Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh
Imartha
I1A000042

Pembimbing
Dr. Oscar Nurhadi, Sp. S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
November, 2006
 STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI

Nama : Ny.S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Status : Janda

Alamat : Jl. Ir. PHM Noor RT.20 Banjarmasin

MRS : 16 November 2006

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dengan anak bungsu pasien tanggal 16 November 2006

Keluhan Utama : Kelemahan lengan dan tungkai kanan

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : -

Perjalanan Penyakit : 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit penderita

jatuh dengan keluhan mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan

sebelah kanan yang terjadi secara mendadak ketika penderita mau berjalan

ke ruang TV setelah bangun dari tempat tidur (sekitar jam 6 pagi). Saat itu

tidak ada gangguan kesadaran dan tidak ada kejang. Menurut keluarga
 sebelum jatuh os juga tidak ada mengeluh sakit kepala. Keluarga kemudian

membawa os ke puskesmas setempat dan oleh puskesmas os kemudian

dirujuk ke RS Ulin Banjarmasin agar mendapat perawatan yang intensif

namun os menolak di bawa ke RS. Setelah 2 hari dirawat di rumah, dan

karena tidak ada tanda-tanda perbaikan, dengan dibujuk keluarga os

akhirnya di bawa ke RS.Ulin Banjarmasin

Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita memiliki riwayat hipertensi yang

diderita sejak 5 tahun yang lalu. Penderita berobat hipertensi kepuskesmas

bila ada keluhan sakit kepala saja.Penderita juga ada riwayat kencing manis

dan penyakit jantung yang diketahui saat penderita masuk rumah sakit 1

tahun yang lalu

Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan

dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga : Adanya riwayat penyakit hipertensi dan

kencing manis pada keluarga penderita

Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama 2 orang anaknya dan 1

orang menantunya dan dua orang cucunya. Penderita mengalami penurunan

nafsu makan dan semangat sejak suaminya meninggal. Penderita juga

mempunyai masalah keluarga dengan anaknya dan menantunya

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Tensi : 200/100 mmHg

Nadi : 82 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit
 Suhu : 36, 8oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

- Mulut : Mukosa bibir basah

- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

wheezing dan ronki tidak ada.

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani,

bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-), edema (-), hemiparese (+)lengan dan tungkai

dextra, akral hangat

4. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Hipothym

Proses Berfikir : Realistis

Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan : Kurang

Kemauan : Kurang

Psikomotor : Menurun
5. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-x-6

Pembicaraan : Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (+)

Sensorik : (-)

Anomik : (-)

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)
 Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus normal normal

Yojana Penglihatan normal normal

Funduskopi tdl tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : Normal Normal

Temporal : Normal Normal

Atas : Normal Normal

Bawah : Normal Normal

Temporal bawah : Normal Normal

Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

 Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi (+) (+)

Reaksi konvergensi (+) (+)

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter Normal Normal

Otot Temporal Normal Normal

Otot Pterygoideus Int/Ext Normal Normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus Normal Normal

II. N. Maxillaris Normal Normal

III. N. Mandibularis Normal Normal

Refleks kornea langsung Normal Normal

Refleks kornea konsensuil Normal Normal

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi sama tinggi

Tinggi alis sama tinggi

Sudut mata sama tinggi

Lipatan nasolabial sama tinggi

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi sama tinggi

Menutup mata (+) (+)

Bersiul sama tinggi

Memperlihatkan gigi sama tinggi

Pengecapan 2/3 depan lidah normal

Sekresi air mata tdl

Hyperakusis normal normal

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum :Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

 Bagian Motorik:

Suara : tidak ada suara

Menelan : Normal

Kedudukan arcus pharynx : normal/normal

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx : Normal

Detak jantung : Normal

Bising usus : Meningkat

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: (+)

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu tidak dapat dievaluasi

Memalingkan kepala tidak dapat dievaluasi

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : tde

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian : lemah/lemah

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-

3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 1/5

M. Biceps : 1/5

M. Triceps : 1/5

Fleksi sendi pergelangan tangan : 1/5

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 1/5

Membuka jari-jari tangan : 1/5

Menutup jari-jari tangan : 1/5

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 1/5

Ekstensi artikulatio coxae : 1/5

Fleksi sendi lutut : 1/5

Ekstensi sendi lutut : 1/5

Fleksi plantar kaki : 1/5

Ekstensi dorsal kaki : 1/5

Gerakan jari-jari kaki : 1/5

Besar Otot :

Atrofi :-
 Pseudohypertrofi :-

Respon terhadap perkusi : normal

Palpasi Otot :

Nyeri :-

Kontraktur :-

Konsistensi : Normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni + - + -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-
 Myokimia : -/-

Koordinasi : tdl

Gait dan station : tdl

4. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : menurun/normal

Rasa suhu : menurun/normal

Rasa raba ringan : menurun/normal

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : tdl

Rasa tekan : menurun/normal

Rasa nyeri tekan : menurun/normal

Rasa gerak posisi : menurun/normal

Rasa Enteroseptik

Refered pain : tidak ada

Rasa Kombinasi

Streognosis : Normal

Barognosis : Normal

Grapestesia : Normal

Two point tactil discrimination : Normal/Normal

Sensory extimination : Normal/Normal

Loose of Body Image : tidak ada

 Fungsi luhur

Apraxia : Tidak ada

Alexia : Tidak ada

Agraphia: Tidak ada

Fingerognosis : Tidak ada

Membedakan kanan-kiri : Tidak ada

Acalculia : Tidak ada

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster : Tdl

Refleks gluteal : Tdl

Refleks anal : Tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps : +/+

Refleks Triceps : +/+

Refleks Patella : +/+

Refleks Achiles : +/+

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : +/- Chaddock : +/-

Oppenheim : -+- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaffer : -/-

 Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp (-)

Snout (-)

Sucking (-)

Palmomental (-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : inkontinensi (-)

Defekasi : konstipasi (+)

Sekresi keringat : normal

Salivasi : normal

Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis : tidak ada

Khypose : tidak ada

Khyposkloliosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : normal

Ekstensi : normal

Lateral deviation : normal

 Rotasi : normal

Gerak Tubuh : tdl

8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil CT-Scan Kepala : infark left centrum semiovale

Hasil laboratorium

Hasil Pemeriksaan Normal

Hb : 12,2 gr % 11,5-13,5 gr %

Leukosit: 6200/mm3 4500-11000/mm3

Trombosit : 221.000/mm3 15 rb-350 rb/mm3

GDP: 252mg/dl <220 mg/dl

Trigliserida : 96 mg/dl <150mg/dl

SGOT : 13 U/L 8-38 U/L

SGPT : 4 U/L 8-41 U/L

Urea : 18 mg/dl 20-40 mg/dl

Kreatin : 1,5 mg/dl 10-20 mg/dl

Uric acid : 5,7 mg/dl 2,5 7,0 mg/dl

RESUME

1. ANAMNESIS

3 hari sebelum masuk Rumah Sakit penderita jatuh dengan

keluhan mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan sebelah kanan yang

terjadi secara mendadak ketika penderita mau berjalan ke ruang TV setelah

bangun dari tempat tidur (sekitar jam 6 pagi). Saat itu tidak ada gangguan

kesadaran dan tidak ada kejang. Menurut keluarga sebelum jatuh os juga
 tidak ada mengeluh sakit kepala. Penderita memiliki riwayat hipertensi

yang diderita sejak 5 tahun yang lalu. Penderita berobat hipertensi

kepuskesmas bila ada keluhan sakit kepala saja. Penderita juga ada riwayat

kencing manis dan penyakit jantung yang diketahui saat penderita masuk

rumah sakit 1 tahun yang lalu. Adanya riwayat penyakit hipertensi dan

kencing manis pada keluarga penderita

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-X-6

X Afasia motorik

Tekanan darah : 200/100 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,8o C

Kepala/Leher : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : plegi (+/-)

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-X-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal
 Rangsang selaput otak; normal, tak ada kelainan

Saraf kranialis : tidak ada kelainan

Motorik : lengan1/5, tungkai 1/5

Tonus : Lengan : menurun/normal, Tungkai : menurun/normal

Sensorik : Lengan : menurun/normal, Tungkai : menurun/normal

Reflek fisiologis BPR : 0/0, TPR: 0/0, KPR : 0/0, APR : 0/0

Refleks patologis: Babinsky (+/-), Chaddock (+/-),Oppenhaim(+/-)

Susunan saraf otonom : defekasi (-)

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparase dextra + Afasia motorik

Diagnosis Etiologis : Stroke non hemoragik.

Diagnosis Topis : a. cerebri media

4. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tts/menit

Alinamin F 2x1 amp. IV

Brain Act 250 mg 2x1 amp

Aspilet 2 x 1tab

Captopril 3x 6,5 mg

Ulcumet 2X1 Amp i.v

 PEMBAHASAN

Pasien ini datang dengan keluhan utama didapatkan adanya

kelemahan tungkai dan lengan kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Menurut

definisi WHO : Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,

baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat,

berlangsung lebih 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya

penyebab selain daripada gangguan vaskular.1 Pada pasien ini memenuhi kriteria

stroke menurut WHO karena terdapatnya manifestasi klinis berupa kelemahan

otot lengan dan tungkai kanan yang berlangsung cepat.

Kelumpuhan anggota badan ini terjadi saat penderita mau berjalan ke

ruang TV setelah bangun dari tempat tidur (sekitar jam 6 pagi). Saat itu tidak ada

gangguan kesadaran dan tidak ada kejang. Menurut keluarga sebelum jatuh os

juga tidak ada mengeluh sakit kepala.

Dari segi klinis, GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak) dibagi atas: 1 Serangan

Iskemia Sepintas (Transient Ischaemic Attack/TIA), Stroke Iskemik (Stroke Non

Hemoragik),Stroke Hemoragik dan GPDO lainnya

Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) secara patogenitas dapat dibagi menjadi:3

a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri

media.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli

yang pada umunya berasal dari jantung.

Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit

neurologik secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi pada

waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun. Biasanya

terjadi pada usia lebih dari 50 tahun 3. Pada pasien ini gejala klinis yang

ditunjukkan mengarah pada GPDO iskemik akibat trombosis serebri karena

serangan terjadi secara akut, terjadi saat bangun pagi hari tanpa disertai penurunan

kesadaran.

Pasien ini mengeluh adanya kelumpuhan tungkai dan lengan kanan

yang terjadi secara tiba-. Penderita juga mengalami kesulitan dalam berbicara

(afasia) . Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda

tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri

serebri media terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di

pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gejala yang lain

adalah hemihipestesia, gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan

yang terserang antara lain afasia motorik/sensorik.1 Keluhan dan gejala klinis

yang didapat dari pemeriksaan neurologis pada pasien ini memenuhi kriteria

adanya penyumbatan arteri serebri media karena hemiparesi disertai juga dengan

adanya afasia motorik serta pada pemeriksaan sensibilitas pasien ini mengalami

hemihiptesia.

Penderita ini juga mempunyai riwayat hipertensi,kencing manis dan

penyakit jantung dengan pengobatan yang tidak teratur. Penderita juga memiliki

riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis di dalam keluarganya.

Hipertensi merupakan faktor resiko yang paling lazim ditemukan pada penderita
yang mengalami GPDO, selain itu juga aterosklerosis, hiperlipidemia, merokok,

obesitas, diabetes melitus, usaia tua, penyakit jantung, penyakit pembuluh darah

tepi, obat-obat tertentu jua menjadi faktor resiko GPDO.1 Dari riwayat penyakit

yang pernah di derita pasien maka pasien tergolong high risk factor untuk

menderita GPDO.

Pada pasien ini diberikan pengobatan IVFD RL, Alinamin F, Brain Act,

Aspilet, Captopril , (Nicholin), , Ulcumet, Sasaran pengobatan stroke non

hemoragik pada fase akut adalah menyelamatkan neuron jangan sampai mati dan

agar proses patologik lainnya tidak mengancam fungsi otak. Respirasi harus bagus

(jalan nafas bersih dan longgar), tekanan darah dipertahankan pada tingkat

optimal, pantau gula darah dan keseimbangan cairan, penggunaan obat yang

memulihkan metabolisme otak. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini sudah

sesuai dengan kriteria pengobatan stroke non hemoragik pada fase akut karena

Infus RL digunakan untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Alinamin

F merupakan roborantia saraf mengandung Vitamin B1, Vitamin B2 dan glukosa

(tiap ml mengandung 200 mg glukosa), Brain Act (Nicholin) dan Neurotam

berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang

iskemik (infark serebral). Ulcumet diberikan untuk mentasi nyeri epigastrium dan

mual muntah yang terjadi.

Prognosa pada penderita ini adalah dubia ad bonam karena kesadaran

penderita baik, umur kurang dari 70 tahun dan jenis kelamin perempuan. Selain

itu penderita segera dibawa ke rumah sakit sehingga cepat mendapatkan

pertolongan. Prognosis stroke dipengaruhi oleh tingkat kesadaran : sadar 16 %

meninggal, samnolen 39% meninggal stupor 71% meninggal, dan koma 100%

meninggal. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematianmeningkat tajam.

Jenis kelamin : laki-laki (61%) yang meninggal daripada perempuan. Tekanan

darah : tensi tinggi prognosis tinggi. Dan prognosis juga dipengaruhi cepat dan

tepatnya penanganan.1,2

Untuk pencegahan maka perlu menurunkan dan menstabilkan tekanan

darah, menurunkan kadar kolesterol, mengurangi asupan natrium, mengurangi

obesitas pada pnderita obesitas, tidak minum alkohol dan merokok, serta olah raga

yang teratur.4Selain pencegahan juga perlu tindakan rehabilitasi yaitu

memperbaiki fungsi motoris, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu,

adaptasi mental sosial, dan sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan

kegiatan sehari-hari:3

DAFTAR PUSTAKA
1. Aliah A, Kuswara F.F, Limoa R.A, Wuysang G. Gambaran Umum
tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi.
Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

2. Mardjono, Marah dan Priguna Sidartha, Mekanisme Gangguan Vaskular

Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat,
1997; 268-301

3. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR,

1994; 28-32

4. Mansjoer, Arif (Ed). Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FK

UI, 2000; 17-26