Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh

Zulkarnain Alhinduan, S.Ked

I9A 001 001

Pembimbing

dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN
April, 2008

STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. I

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 70 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Prona III Lokasi II RT.28 Banjarmasin

Ruangan : Saraf / Seruni

MRS : 5 April 2008

RMK : 77-12-86

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dengan keluarga pasien tanggal 8 April 2008

Keluhan Utama :

Kelemahan lengan dan kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh tangan dan kaki

kirinya tidak dapat merasa, sebelumnya penderita mengeluh rasa sakit

kepala dan mual muntah. Kemudian penderita dibawa ke praktek dokter dan

dianjurkan untuk memeriksakan darah. Setelah didapatkan hasil maka

penderita diberi obat. Satu hari sebelum masuk rumah sakit penderita pada

saat bangun dari tidur tiba-tiba tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan

kirinya serta bicaranya menjadi pelo. Kemudian penderita dibawa ke rumah

sakit Ulin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat asma,

tapi ada riwayat kencing manis dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ada riwayat hipertensi dan kencing manis dalam keluarga.

Keadaan Psikososial :

Penderita tinggal bersama anak perempuannya dengan lingkungan yang

tidak terlalu padat dengan kehidupan sosial ekonomi yang cukup.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 78 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit

o
Suhu : 36,5 C

Kepala/Leher : Anemis (-/-), ikterik (-/-) JVP tidak meningkat,

KGB tidak membesar

Thoraks

- Paru : Inspeksi : Gerak simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : S. napas vesikular, Ronkhi (-/-) dan wheezing (-/-)

- Jantung Inspeksi : Ictus tak tampak, Vossure cardiac tak tampak

Palpasi : Thrill tak teraba

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : S1 S2 tunggal

Abdomen Inspeksi : Tampak datar

Palpasi : Hepar, lien dan massa tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Edema Parese

- - - +
 - - - +

4. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Dalam batas normal

Proses Berfikir : Dalam batas normal

Kecerdasan : Dalam batas normal

Penyerapan : Dalam batas normal

Kemauan : Dalam batas normal

Psikomotor : Dalam batas normal

5. STATUS NEUROLOGIS

A. Kesan Umum

Kesadaran : GCS 4-5-6

Pembicaraan : Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Anomik : (-)
 Kepala: Muka:

Besar : Normal
Mask/topeng : (-)

Asimetri : Simetris
Miophatik : (-)

Sikap paksa : (-)

Fullmoon : (-)

Tortikolis : (-)
Lain-lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-/-)

Laseque : (-/-)

Bruzinski I : (-/-)

Bruzinski II : (-/-)

2. Saraf Otak

N. Olfaktorius (N I) Kanan Kiri

Hyposmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -
N. Optikus (N II) Kanan Kiri

Visus > 4/60 > 4/60

Yojana Penglihatan Normal Normal

Melihat Warna Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens (N III, IV, VI)

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata Sentral Sentral

Pergerakan bola mata ke

Nasal : Normal Normal

Temporal : Normal Normal

Atas : Normal Normal

Bawah : Normal Normal

Temporal bawah : Normal Normal

Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

Pupil Kanan Kiri

Bentuk Bulat Bulat

Lebar 3 mm 3 mm
 Perbedaan lebar Isokor Isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

N. Trigeminus (N V)

Cabang Motorik Kanan Kiri

Otot Maseter Normal Normal

Otot Temporal Normal Normal

Otot Pterygoideus Int/Ext Normal Normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus Normal Normal

II. N. Maxillaris Normal Normal

III. N. Mandibularis Normal Normal

Refleks kornea langsung tdl tdl

Refleks kornea konsensuil tdl tdl

N. Facialis (N VII)

Waktu Diam Kanan Kiri

Kerutan dahi Normal Normal

Tinggi alis Normal Normal

Sudut mata Normal Normal

Lipatan nasolabial Normal Normal

 2
Pengecapan /3 depan lidah Tidak dilakukan

Hyperakusis Tidak dilakukan

Sekresi air mata Tidak dilakukan

Waktu Gerak

Mengerut dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Bersiul sde sde

Memperlihatkan gigi Normal Tertinggal

N. Vestibulocochlearis (N VIII)

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum : Kanan: (-) Kiri : (-)

Tes kalori : Tidak dilakukan

Cochlearis

Rinne : Tidak dilakukan

Weber : Tidak dilakukan

Swabach : Tidak dilakukan

Tuli Konduktif : (-)

 Tuli Perseptif : (-)

N. Glossopharyngeus (IX) dan N. Vagus (X)

Bagian Motorik :

Suara : Pelo

Menelan : (+)

Kedudukan arcus pharynx : Normal

Kedudukan uvula : Sentral

Pergerakan arcus pharynx : Normal

Detak jantung : S1 dan S2 tunggal

Bising usus : (+) normal

Bagian Sensorik :

Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan

Refleks Oculo cardiac : Tidak dilakukan

Refleks Carotico Cardiac : Tidak dilakukan

Refleks muntah : Tidak dilakukan

Refleks palatum molle : Tidak dilakukan

N. Accesorius (N XI)

Kanan/Kiri

Mengangkat bahu : +/+

 Memalingkan kepala : +/+

N. Hypoglossus (N. XII)

Kedudukan lidah waktu istirahat : Normal

Kedudukan lidah waktu bergerak : Di kiri

Atrofi (kanan/kiri) : (-/-)

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : (-/-)

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi : Lemah di kiri

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : Normal

Otot pinggang : Normal

Kedudukan diafragma : Gerak : Normal

Istirahat : Normal

Lengan (Kanan/Kiri) Tungkai (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 5/1 Fleksi artikulasio coxae : 5/1

Ekstensi artikulatio coxae : 5/1

M. Biceps : 5/1
Fleksi sendi lutut : 5/1
M. Triceps : 5/1
Ekstensi sendi lutut : 5/1
Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/1
Fleksi plantar kaki : 5/1
Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/1
 Membuka jari-jari tangan : 5/1 Ekstensi dorsal kaki : 5/1

Menutup jari-jari tangan : 5/1 Gerakan jari-jari kaki : 5/1

Pemeriksaan motorik : m. Femoralis 5/1

m. Gastroknemius 5/1

m. Qadriseps 5/1

m. Tibialis Ant 5/1

Otot-otot Hamstring 5/1

Besar Otot :

Atrofi : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : (-/-) Balismus : (-/-)

 Waktu bergerak : (-/-) Torsion spasme : (-/-)

Chorea : (-/-) Fasikulasi : (-/-)

Athetose : (-/-) Myokimia : (-/-)

Koordinasi :

Jari tangan-jari tangan : Normal

Jari tangan hidung : Normal

Pronasi-supinasi : Normal

Tumit Lutut : Normal

Tapping dengan jari-jari tangan : Tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari kaki : Tidak dilakukan

Gait dan station : Tidak dilakukan

4. Sistem Sensorik

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri : (+/+)

Rasa suhu (panas/dingin) : Tidak dilakukan

Rasa raba ringan : (+/+)

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : Tidak dilakukan

Rasa tekan : (+/+)

 Rasa nyeri tekan : (+/+)

Rasa gerak posisi : (+/+)

Rasa Enteroseptik

Refered pain : (-)

Rasa Kombinasi

Streognosis : sde

Barognosis : sde

Grapestesia : sde

Two point tactil discrimination : sde

Sensory extinction : sde

Loss of Body Image : sde

Fungsi luhur

Apraxia : Tidak dilakukan

Alexia : Tidak dilakukan

Agraphia : Tidak dilakukan

Fingeragnosia : Tidak dilakukan

Membedakan kanan-kiri : Normal

 Acalculia : Tidak dilakukan

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : (+)

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps : +/+ n Refleks Triceps : +/+ n

Refleks Patella : +/+ n Refleks Achiles : +/+ n

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : (-/-) Gordon : (-/-)

Chaddock : (-/-) Schaffer : (-/-)

Oppenheim : (-/-) Stransky : (-/-)

Rossolimo : (-/-) Gonda : (-/-)

Mendell-Bechterew : (-/-)

Lengan

Hoffmann-Tromner : (-/-)

Leri : (-/-)

Mayer : (-/-)

Reflek Primitif : Grasp (-)

 Snout (-)

Sucking (-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : sde (kateter)

Defekasi : Normal

Salivasi : Normal

Sekresi keringat : Normal

Gangguan tropik : Kulit (-), rambut (-), kuku (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis : (-)

Khyposis : (-)

Khyposkloliosis : (-)

Gibbus : (-)

Nyeri tekan/ketuk : (-)

Nyeri tekan sumbu : (-)

Nyeri Tarik sumbu : (-)

 Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : (+)

Ekstensi : (+)

Lateral deviation : (+)

Rotasi : (+)

Gerak Tubuh :

Membungkuk : (+)

Ekstensi : (+)

Lateral deviation : (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 5 April 2008

Darah Rutin

Hb : 12,5 gr%

3
Eritrosit : 4,68 juta/mm

3
Leukosit : 6.200/mm

3
Trombosit : 255.000/mm
Hematokrit : 37 %

Kimia Darah

Glukosa sewaktu : 361 mg/dl

SGOT : 18 U/l

SGPT : 9 U/l

Ureum : 38 mg/dl

Kreatinin : 1,2 mg/dl

RESUME

1. ANAMNESIS

Seorang perempuan umur 70 tahun datang dengan keluhan kelumpuhan

anggota badan sebelah kiri yang didahului oleh sakit kepala dan mual muntah,

pada saat penderita istirahat. Tanpa riwayat penurunan kesadaran. Belum ada

serangan sebelumnya.

2. STATUS INTERNA SINGKAT

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 78 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

o
Suhu : 36,5 C

Kepala/Leher : Dalam batas normal

Paru-paru : Dalam batas normal

Jantung : S1 S2 tunggal

Abdomen : Hepar/Lien/Massa tidak teraba, BU (+) normal

Ekstremitas : Kelemahan pada tungkai kiri atas dan kiri bawah

Status psikiatri singkat:

Emosi dan afek : Dalam batas normal

Proses berfikir : Dalam batas normal

Kecerdasan : Dalam batas normal

Penyerapan : Dalam batas normal

Psikomotor : Dalam batas normal

Status Neurologis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 4-5-6

Pupil : bulat, simetris, diameter 3mm/3mm, isokor, refleks

cahaya (+/+)

Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Laseque (-), Kernig (-),

Brudzinski I (-/-), Brudzinski II(-/-)

Nn. Kraniales : Normal

 Motorik Tonus Sensorik

5 1 n n n n
5 1 n n n n

Pemeriksaan motorik : m. Femoralis 5/1

m. Gastroknemius 5/1

m. Quadriseps 5/1

m Tibialis Ant. 5/1

Otot-otot Hamstring 5/1

Reflek fisiologis:

BPR + + KPR + + BHR + +

TPR + + APR + + + +

+ +
Refleks patologis : Babinsky (-/-), Chaddock (-/+), Hofman (-/-),

Trommer (-/-), Oppenheim (-/-)

Pemeriksaan Tambahan : Patric (-/-), Kontrapatric (-/-)

Susunan saraf otonom : Dalam batas normal

Columna Vertebralis : Tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + Parese N. IX,X dan XII +

Hipertensi grade I + Diabetes Melitus

Diagnosis Etiologis : Stroke non hemoragik

Diagnosis Topis : A. Cerebri anterior

4. DIAGNOSIS BANDING

Stroke hemoragik

5. PENATALAKSANAAN

1. Terapi umum

- Jalan napas harus bersih jika sesak maka beri oksigen

- Pengawasan kesadaran dan tanda-tanda peningkatan TIK

- Tekanan darah harus dipertahankan dalam batas normal

- Menjaga agar nutrisi cukup baik

- Mobilisasi

2. Terapi medikamentosa

- IVFD RL 20 tetes/menit

- Piracetam inj. 2 x 3 gr IV

- Actrapid inj. 3 x 12 ui s.c.

- Alinamin F inj. 3 x 1 amp IV

- Ranitidn inj. 2 x 1 ampul

7. PROGNOSIS

Dubia

8. PEMBAHASAN

Pada kasus ini berdasarkan anamnesa dapat diketahui bahwa pasien

mengalami kelemahan anggota gerak kiri (tungkai dan lengan) yang muncul tiba-

tiba. Tidak terdapat penurunan kesadaran dan terdapat gangguan bicara setelah

serangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan neurologis berupa

hemiparese sinistra, parese N.IX, X, dan XII.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik selanjutnya pada penderita

ini tidak didapatkan penurunan kesadaran, namun diawali dengan keluhan pusing,

mual, muntah dan bicara pasien tergangu. Keluhan ini terjadi begitu cepat dan

berlangsung lebih dari 24 jam. Tidak didapatkan riwayat trauma, keracunan zat

kimia, atau penyebab yang jelas lainnya yang bisa menyebabkan keluhan-keluhan

tersebut dari anamnesa dengan anak pasien. Pada penderita didapatkan tekanan

darah yang tinggi.

Menurut WHO, stroke adalah manifestasi klinik dari fungsi serebral baik

fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung

lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukan penyebabnya
(1)
selain daripada gangguan vaskular .Berdasarkan onsetnya yang mendadak,
kecurigaan pertama kali adalah bahwa pasien ini mengalami gangguan peredaran

darah otak (GPDO) / stroke.

Pasien ini mengeluh adanya kelemahan anggota gerak atas dan bawah

sebelah kiri secara tiba-tiba, didahului dengan rasa sakit kepala, mual dan muntah,

dan diikuti parese N. IX, X, dan XII ditandai dengan suara pasien yang pelo (tidak

jelas). Manifestasi stroke iskemik adalah timbulnya hemiparese yang kontralateral

terhadap sisi lesi karena adanya lesi vascular regional di otak, ditandai serangan

tiba-tiba, terjadi setelah melakukan aktivitas, disertai dengan terjadinya peringatan

sebelumnya berupa gejala prodromal, biasanya terjadi pada usia lebih dari 50

(1)
tahun . Berdasarkan gejala diatas maka pasien ini diperkirakan mengalami

gangguan pembuluh darah otak iskemik.

Pada hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita ini didapatkan

peningkatan kadar glukosa darah sewaktu, urea, dan asam urat. Adapun faktor

(2)
resiko menyebabkan seseorang lebih mudah terkena stroke adalah :

- Hipertensi

- Aterosklerosis

- Hiperlipidemia

- Merokok

- Obesitas
 - Diabetes melitus

- Orang tua

- Jenis kelamin pria

- Riwayat stroke

- Penyakit jantung

- Penyakit pembuluh darah tepi

- Hematokrit yang tinggi

- Obat yang menimbulkan adiksi

- Anemia berat

Bila dilihat dan dihubungkan antara pemeriksaan laboratorium dan faktor

resiko stroke maka penderita ini mempunyai korelasi yang cukup. Sehingga dapat

dikatakan bahwa faktor resiko stroke pada penderita terpenuhi.

Diagnosis banding pada pasien ini adalah stroke hemoragik yang dapat

disingkirkan karena pada stroke hemoragik serangan sering terjadi pada siang

hari, saat aktivitas atau saat emosi. Sifat nyeri kepala yang hebat, mual muntah

yang sering pada permulaan serangan, leher bagian belakang kaku, stupor, koma

(3)
dan kejang-kejang . Bila dibandingkan dengan keadaan pasien maka sangat

bertentangan.
 Penatalaksanaan penderita stroke pada umumnya dilakukan pada fase akut

dan pada pasca akut. Pada fase akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit) sasaran

pengobatannya adalah untuk menyelamatkan neuron yang menderita jangan

sampai mati dan supaya proses patologik lainnya yang menyertai tidak

mengganggu atau mengancam fungsi otak. Tindakan yang diberikan untuk

memelihara aliran darah ke otak dan memudahkan metabolisme otak dan anti

edema. Sedangkan pada fase pasca akut sasarannya adalah rehabilitasi penderita

(4)
dan pencegahan pengulangan stroke dengan menghilangkan faktor risiko .

(1)
Pada dasarnya perawatan stroke memiliki tiga segi, yaitu :

- Keadaan fisiologi umum yang merupakan terapi umum

1. Monitor fungsi vital dan neurologi

2. Fungsi paru dan proteksi jalan napas

3. Keadaan jantung

4. Manajemen tekanan darah

5. Metabolisme glukosa

6. Suhu tubuh

7. Manajemen cairan dan elektrolit

- Terapi khusus

1. terapi trombolitik
 2. Inhibitor platelet

3. Antikoagulasi

- Treatment komplikasi

1. Infeksi

2. Ulkus dekubitus

3. Emboli paru

4. Napas, jalan napas harus bebas untuk menjamin keperluan

oksigen

Pada pasien ini terapi yang diberikan adalah IVFD RL 20 tetes/menit

untuk balance cairan. Injeksi alinamin F sebagai untuk mengatasi rasa berat dan

lemah pada tungkai dan lengan juga sangat diperlukan memperbaiki kerusakan

sel-sel otak, memulihkan aliran darah dan metabolisme otak.. Injeksi neurotam 1 x

3 g/hari IV digunakan untuk nootropik dan neurotonik untuk mengatasi disfungsi

serebral. Ulsikur yang mengandung cimetidin diberikan untuk mencegah

terjadinya stres ulser. Untuk mengurangi nyeri otot dan sakit kepala diberikan

sediaan aspilets tablet.

Prognosis pada penderita adalah dubia, karena serangan bisa terjadi lagi

apabila pasien tidak mengobati dan menghindari faktor resiko yang dimilikinya.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aliah A, Kuswara F.F, Limoa R.A, Wuysang G. Gambaran Umum Tentang

GPDO. Dalam : Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : UGM Press,
2000; 81-93

2. Mansjoer Arif, dkk. Stroke. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3.

Jakarta : Media Aesculapius 2000; 17-26

3. Price, S dan Wilson L.M. Penyakit Serebrovaskular. Dalam : Patofisiologi

Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC, 1995; 167-
169;23.3

4. Mardjono, Marah dan Priguna Sidartha. Mekanisme Gangguan Vaskular

Susunan Saraf. Dalam : Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat,
1997; 268-301