Anda di halaman 1dari 2

SURATKETERANGAN

TANDABUKTITELAHOBSERVASI
Nomor:(nomorsurat)

YangbertandatangandibawahiniKepala(namalembaga)SukadanaKecamatanTukdana

KabupatenIndramayu:

Nama:(namakepala)

NIP:

Jabatan:.............................................

Alamat:.............................................

Denganinimenerangkanbahwa:

Nama :.............................................

NIM :..............................................

Jurusan/Fakultas:..............................................

AsalPerguruanTinggi:..........................................................

Tempat/TanggalLahir:..........................................................

Alamat:..........................................................

Adalahbenarnamatersebutdiatasyangmewakilikelompok,telahmelaksanakankegiatan

Observasipada(namasekolah),tanggal...............untukmemenuhitugaskuliah....

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarbenarnya untuk dapat digunakan

sebagaimanamestinya.

.................,..............................
KepalaSekolah,

................................................

NIP.

Anda mungkin juga menyukai