Pada hari ini Minggu tanggal tiga puluh satu bulan Agustus tahun dua ribu empat belas belas pukul 09.00
WITA, di Jl. Ilham No. 5, Kota Parepare, Provinsi Sulawesi Selatan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Wa Ode Rosmaladewi, ST 19741119 200212 2 002 Staf BLHD Provinsi Sulawesi Selatan
Pihak Perusahaan :
Nama : Brigida Sakke, Amd
Jabatan : Sekretaris
No. HP : 085255778790
E-mail :-
Pengawasan dan pemantauan tersebut dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Program Penilaian
Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (PROPER), yang terdiri dari
pemantauan, pemeriksaan dan verifikasi teknis terhadap pelaksanaan kegiatan pengendalian pencemaran air,
pengendalian pencemaran udara dan pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun (LB3). Catatan
temuan-temuan lapangan selama pengawasan dan pemantauan tersebut disajikan dalam Lampiran Berita
Acara ini dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.
Mengetahui: 1
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)
BLHD Provinsi Sulsel BLH Kota Parepare RS. Fatimah Pare-Pare
Nama : Dra. Andi Isma, M.Hum Nama : Andi Aminah, SP Nama : Brigida Sakke, Amd
Ttd : ............................
Ttd : ............................ Ttd : ............................
Ttd : ............................
Ttd : ............................
Ttd : ..........................
..
Mengetahui: 2
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)
LAMPIRAN 1 BERITA ACARA PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP
2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen Tidak Taat - Rumah Sakit Fatimah memiliki
lingkungan/izin lingkungan: luas lahan sebesar 5.303 m2.
A. Deskripsi kegiatan (luas area dan Jumlah pasien rawat inap rata-rata
kapasitas produksi) 500 pasien/bulan dan kunjungan
B. Pengelolaan lingkungan terutama pasien rawat jalan 2200
terutama aspek pengendalian pasien/bln.
pencemaran air, pengendalian
pencemaran udara, dan Pengelolaan - Belum melaksanakan ketentuan
LB3 secara rutin pelaksanaan UKL-UPL
yang dipersyaratkan.
Tindak Lanjut :
Perusahaan agar memperbaiki matrik pemantauan limbah/cemaran dan lingkungan pabrik, yaitu:
1. Melakukan pemantauan terhadap Upaya Pengelolaan emisi sumber tidak bergerak yang meliputi emisi dari
heater dan kamar asap setiap bulan september dan maret untuk tiap tahunnya.
Mengetahui: 3
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)
dalam Pergub. No 69 Tahun 2010.
4. Ketaatan terhadap pelaporan 17% Belum melakukan pelaporan
parameter yang wajib dipantau setiap
bulannya.
5. a. Ketaatan terhadap pemenuhan Baku 50 % Terdapat parameter yang melewati
Mutu baku mutu, khususnya parameter
BOD, COD dan TSS
b. Pemenuhan Baku Mutu berdasarkan - -
Pemantauan Tim PROPER
6. Ketaatan terhadap Ketentuan Teknis Tidak Taat Perusahaan belum mentaati seluruh
ketentuan teknis.
1. Perusahaan wajib menjaga Kualitas air limbah melalui optimalisasi kinerja IPAL agar memenuhi
BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam baku mutu air
limbah untuk kegiatan rumah sakit pada keputusan Pergub.Sulsel Tahun 2010 tentang baku
mutu dan kriteria kerusakan lingkungan hidup.
2. Perusahaan wajib melakukan pengujian air limbah dioutlet dan inlet setiap bulan berjalan untuk
setiap parameter yang dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah kegiatan rumah sakit ,dan
memeriksakannya kepada laboratorium terakreditasi.
3. Perusahaan wajib tetap melakukan pencatatan debit, dan pH harian,
4. Perusahaan wajib melakukan perhitungan beban pencemaran air.
5. Perusahaan wajib segera mengurus izin IPLC ke BLH Kota Parepare
6. Perusahaan wajib menugaskan petugas pengambil sampel dari staf yang kompeten atau yang
menangani pengelolaan lingkungan.
7. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pH harian, debit/kuantitas air limbah harian,
kadar parameter mutu limbah cair, sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kota
Parepare dan tembusan BLHD Provinsi Sulawesi Selatan dan Kementerian Lingkungan Hidup
(Asdep Pengendalian Pencemaran Manufaktur, Prasarana dan Jasa, Jl. DI Panjaitan Kav 24
Gedung B lantai V, Telp/Fax 021-85906677, email: asdepmanufaktur@yahoo.co.id).
Limbah
Limbah Limbah
Jenis Limbah Satuan Belum Perlakuan
Dihasilkan Dikelola
Dikelola
A. Sumber Dari Proses Produksi
Limbah Medis Ton 4,89 - 4,89 Dibakar dinsenerator
Campuran
Ket : Limbah medis tidak dilakukan kerjasama dengan pihak ketiga dan tidak disimpan di TPS karena belum
memiliki bangunan TPS Limbah B3. Dan Limbah medis perlakuannya adalah di bakar di Incenerator dengan
prosentase 100 % dari semua limbah medis campuran yang dihasilkan. Dan belum mengidentifikasi jenis limbah
medisnya.
Pencatatan Jenis dan Volume Belum melakukan pencatatan Wajib melakukan pencatatan
limbah B3 yang dihasilkan seluruh jenis dan volume limbah B3 seluruh jenis dan volume
yang telah diidentifikasi dalam limbah B3 untuk seluruh
bentuk logbook dan neraca limbah limbah B3 yang dihasilkan
B3 sesuai Pasal 11 ayat 1 PP No.
18 tahun 1999 Tentang
Pengelolaan Limbah B3.
Pendataan pengelolaan lanjutan Belum melakukan pendataan Wajib melakukan pendataan
limbah B3 pengelolaan lanjutan seluruh limbah pengelolaan lanjutan untuk
B3 yang dihasilkan seluruh limbah B3 yang
dihasilkan sesuai Pasal 11
ayat 1 PP No. 18 tahun 1999
Tentang Pengelolaan Limbah
B3
b. Pelaporan Belum melakukan pelaporan pertiga Wajib melakukan pelaporan
bulan kepada MENLH u.p Deputi kepada MENLH u.p Deputi
Bidang Pengelolaan B3 dan Limbah Bidang Pengelolaan B3 dan
B3, BLHD Prov. Sulsel, BLH Kota Limbah B3, BLHD Prov.
Parepare Sulsel, BLH Kota Parepare
sesuai ketentuan izin TPS
limbah B3 atau sesuai Pasal
11 ayat 2 PP No. 18 tahun
1999 Tentang Pengelolaan
Limbah B3.
2. Perizinan Pengelolaan Limbah B3
Kepemilikan izin PLB3 yang Belum memiliki izin pengelolaan Wajib segera mengurus izin
dipersyaratkan limbah B3 untuk TPS Limbah B3 pengelolaan limbah B3 untuk
TPS Limbah B3.
Masa berlaku izin - -
3. Pelaksanaan ketentuan izin :
a. Pemenuhan terhadap ketentuan - Limbah medis yang dihasilkan Wajib melakukan pemenuhan
teknis dalam izin selain Baku Mutu masih dilektakan di dinding terhadap ketentuan teknis
Emisi, Effluent dan Standard Mutu bangunan dekat incenerator dalam izin TPS sesuai izin dan
(check list) karena tidak memiliki TPS. Kepdal 01 tahun 1995 yaitu :
- Tidak terdapat SOP tanggap - Wajib memasang SOP
darurat dan penanganan limbah tanggap darurat dan
B3 karena tidak memiliki TPS. penanganan B3 jika telah
Mengetahui: 6
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)
No Aspek Penilaian Temuan Lapangan Rencana Tindak Lanjut
- Limbah medis campuran memiliki TPS TPS
diletakkan dalam kardus di dekat - Wajib mengemas limbah
dinding incenerator B3 sesuai jenis dan
- Pengemasan limbah B3 tidak karakteristiknya.
dilengkapi dengan symbol dan - Wajib membuat bak
label. penampungan ceceran
- Pengemasan limbah B3 belum - Wajib melengkapi
dilakukan sesuai bentuk dan pengemasan limbah B3
karakteristik limbah B3. dengan symbol dan label.
- Belum melakukan pengelolaan - Wajib mendirikan
lanjutan limbah B3. bangunan TPS dengan
- ventilasi yang memadai
dengan memohon ijin dari
BLH Kota Parepare
- Wajib mencatat seluruh
limbah B3 yang dihasilkan
dalam logbook dan neraca
limbah B3.
- Wajib melakukan
pengelolaan lanjutan
limbah B3.
Mengetahui: 7
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)
No Aspek Penilaian Temuan Lapangan Rencana Tindak Lanjut
pengelolaan limbah B3 lainnya :
d. Standar Mutu Produk dan/atau - -
kualitas limbah B3 untuk
pemanfaatan
Jenis limbah dan jumlah limbah -
yang di open dumping
Rencana pengelolaan lahan - -
terkontaminasi
Kesesuaian rencana dengan - -
pelaksanaa pengelolaan lahan
terkontaminasi
Jumlah total limbah dan tanah - -
terkontaminasi yang dilakukan
pengelolaan
Perlakuan pengelolaan limbah dan - -
tanah terkontaminasi yang diangkat
sesuai perencanaan
SSPLT (surat status pemulihan - -
lahan terkontaminasi)
Ketentuan dalam SSPLT - -
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola - -
(Neraca Limbah B3)
6. Pengelolaan limbah B3 oleh
pihak ke-3
E. Penaatan
Belum
No. Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 Taat Keterangan
Taat
1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang dihasilkan Belum melakukan
---- pencatatan seluruh limbah
B3 yang dihasilkan.
b. Pelaporan Belum melakukan
pelaporan realisasi
----
pengelolaan limbah B3
sesuai dengan izin.
2. Status perizinan pengelolaan limbah B3 Belum memiliki izin TPS
----
LB3
3. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin
a. Pemenuhan Ketentuan Teknis ---
b. Pemenuhan Baku Mutu Emisi --- ---
c. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah --- ---
d. Pemenuhan Pemanfaatan --- ---
4. Penanganan open dumping, pengelolaan tumpahan, dan
penanganan media terkontaminasi LB3
a. Rencana pengelolaan --- ---
b. Pelaksanaan p ngelol
a
a ---
n
---
c. Jumlah tanah terkontaminasi yang dikelola --- ---
d. Pelaksanaan ketentuan SSPLT --- ---
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai dengan peraturan ---
6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3 dan pengangkutan - Belum terdapat
limbah B pengelolaan lanjutan
---
oleh pihak ke-3.
7. Pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu (antara lain : )
---
Dumping, Re-injeksi, dl ---
F. Kesimpulan
Segera melakukan perbaikan sesuai dengan rencana tindak lanjut pada tabel D. dan menyampaikan hasil perbaikan
Mengetahui: 9
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)
Tindak lanjut dari berita acara beserta data-data pendukung dan foto perbaikan tersebut kepada Deputi IV MENLH c.q.
Asdep Pengelolaan Limbah B3 dan Pemulihan Kontaminasi Limbah B3 (alamat : Gd.C, Lt. 2, JL. D.I. Panjaitan Kav.
24, Kebon Nanas, Jakarta Timur 13410; Telp./Fax. 021-85904932) dengan tembusan kepada BLHD Provinsi Sulawesi
Selatan dan BLHD Kota Parepare.
A. UMUM
PROSES KEGIATAN
Rumah sakit Umum Daerah Andi Djemma terletak di JL. Ilham No. 5 Kotak Pos 12 Kota Parepare
91111, terdiri dari kegiatan operasi besar dan operasi kecil, ruang bersalin (incubasi bayi dan kamar
perawatan bayi), ruang ICCU, laboratorium, ruang radiologi, USG, 7 unit pelayanan poliklinik, pelayanan rawat
jalan, rawat inap, farmasi dan pelayanan ambulance. Rumah sakit Fatimah memiliki jumlah tempat tidur
sebanyak 123.
B. DATA PPA
STATUS IZIN
NAMA
SUMBER INSTANSI
NO TITIK KOORDINAT TANGAL BERAKHIR
AIR LIMBAH NOMOR IZIN PENERBI
PENAATAN IZIN TANGGAL
T IZIN
1. Operasional Outlet Air E : 1190 37 26.0" - - - -
Rumah Sakit Limbah S : 040 0044.9
Juli 2013 Agustus 2013 September Oktober 2013 November Desember 2013
2013 2013
Mengetahui: 10
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)
- - - - - 0651/AL/LHU/B
BK3-
MKS/XII/2013
Januari 2014 Februari 2014 Maret 2014 April 2014 Mei 2014 Juni 2014
- - - - - 0453/AL/LHU/B
BK3-
MKS/VII/2014
Keterangan : Nama Laboratorium Penguji : Balai Besar Keselamata dan Kesehatan Kerja, Makassar
3. Ketentuan Teknis
Mengetahui: 11
Petugas Perusahaan : (..................................................) Petugas inspeksi (PPLH): (....................................................)