STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 55 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Kawin

Alamat : Jl. Gatot Subroto V Gang. Kuwini Banjarmasin

MRS : 19 Februari 2004

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa dengan pasien dan heteroanamnesis dengan anak pasien

tanggal 19 Februari 2004

Keluhan Utama : Kelemahan lengan dan tungkai kanan .

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : sakit kepala

Perjalanan Penyakit : 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit penderita

merasa tangan dan kaki kanan saat hendak berwudhu untuk sholat Subuh,

kaki penderita susah dijalankan. Saat itu tidak ada gangguan kesadaran,

tidak ada kejang, penderita merasa mual namun tidak muntah, tidak ada

1
gangguan bicara menurut anak penderita mulut bagian kanan penderita

perot.

Dua hari sebelum masuk RS, penderita merasa sakit kepala di bagian

belakang. Penderita merasa leher rasa pegal, kemudian penderita minum

obat untuk darah tinggi (nifedipin 10 mg). Keluhan yang dirasakan

berkurang.

7 hari sebelum masuk RS, penderita mengeluh kurang istirahat, karena

ada suara ribut-ribut disebabkan ada pembangunan Rumah di sebelah rumah

penderita.

Penderita suka makan lebih dari 3 kali sehari, senang makan berasin,

daging-dagingan. Penderita mengaku berat badan bertambah dibandingkan

dahulu. Penderita memiliki riwayat sesak nafas atau dada berdebar-debar

bila berjalan jauh atau turun naik tangga. Penderita memiliki riwayat darah

tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan kencing manis, namun tidak berobat dan

kontrol secara teratur. Penderita sering mengeluh nyeri pada lutut terutama

bila duduk dengan kaki lama. Penderita juga tidak pernah merasa pandangan

gelap sesaat. Penderita tidak merokok, tidak menggunakan pil KB, tidak

minum minuman beralkohol dan tidak ada riwayat trauma.

Untuk buang air besar dalam batas normal, sedangkan buang air kecil lebih

sering pada malam hari.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita memiliki riwayat hipertensi dengan

dan riwayat kencing manis dengan pengobatan yang tidak teratur,.

Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan

dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga : Adanya riwayat penyakit hipertensi dan

kencing manis pada keluarga penderita

Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama suami dan anak

perempuan yang terakhir

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Tensi : 220/120 mmHg

Nadi : 86 kali /menit

Respirasi : 14 kali/menit

Suhu : 36, 5oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

- Mulut : Mukosa bibir basah

- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

wheezing dan ronki tidak ada.

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani,

bising usus normal

3
 Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), parase (+) dekstra, akral hangat

4. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Normothym

Proses Berfikir : Realistis

Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan : Baik

Kemauan : Baik

Psikomotor : Baik

5. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Pembicaraan : Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Anomik : (-)

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

4
 Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus normal normal

Yojana Penglihatan normal normal

Funduskopi tdl tdl

5
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : Normal Normal

Temporal : Normal Normal

Atas : Normal Normal

Bawah : Normal Normal

Temporal bawah : Normal Normal

Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi (+) (+)

Reaksi konvergensi (+) (+)

6
N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter Normal Normal

Otot Temporal Normal Normal

Otot Pterygoideus Int/Ext Normal Normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus Normal Normal

II. N. Maxillaris Normal Normal

III. N. Mandibularis Normal Normal

Refleks kornea langsung Normal Normal

Refleks kornea konsensuil Normal Normal

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi sama tinggi

Tinggi alis sama tinggi

Sudut mata sama tinggi

Lipatan nasolabial Lebih rendah

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi sama tinggi

Menutup mata (+) (+)

Bersiul Lebih rendah

7
 Memperlihatkan gigi Lebih rendah

Pengecapan 2/3 depan lidah normal

Sekresi air mata tdl

Hyperakusis normal normal

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum :Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : bicara

Menelan : Normal

Kedudukan arcus pharynx : normal/normal

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx : Normal

Detak jantung : Normal

Bising usus : Normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: (+)

8
 N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu normal normal

Memalingkan kepala normal normal

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : tengah

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian : kuat/kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 4/5

M. Biceps : 4/5

M. Triceps : 4/5

Fleksi sendi pergelangan tangan : 4/5

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 4/5

Membuka jari-jari tangan : 4/5

9
 Menutup jari-jari tangan : 4/5

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 4/5

Ekstensi artikulatio coxae : 4/5

Fleksi sendi lutut : 4/5

Ekstensi sendi lutut : 4/5

Fleksi plantar kaki : 4/5

Ekstensi dorsal kaki : 4/5

Gerakan jari-jari kaki : 4/5

Besar Otot :

Atrofi :-

Pseudohypertrofi :-

Respon terhadap perkusi : normal

Palpasi Otot :

Nyeri :-

Kontraktur :-

Konsistensi : Normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

10
 Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myokimia : -/-

Koordinasi : tdl

Gait dan station : tdl

4. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : normal/normal

Rasa suhu : nomal/normal

Rasa raba ringan : normal/normal

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : tdl

Rasa tekan : tdl

11
 Rasa nyeri tekan : tdl

Rasa gerak posisi : tdl

Rasa Enteroseptik

Refered pain : tidak ada

Rasa Kombinasi

Streognosis : Normal

Barognosis : Normal

Grapestesia : Normal

Two point tactil discrimination : Normal/Normal

Sensory extimination : Normal/Normal

Loose of Body Image : tidak ada

Fungsi luhur

Apraxia : Tidak ada

Alexia : Tidak ada

Agraphia: Tidak ada

Fingerognosis : Tidak ada

Membedakan kanan-kiri : ada

Acalculia : Tidak ada

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster : Tdl

Refleks gluteal : Tdl

12
 Refleks anal : Tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps : 0/0

Refleks Triceps : 0/0

Refleks Patella : 0/0

Refleks Achiles : -4/-4

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaffer : -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp (-)

Snout (-)

Sucking (-)

Palmomental (-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : inkontinensi (-)

Defekasi : konstipasi (-)

Sekresi keringat : normal

Salivasi : normal

Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

13
7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis : tidak ada

Khypose : tidak ada

Khyposkloliosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : normal

Ekstensi : normal

Lateral deviation : normal

Rotasi : normal

Gerak Tubuh : tdl

8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil CT-Scan Kepala : belum didapatkan

Hasil laboratorium

Hasil Pemeriksaan Normal

Hb : 13.2 gr % 13,5-17,5 gr %
Leukosit: 7000/mm3 4500-11000/mm3
Trombosit : 366.000/mm3 15 rb-350 rb/mm3
LED : 52 mm/j I 70 mm/j II 15 m/j I, 20 m/j II
GDP: 128 mg/dl 70-100mg/dl
Kolesterol : 134 mg/dl <220 mg/dl
Trigliserida : 163 mg/dl <150mg/dl
SGOT : 49 U/L 8-38 U/L
SGPT : 16 U/L 8-41 U/L
Urea : 17 mg/dl 20-40 mg/dl
RUN : 8 mg/dl 10-20 mg/dl
Kreatin : 0,6 mg/dl 0,7-1,1 mg/dl
Uric acid : 4,7 mg/dl 2,5 7,0 mg/dl

14
RESUME

1. ANAMNESIS :

3 jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami kelemahan pada tungkai

kanan yang terjadi secara mendadak, mual (+), muntah (-), kesadaran tidak

terganggu , kejang (-), pelo (-), muka perot kanan. 2 hari smrs, sakit kepala dan

leher pegal, minum obat darah tinggi, keluhan berkurang. 1 minggu smrs,

penderita kurang istirahat.

Penderita suka makanan berasin dan daging. Sesak nafas (+), dada berdebar

(+),merokok (-), Pil KB (-), minuman beralkohol (-), pandangan gelap sesaat (-),

trauma (-), BAB dbn. BAK sering ppada malam hari. Sering nyeri lutut bila duduk

lama. BB bertambah bila dibanding dulu.

Riwayat hipertensi dan kencing manis, tidak berobat teratur.

Riwayat hipertensi di keluarga

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tekanan darah : 220/120 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Respirasi : 14 kali/menit

Suhu : 36,5o C

Kepala/Leher : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

15
 Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal

Rangsang selaput otak; normal, tak ada kelainan

Saraf kranialis : Parese N VII

Motorik : lengan 4/5 dekstra, tungkai 4/5 dekstra

Tonus : Lengan :N/N, Tungkai : N/N

Sensorik : Lengan : N/N, Tungkai : N/N

Reflek fisiologis BPR : 0/0, TPR: 0/0, KPR : 0/0, APR : -4/-4

Refleks patologis tidak ada

Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra + Parese N. VII sinistra sentral

Diagnosis Etiologis : GPDO suspect Stroke non hemoragik.

Diagnosis Topis : hemisfer kiri

Diagnosis Banding : Stroke hemoragik

16
4. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tts/menit

Alinamin F 2x1 amp. IV

Brain Act 250 mg 2x1 amp

Dexacaps 3X12,5 mg p.o

17
 PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 55 tahun

dengan diagonosa klinis Hemiparese dekstra + parese N. VII dengan keluhan

utama kelemahan pada tangan dan kaki kanan secara tiba-tiba. Tidak ada

penurunan kesadaran, mual (+), muntah (-), kejang (-), pelo (-), muka perot ke

kanan. Penderita terdapat riwayat hipertensi, tidak ada riwayat trauma

sebelumnya.

Menurut definisi WHO : Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan

fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung

dengan cepat, berlangsung lebih 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa

ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.1

Penyakit ini timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan

penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar penyebab kematian di

Amerika serikat. Sebagai masalah kesehatan 2

Dari segi klinis, GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak) dibagi

atas:1

a. Serangan Iskemia Sepintas (Transient Ischaemic Attack/TIA)

b. Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik)

c. Stroke Hemoragik

d. GPDO lainnya

Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) secara patogenitas dapat

dibagi menjadi :3

18
 a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh

karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk

ke arteri serebri media.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh

karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung.

Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya

defisit neurologik secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi

pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun.

Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal, liquor

serebrospinalis jernih, tekanan normal dan eritrosit kurang dari 500. Pada

pemeriksaan scan tomografik dapat disaksikan adanya daerah hipodens yang

menunjukkan infark atau iskemik dan edema. 1

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda

tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri

serebri media terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di

pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gejala yang lain

adalah hemihipestesia, gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan

yang terserang antara lain afasia motorik/sensorik.1

Pada pasien ini didapatkan adanya gejala-gajala defisit neurologik

yang mendadak tanpa adanya trauma kepala yaitu kelemahan lengan kanan dan

kaki kanan, saat itu tidak ada gangguan kesadaran, tidak ada kejang. Saat itu

penderita merasa mual, tetapi tidak muntah. Hal ini menunjukkan bahwa pada

kasus ini penderita mengalami stroke non hemoragik, yang didukung pula dengan

19
hasil pemeriksaan fisik dimana tidak ada kejang, perdarahan retina dan tidak pula

didapatkan adanya tanda-tanda rangsangan meningeal.

Pada penderita ini juga didapatkan parese nervus cranialis yaitu N. VII

sinistra yang ditandai dengan tertinggalnya lipatan nasolabialis sebelah kanan

pada waktu diam, kekuatan membuka mata yang menurun di sebelah kanan dan

saat memperlihatkan gigi.

Penderita ini juga mempunyai riwayat hipertensi dan kencing manis

dengan pengobatan yang tidak teratur. Hipertensi merupakan faktor resiko yang

paling lazim ditemukan pada penderita yang mengalami GPDO, selain itu juga

aterosklerosis, hiperlipidemia, merokok, obesitas, diabetes melitus, usaia tua,

penyakit jantung, penyakit pembuluh darah tepi, obat-obat tertentu jua menjadi

faktor resiko GPDO.1

Pada pasien ini diberikan pengobatan IVFD RL, Alinamin F, Brain

Act (Nicholin), dan Dexacaps. Infus RL digunakan untuk menjaga keseimbangan

cairan dan elektrolit. Alinamin F merupakan roborantia saraf mengandung

Vitamin B1, Vitamin B2 dan glukosa (tiap ml mengandung 200 mg glukosa),

Brain Act (Nicholin) dan Neurotam berfungsi sebagai metabolik aktivator

(metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Dexacaps

(Captopril) golongan ACE-inhibitor sebagai antihipertensi

Pada pasien ini diharuskan bed rest total sampai perbaikan keadaan

umum dapat dicapai. Untuk fase pasca akut, penderita disarankan untuk menjalani

Rehabilitasi Medik sebagai upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita

baik fisik maupun mental dengan fisioterapi, dan psikoterapi.2

20
 Tujuan rehabilitasi pada penderita Stroke adalah :5

1. Memperbaiki fungsi motoris, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu.

2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke.

3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan activities of daily living

(ADL).

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aliah A, Kuswara F.F, Limoa R.A, Wuysang G. Gambaran Umum

tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi.
Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

2. Mardjono, Marah dan Priguna Sidartha, Mekanisme Gangguan Vaskular

Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat,
1997; 268-301

3. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR,

1994; 28-32

4. Mansjoer, Arif (Ed). Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FK

UI, 2000; 17-26

5. Suryoatmojo, Bambang (Ed). Protokol Penatalaksanaan Gangguan

Peredaran Darah dalam Protokol Penatalaksanaan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSU dr Soetomo; 133-149.

22
Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh
Azka Hayati, S. Ked
I1A099078

Pembimbing
Dr. Oscar Nurhadi, Sp. S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
Januari, 2004

23
24