samping itu, pasien mengatakan bahwa ia adalah
anak angkat Bapak Soeharto dan pernah melanjutkan pendidikan di Universitas
Diponegoro serta universitas di Ujung Pandang. Adik pasien mengatakan kalau pasien
tidak minum obat semenjak 1 bulan 2 minggu yang lalu. Pasien tidak pernah

11
 mendengar adanya suara-suara bisikan dan juga tidak pernah melihat adanya
bayangan. Riwayat halusinasi disangkal.

Pasien pernah dirawat sebelumnya di RSJD. dr. Amino Gondohutomo pada

bulan September tahun 2005 dengan keluhan suka keluyuran dan pergi tanpa tujuan.
Pasien dahulu juga suka bengong, tetapi lebih sering dibandingkan dengan keluhan
yang sekarang, kemudian tidak mau mandi serta minum sama sekali, tidak mau
mandi, suka menyendiri, susah tidur, tidak dapat mengurus anak-anaknya, dan tidak
dapat melakukan kegiatannya seperti biasa, tetapi pasien masih tetap rajin beribadah.
Hal itu terjadi sejak istri pasien meninggal. Pasien keluar dari RSJD. dr.
Aminogondohutomo bulan Oktober 2005.

Bulan Oktober sampai awal September 2015, pasien ada perbaikan

dikarenakan pasien juga rajin mengontrol setiap bulan. Pasien sudah tidak keluyuran,
tidak bengong dan tidak susah tidur lagi, mau makan dan minum, mau mandi,
meskipun harus diingatkan, dan dapat mengurus anak-anaknya, serta melakukan
berbagai kegiatan seperti biasanya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I:Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

- Gejala kejiwaan berupa : sering keluyuran tanpa tujuan, suka bengong, bicara
kacau.

2. Gangguan tersebut menimbulkan penderitaan (distress), seperti susah tidur.

3. Gangguan tersebut menimbulkan disabilitas, seperti terkadang tidak mau makan
dan minum, tidak mau mandi, lebih suka menyendiri.

Menurut PPDGJ III

Gangguan mental psikotik ini termasuk F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
(Undifferentiated) karena:
- Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia (adanya gangguan isi
piker/delusi/waham) berupa waham kebesaran. Waham menetap dapat dilihat

12
 dari keyakinan pasien yang selalu berdoa setiap habis mandi dan memakai
baju supaya sehat. Sedangkan waham kebesaran dapat dilihat dari pasien yang
mengatakan bahwa dirinya adalah anak angkat Bapak Soeharto dan pernah
melanjutkan pendidikan ke Universitas Diponegoro dan universitas di Ujung
Pandang. Ditemukannya salah satu gejala berupa adanya delusion of control,
delusion of influence, delusion of passivity, dan delusion of perception, serta
dari onset didapatkan sejak sebulan yang lalu, dan adanya hendaya seperti
terkadang tidak mau makan, minum,mandi, lebih suka menyendiri, susah tidur.

- Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik,

atau katatonik.

- Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-

skizofrenia.

Differential Diagnosis

F20.5 Skizofrenia Residual

Pedoman diagnostik:

-Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik,

aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan
dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk, seperti dalam
ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja
sosial yang buruk.

-Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi
kriteria untuk diagnosis skizofrenia.

-Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun di mana intensitas dan frekuensi gejala
yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul
sindrom negatif dari skizofrenia.

-Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis, atau
institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

F20.0 Gangguan Waham

13
Pedoman diagnostik:

-Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling mencolok.
Waham-waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu system waham) harus sudah ada
sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat khas pribadi (personal) dan bukan budaya
setempat.

-Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap/ full-blown
(F32.-) mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat bahwa waham-waham tersebut
menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif itu.

-Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak.

-Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan bersifat
sementara.

-Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikiran, penumpulan
afek, dsb).

Aksis II : gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

Z03.2 Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum (NONE)

Aksis IV : gangguan pekerjaan, keuangan, dan pengobatan

Ditemukan bahwa pasien tidak mau minum obat

Aksis V : Penilaian fungsi secara global

60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Diagnosis Kerja : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)
Aksis II : Tidak ada diagnosis (Z03.2)

Aksis III : Tidak ada diagnosis (NONE)

14
 Aksis IV : Tidak mau minum obat

Aksis V : 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :

- Late onset

- Onset akut

- Symptom +

- Ada faktor pencetus yang jelas

- Riwayat sosial, seksual,dan pekerjaan pramorbid baik

- Sistem pendukung baik (dukungan keluarga)

Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :

- Symptom -

2. Kesimpulan prognosis :

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.

2. Psikologi/ psikiatrik : Sering keluyuran, suka bengong, dan bicara kacau

3. Sosial/ keluarga : Tidak ditemukan masalah

15
 X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

XI. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

R/ Clozapine tab 25 mg

S 1 dd tab 1

--------------------------------------------- (sign)

Pro : Tn. AK (49 tahun)

2. Psikoterapi
Memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien bahwa tidak ada usaha yang
sia-sia
Motivasi keluarga kepada pasien.

16