LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

KEGIATAN WOHD 2017

PDGI CABANG ...........
( menggunakan font calibri size 14 & Bold )

PetunjukPengisianLPJ :
LPJ dalambentuk file word ukuran A4 margin normal
Data
PanitiadanPelaksanadiisidenganLengkapsesuaiTemplate
Mengisi LPJ sesuaidengan format yang
telahditentukandengan Font Calibri size 11
dandapatmenambahkolom/kotaksesuai yang dibutuhkan
PanitiaPenyelenggaraKegiatan WOHD -
2017membuatlaporandandikirimvia email/surelke PB PDGI
( contact@pdgi.or.id ), danKoordinator WOHD(
freddy@pdgi.or.id) denganjudul email LPJ
danRekapKuesioner WOHD 2017 Cab .

1. PenyelenggaraKegiatan PDGI Cabang

DATA UMUM CABANG
AlamatlengkapSekretariat
Caba
(DenganKodepos)

NomorResmiRekeningCaba
ngdan Nama
PemilikRekening

WebsiteResmiCabang

No
TelponSekretariatCabang
No FaxSekretariatCabang

E-mailResmiCabang

2. BentukKegiatan

BENTUK KEGIATAN TANGGAL TEMPAT / FAKTOR FAKTOR

KEGIATAN LOKASI PENUNJANG PENGHAMBA
T

PersiapanPelaksana
an

Pelaksanaan WOHD
 (kick of)

Evaluasi Tengah
Program (jikaada)

EvaluasiAkhirPelaks
anaan Program

3. DokumentasiFoto-FotokegiatandisertaiKeteranganFoto

4. Kendalasaatpelaksanaan WOHD 2016

5. MasukanuntukpelaksanaanWOHD 2017

6. Lampiran -lampiran
Lampiran 1 SekolahDasar

JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA

NAMA
NO ALAMAT SD YANG MENDAPAT YANG MENDAPAT
SD
PENYULUHAN PEMERIKSAAN

dst

Lampiran2 PelaksanaKegiatan

GELAR NPA
N NAMA LENGKAP SELAIN NASIONA
HP AKTIF EMAIL AKTIF
O TANPA GELAR DOKTE L
R GIGI

ds
t