KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN

SURAKARTA
JL.Letjend.Sutoyo Mojosongo Surakarta 57127
website: www.poltekkes-solo.ac.id email: poltekkes_solo@yahoo.co.id
Telp. 0271 856929 Fax .0271-855388

BERITA ACARA SELESAI PENELITIAN

Pada hari ini Kamis tanggal Lima belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas,
saya:

Nama : Sudiro, SKp., Ns., MPd

NIP : 19680104198903 1 002
Jabatan : Dosen/ Lektor Kepala

Menyatakan telah selesai melakukan penelitian yang kami laksanakan mulai tanggal 17
Maret sampai dengan 15 September 2016 dengan judul Model algoritma simulasi
pertolongan pertama pada awam khusus dalam meningkatkan kemampuan pengelolaan
kegawatdaruratan trauma akibat kecelakaan lalu lintas pada sukarelawan pembantu lalu
lintas (Supeltas) .

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Direktur, Penelitian Utama
Poltekkes Kemenkes Surakarta

Satino, SKM., MScN Sudiro, SKp., Ns., MPd

NIP.19610102198903 1 001 NIP.196801041989031 00 2
 SURAT TELAH MELAKSANAKAN TUGAS
Nomer. DM.03.01/ I.02/ /2015

Direktur Politeknik Kesehatan Surakarta menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam melakukan
penelitian dengan judul ________________________________________________
yang selanjutnya diserahkan kepada Direktur melalui Unit Penelitian dan perpustakaan
Politeknik Kesehatan Surakarta.

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,

Mengetahui,
Direktur, Ka. Unit Penelitian
Poltekkes Kemenkes Surakarta

Satino, SKM., MScN Martono, SKp., Ns., MPd

NIP.19610102198903 1 001 NIP.19691020199803 1 003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JL.Letjend.Sutoyo Mojosongo Surakarta 57127
Ebsite: www.poltekkes-solo.ac.id email: poltekkes_solo@yahoo.co.id
Telp. 0271 856929 Fax .0271-855388

S U R A T TU G A S
Nomer. DM.03.01/ I.02/ /2015

Direktur Politeknik Kesehatan Surakarta menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Untuk menulis dan menyunting artikel ilmiah/ hasil penelitian pada Jurnal
_________________________________________ tahun ______

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,

Mengetahui,
Direktur, Ka. Unit Penelitian
Poltekkes Kemenkes Surakarta

Satino, SKM., MScN Martono, SKp., Ns., MPd

NIP. 19610102198903 1 001 NIP.196910201998031 003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JL.Letjend.Sutoyo Mojosongo Surakarta 57127
Ebsite: www.poltekkes-solo.ac.id email: poltekkes_solo@yahoo.co.id
Telp. 0271 856929 Fax .0271-855388

SURAT TELAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomer. DM.03.01/ I.02/ /2015

Direktur Politeknik Kesehatan Surakarta menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam menulis dan
menyunting artikel ilmiah/ hasil penelitian pada Jurnal____________ dengan judul
________________________________________________
yang selanjutya diserahkan kepada Direktur melalui Unit Peelitian dan perpustakaan
Politeknik Kesehatan Surakarta.

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,

Mengetahui,
Direktur, Ka. Unit Penelitian
Poltekkes Kemenkes Surakarta

Satino, SKM., MScN Martono, SKp., Ns., MPd

NIP.19610102198903 1 001 NIP.19691020199803 1 003
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JL.Letjend.Sutoyo Mojosongo Surakarta 57127
Ebsite: www.poltekkes-solo.ac.id email: poltekkes_solo@yahoo.co.id
Telp. 0271 856929 Fax .0271-855388

PERNYATAAN PENULIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Instansi :
Alamat Pos (lengkap):
Alamat e-mail :
Judul Artikel :

menyatakan bahwa saya (penulis) telah menyerahkan artikel dengan judul di atas
kepada Dewan Redaksi Jurnal _______ untuk dapatnya diterbitkan dalam volume atau
nomor selanjutnya dari Jurnal ________. Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tulisan dalam artikel ini merupakan hasil karya dari penulis dan belum pernah
dipublikasikan oleh Jurnal Ilmiah sejenis.
2. Semua data, pendapat atau pernyataan yang terdapat pada naskah merupakan
tanggung jawab dari penulis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari
terdapat kesalahan penulis bersedia menerima segala konsekuensinya.

Surakarta, ...........................

ttd

Nama Penulis