PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkajian :
Tanggal :

I. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Umur : Pekerjaan :
Jenis : Status :
Kelamin Perkawinan
Agama : Tanggal MRS :
Pendidikan : Tanggal :
Pengkajian
Alamat : Sumber :
Informasi

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
..............................
.....

2. Keluhan Utama: ..
.....
.

3. Riwayat penyakit sekarang:

...........................................
........................................................................




................

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

 a. Penyakit yang pernah dialami:
..............................
.....



...................................
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
..............................
.....



..............................
.....
c.Imunisasi:
..............................
.....

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

..............................
.....

...........
........................

...........
........................

e. Obat-obat yang digunakan:

..............................
.....

...........
........................
..............................
.....
..............................
.....

5. Riwayat penyakit keluarga:

..............................
.....




...................................

Genogram:
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
















Interpretasi :



.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri



- Interpretasi :

- Biomedical sign :








Interpretasi :

- Clinical Sign :






Interpretasi :

-
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):








Interpretasi :

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
- Frekuensi :
..
- Jumlah :
..
- Warna :
..
- Bau :
..
 - Karakter :
..
- BJ :
..
- Alat Bantu :
..
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :
..

BAB
- Frekuensi :
..
- Jumlah :
..
- Konsistensi :
..
- Warna :
..
- Bau :
..
- Karakter :
..
- BJ :
..
- Alat Bantu :
..
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :
..

Interpretasi :
Balance cairan:

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)





c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
 Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas,
3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :



Fungsi kardiovaskuler :



Terapi oksigen :



Interpretasi :



.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi :


Gangguan tidur :
.
Keadaan bangun tidur : ..

Lain-lain :

Interpretasi :



.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :



Fungsi dan keadaan indera :

.......................................................
..............................................................................................................
Interpretasi :



.

7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :



Identitas diri :



Harga diri :



Ideal Diri :



Peran Diri :



Interpretasi :



.

8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas




Fungsi reproduksi
..........................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................... ..................
...........................
Interpretasi :



.

9. Pola peran & hubungan



................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................
 Interpretasi :



.

10.Pola manajemen koping-stress






Interpretasi :



.

11.System nilai & keyakinan





Interpretasi :



.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
..
..........................................




Tanda vital:
- Tekanan Darah : mm/Hg
- Nadi : X/mnt
- RR : X/mnt
- Suhu : C

Interpretasi :

.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala






2. Mata






3. Telinga
.
..................
.......................




4. Hidung






5. Mulut




6. Leher




7. Dada
.....
...


8. Abdomen






9. Urogenital




10.Ekstremitas






11.Kulit dan kuku






12.Keadaan lokal







V. Terapi

N jenis Farmako Dosis dan Indikasi Efek implikasi

O terap dinamik rute dan sampi keperaw
i dan pemberian Kontra ng atan
farmako Indikasi
kinetik
1
2
3
4
5
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
N Jenis Nilai normal Hasil
o pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satua
n

,...........................20...
Pengambil Data,

(-
__________________________)
NIM
Lampiran 10
ANALISA DATA
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
O KRITERIA HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI