TANDABUKTITELAHOBSERVASI
Nomor:(nomorsurat)
YangbertandatangandibawahiniKepala(namalembaga)SukadanaKecamatanTukdana
KabupatenIndramayu:
Nama:(namakepala)
NIP:
Jabatan:.............................................
Alamat:.............................................
Denganinimenerangkanbahwa:
Nama :.............................................
NIM :..............................................
Jurusan/Fakultas:..............................................
AsalPerguruanTinggi:..........................................................
Tempat/TanggalLahir:..........................................................
Alamat:..........................................................
Adalahbenarnamatersebutdiatasyangmewakilikelompok,telahmelaksanakankegiatan
Observasipada(namasekolah),tanggal...............untukmemenuhitugaskuliah....
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarbenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimanamestinya.
.................,..............................
KepalaSekolah,
................................................
NIP.