FORMULIR SAYEMBARA DESAIN

TOILET UMUM
Nomor [diberikan setelah panitia menerima konfirmasi biaya
Registrasi pendaftaran]
Tanggal 8 Januari 2017
Pendaftaran

Nama Rona Ariyansyah

Nomor KTP 6106220107910001
Tempat/Tanggal Ketapang, 01 07 - 1991
Lahir
Alamat Dusun Kampung Keraton Desa Nanga Suhaid, Kecamtan
Suhaid
Email ronaariyansyah99@yahoo.co.id
Handphone 08990044455/085787222944
Nomor whatsapp 08990044455
Profesi Sarjana Terapan (D4-Teknik Sipil)
Instansi / -
Perusahaan
Desain Kriteria [ditentukan oleh panitia]
Wajib
Desain Kriteria Toilet Umumdi destinasi wisata kawasan pegunungan
Pilihan
(pilih salah satu
Toilet Umumdi destinasi wisata kawasan pantai
jika mengambil
kriteria pilihan)
Toilet di homestay atau penginapan

Toilet Umumdi kawasan konservasi alam

Toilet Umumdi pasar tradisional

Toilet UmumBandara UPBU (Unit Penyelenggara

Bandar Udara) Materai
Rp.
6000,-

Dengan ini saya menyatakan ikut Sayembara Desain Toilet Umum,

dan bersedia mengikuti persyaratan yang ada. Informasi dan karya saya
merupakan asli milik saya dan dapat dipertanggung jawabkan nantinya.

`Kota, 8 Januari 2017

 (Rona Ariyansyah)

semua karya yang masuk menjadi hak milik panitia, dan panitia berhak sepenuhnya melakukan
publikasi karya terbaik. Baik dalam bentuk media cetak, digital, medsos, siaran radio, televisi,
buku maupun pameran
Jika peserta kelompok/tim, maka yang didaftarkan cukup nama ketua kelompok.
Isi form dalam bentuk softcopy lalu cetak dokumen untuk membubuhkan tanda tangan diatas
materai Rp. 6000,-
Transfer Donasi Pendaftaran melalui :
Bank BNI,
An. Perkumpulan Green Building Council
No. Rekening : 29777 29889