LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PERSALINAN NORMAL DI RUANG BERSALIN
RSD. dr SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

diajukan guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)

Stase Keperawatan Maternitas dan Anak

oleh:

Sufyan Stauri, S. Kep

NIM 142311101152

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
Oleh: Sufyan Stauri, S.Kep 142311101152

1. Pengertian
Persalinan atau partus merupakan proses dimana bayi, plasenta dan
selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa
disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
meenipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum
masuk inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks
(Damayanti, 2014).
Persalinan adalah kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dan kelahiran normal
merupakan proses pengeluaran janin (dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir) yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu)
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tnpa
komplikasi baik pada ibu maupun janin (Saifuddin, 2009).

2. Faktor yang Mempengaruhi Proses Persalinan

Damayanti (2014) menyebutkan bahwa faktor-faktor terjadinya persalinan
belum diketahui dengan pasti sehingga menimbulkan beberapa teori
a. Faktor hormonal estrogen dan progesteron yang menyebabkan persalinan
1) Rasio estrogen terhadap progesteron
Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan sehingga
ekspulsi fetus tidak terjadi, sedangkan estrogen dapat meningkatkan
 kontraksi uterus kerena estrogen meningkatkan jumlah taut celah (gap
junction) antar sel-sel otot polos uterus yang berdekatan. Dalam
kehamilan estrogen dan progesteron di ekskresikan dalam jumlah
yang secara progresif terus meningkat dari bulan ke bulan. Pada bulan
ke tujuh dan seterusnya estrogen tetapi progesteron tetap konstan atau
mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio
estrogen dan progesteron yang menyebabkan terjadinya persalinan
2) Pengaruh oksitosin pada uterus
Oksitosin merupakan suatu hormon yang dihasilkan oleh neuro
hipofisis (hipifisis posterior) yang dapat menyebabkan kontraksi
uterus yaitu dimana terjadi:
a) Otot-otot uterus meningkatkan reseptor-reseptor oksitosin dan
meningkatkan responnya terhadap oksitosin;
b) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofisis meningkat pada
waktu persalinan
c) Regangan serviks atau iritasi serviks pada waktu persalinan dapat
menyebabkan reflek neurogenik yang mengakibatkan
neurohipofisis meningkatkan sekresi oksitosinnya.
d) Pengaruh hormon fetus dan uterus
Kelenjar hipofisis pada fetus juga mensekresikan oksitosin yang
jumlahnya semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Kelenjar adrenal fetus menghasilkan kortisol yang
mungkin merupakan stimulan uterus. Membran fetus
menghasilkan prostaglandin yang tinggi pada waktu persalinan,
prostaglandi dapat meningkatkan intesitas kontraksi uterus
b. Teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan HIS
Ada 2 hormon yang dominan saat hamil yaitu hormon estrogen dan
progeteron.
1) Estrogen
a) Meningkatkan sesitivitas otot rahim
b) Memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan
oksitosin, prostglandindan rangsangan mekanis
2) Progesteron
a) Menurunkan sensitivitas otot rahim
b) Menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan
oksitosin, prostaglandin dan mekanis
 c) Menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.
Estrogen dan progesteron terdapat dalam keseimbangan sehingga
kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen
dan progesteron menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan hipose
parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk braxton
Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan menjadi kekuatan dominan saat
mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua usia kehamilan
kontraksi makin sering.
Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang
makin meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke-15.
Disamping itu faktor gizi ibu hamil dan keregangan otot rahim dapat
memberikan pengaruh penting untuk dimulainya kontraksi rahim.
c. Teori yang memungkinkan proses persalinan
1) Teori keregangan
a) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
tertentu
b) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga
persalinan dapat dimulai
2) Teori penurunan progesteron
a) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu,
dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah
mengalami penyempitan dan buntu
b) Produksi progeteron mengalami penurunan sehingga otot rahim
lebih sensitif terhadap oksitosin akibatnya otot rahim mulai
berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron
tertentu
Dengan penurunan hormon progesteron menjelang persalinan dapat
terjadi kontraksi. Kontraksi otot rahim menyebabkan:
a) Turunnya kepala, masuk atas panggul, terutama pada primigravida
minggu ke-36 dapat menimbulnya sesak dibagian bawah, diatas
simpisis pubis dan sering ingin kencing atau susah kencing karena
kandungan kemih tertekan kepala
b) Perut lebuh melebar karena fundus uteri turun
 c) Terjadi perasaan sakit didaerah punggang karena kontraksi ringan
otot rahim dan tertekannya pleksus frankenhauser yang terletak
sekitar serviks
d) Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim
e) Terjadi pengeluaran lendir dimana lendir penutup serviks
dilepaskan.
3) Teori oksitosin internal
a) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior
b) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat
mengubah sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi
Braxtin Hicks
c) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan
maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan
dapat dimulai
4) Teori prostaglandin
a) Kontrasepsi prostaglandin meningkat sejak umur hamil 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desisua
b) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi
otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
c) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya
persalinan

5) Teori hipotalamus-pituitari
a) Teori ini menunjukkan pada kehamilan anensefalus sering terjadi
keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus
b) Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas
janin, induksi (mulainya persalinan).
Faktor lain yang mempengaruhi persalinan
a. Power
Tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan tersebut
meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi difragma dan aksi
ligament dengan kerjasama yang baik dan sempurna
b. Passanger
Passanger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat
interaksi beberapa faktor yaitu ukuran kepala janin. karena plasenta keluar
melalui jalan lahir maka juga disebut passanger
c. Passage (jalan lahir)
 bagian tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul. Janin harus
berjalan lewat rongga panggul, serviks dan vagina sebelum dilahirkan.
Untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan dan resistensi
yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya
d. Psikologis
Ketidaktahuan terhadap proses persalinan menyebabkan ketakutan yang
sangat mempengaruhi proses kelahiran. Ketakutan menyebabkan
kegelisahan dan respons endokrin yang menyebabkan retensi natrium,
ekskresi kalium, dan penurunan glukosa yang dibutuhkan oleh kontraksi
uterus. Respon-respon ini juga menyebabkan disekresinya epinefrin, yang
menghambat aktivitas miometrial, dan melepaskan norepinefrin yang
menyebabkan atau tak terkoordinasinya aktivitas uterus. Peningkatan
distress fisik dan inefektif persalinan lebih menyebabkan ketakutan dan
rasa tidak nyaman. Psikologis meliputi psikologis ibu, emosi, persiapan
intelektual, pengalaman sebelumnya, kebiasaan adat dan dan dukungan
dari orang terdekat pada kehidupan ibu.

e. Penolong
Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani
komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Dalam hal ini proses
tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam
menghadapi proses persalinan.

3. Tahapan persalinan
Menurut Simkin (2007), persalinan dibagi menjadi tahapan yang berbeda-
beda menurut perubahan fisiologis yang terjadi.
a. Prapersalinan (kontraksi belum berkembang)
Menyebabkan pematangan, pendataran, dan gerak ke depan dari leher
rahim, berakhir saat kontraksi berkembang (menjadi lebih panjang dan
lebih dekat jaraknya).
b. Kala satu (dilatasi) dimulai dengan berkembangnya kontraksi dan berakhir
saat leher rahim membuka penuh. Saat persalinan sudah dimulai, kontraksi
akan berkembang dan leher rahim melebar. Pada kala satu persalinan,
normalnya berlangsung antara dua sampai dua puluh empat jam. Lama
 rata-rata dari kala untuk primipara adalah dua belas dan setengah jam,
untuk multipara adalah tujuh jam dan dua puluh menit. Persalinan pertama
umumnya lebih lama dari persalinan berikutnya.
Kala satu persalinan dibagi menjadi dua fase: laten dan aktif. Fase-fase ini
menjadi makin singkat dan intensif sewaktu persalinan makin
berkembang.
1) Tahap laten
Tahap laten merupakan tahap yang paling panjang dari kala satu,
dimana kontraksi singkat, tidak begitu kuat, dan jaraknya panjang
dibanding selama tahap berikutnya. Fase ini pembukaan 0cm sampai
3cm selama 8 jam.

2) Tahap aktif
Saat tahap laten mendekati akhir, pola persalinan akan berubah.
Kontraksi menjadi lebih sakit, sulit ditahan, dan berlangsung selama
satu menit atau lebih dengan jarak semakin dekat, tiga sampai lima
menit. Saat masuk tahap aktif, dilatasi biasanya terjadi makin cepat
dan mendapatkan dilatasi lebih besar dari setiap kontraksi yang kuat
dan nyeri. Fase aktif selama 7 jam dnegan pembukaan serviks 3 cm
sampai pembukaan 10 cm dibagi menjadi 3 fase yaitu:
a) Fase akselerasi (2 jam) dari pembukaan 3cm-4cm
b) Fase dilatasi maksimal (2 jam) dari pembukaan 4cm-9cm
c) Fase deselari (2 jam) dari pembukaan 9cm-10cm
c. Kala dua
Kala dua (turun dan lahir) dimulai saat leher rahim membuka penuh dan
berakhir saat bayi lahir. Sesudah pembukaan sempurna dan tahap peralihan
berakhir, kala dua persalinan akan dimulai. Serangkaian peristiwa yang
baru akan dimulai dimana bayi perlahan-lahan meninggalkan rahim,
berotasi di dalam panggul, turun melalui vagina, dan lahir. Kala dua
berlangsung selama lima belas menit sampai lebih dari tiga jam. Untuk
primigravida, waktu rata-ratanya adalah satu setengah jam sampai dua
jam. Kala dua untuk multigravida biasanya lebih cepat dari kelahiran anak
pertamanya.
Kala dua dapat dibagi menjadi tiga tahap yaitu: tahap laten (istirahat),
tahap aktif (penurunan), dan peralihan (penipisan dan pelahiran).
Semangat yang tinggi, sedikit rasa nyeri, dan perkembangan perlahan
merupakan karakterisitik dari tahap laten pada kala satu maupun kala dua.
Tahap aktif ditandai dengan kontraksi yang intensif dan perkembangan
yang baik. Sementara tahap peralihan baik untuk kala satu maupun dua
ditandai dengan sensasi yang kuat dan kebingungan mengenai apa yang
harus dilakukan.

1) Tahap laten (istirahat)

Tahap laten (istirahat) dari kala dua ditandai dengan menjadi
tenangnya aktivitas rahim.
2) Tahap aktif (penurunan)
Selama tahap aktif dari kala dua, ibu yang melahirkan menjadi siaga
karena bayi bergerak turun dan merasakan kontraksi yang kuat serta
desakan yang tak terelakan untuk mengejan. Kepala bayi
meregangkan vagina dan menekan dinding anus. Dengan makin
berkembangnya tahap aktif, perineum akan menggembung, labia
membuka, dan vagina membuka sewaktu kepala bayi turun dengan
setiap gerak menekan ke bawah. Diantara penekanan ini, vagina akan
menutup sebagian dan kepala bayi masuk kembali. Bayi bergerak
makin ke bawah dan kepalanya menjadi makin jelas terlihat.
3) Tahap peralihan (penipisan)
Tahap ketiga dari kala dua adalah tahap peralihan atau crowning,
dimana bayi melewati bagian dalam ke bagian luar tubuh. Tahap ini
dimulai ketika kepala bayi mulai muncul (tidak lagi tertarik ke
belakang diantara gerak menekan ke bawah). Tahap ini meliputi
 peregangan maksimal dari lubang vagina yang ditandai dengan sensasi
panas dan menyengat. Tekanan ke bawah yang kuat pada saat ini akan
menambah rasa sakit dan kemungkinan terjadinya robekan yang serius
dari vagina atau perineum.
Kepala bayi muncul dengan kulit berwarna abu-abu kebiruan dan
basah, pertama-tama bagian atas kepala sampai telinga, kemudian alis
dan mukanya. Sesudah kepala keluar, bayi berputar ke samping. Ini
memungkinkan bahu meluncur dengan mudah melalui panggul. Begitu
bahu keluar, bagian tubuh bayi lainnya akan keluar dengan cepat.
d. Kala tiga (pelahiran plasenta) dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhir
dengan keluarnya plasenta. Kala tiga merupakan bagian paling singkat dan
paling tidak menyakitkan dari semuanya, dimulai dengan kelahiran bayi
dan berakhir saat plasenta dilahirkan. Tahap ini berlangsung selama
sepuluh sampai tiga puluh menit.
e. Kala empat (pemulihan) dimulai sesudah plasenta keluar dan berakhir satu
atau beberapa jam kemudian saat kondisi ibu menjadi stabil.

4. Patofisiologi
Setiap kala dalam persalinan menimbulkan perubahan
a. Fisiologi kala satu
1) Perubahan tekanan darah
a) Tekanan darah meningkat selama kontraksi
b) Tekanan sistolik rata-rata sebesar 10-20mmHg dan diastolik 5-
10mmHg
c) Tekanan darah turun diantara kontraksi
d) Hindari posisi terlentang karena akan mengganggu sirkulasi darah
dan janin dapat akfiksia
2) Perubahan metabolisme
a) Metabolisme aerob dan anaerob karbohidrat naik
b) Kenaikan ini disebabkan karena cemas serta kegiatan otot kerngka
tubuh
c) Kenaikan metabolisme ditandai dengan kenaikan suhu, dengyut
nadi, pernafasan kardiak output dan kehilangan cain
3) Perubahan suhu badan
a) Suhu badan meningkat selama persalinan dan meningkat lagi
segera setelah persalinan
 b) Kenaikan suhu tidak boleh melebihi 0,1-10C
c) Kenaikan suhu yang berlangsung lama diindikasikan dehidrasi
4) Denyut jantung
a) Denyut jantung naik saat kontraksi
b) Penurunan denyut jantung tidak terjadi jika ibu tidur miring atau
terlentang
c) Denyut jantung sedikit lebih tinggi diantara kontraksi
d) Perlu pengontrolan secara periode untuk mengetahui infeksi
b. Perubahan fisiologi pada kala 2
1) Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim
Segmen atas makin lama makin kecil sedangkan segmen bawah makin
diregangkan dan makin tipis dan isi rahim sedikit demi sedikit pindah
ke segmen bawah.
2) Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi sumbu panjang sedangkan ukuran melintang
maupun ukuran muka belakang berkurang
3) Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos dan kalau uterus
berkontraksi, ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga
ligamentum rotundum menjadi pendek
4) Perubahan serviks
Serviks akan mengalami pembukaan yang biasanya didahului oleh
pendataran serviks yaitu pemendekan dari kanalis servikalis yang
semula berupa saluran yang panjangnya 1-2cm menjadi suatu lubang
saja dengan pinggir yang tipis lalu akan terjadi pembesaran dari
ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter
beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak kira-kira
10cm
5) Perubahan vagina
Sejak kehamilan vagina mengalami perubahan-perubahan sedemikian
rupa sehingga dapat dilalui bayi. Setelah ketuban pecah segala
perubahan terutama dasar panggul diregang menjadi saluran dengan
dinding-dinding yang tipis oleh bagian depan anak
c. Fisiologi kala tiga
1) Pelepasan plasenta
2) Pengeluaran plasenta
Pemisah atau pelepasan plasenta terjadi karena adanya kontraksi yang
dimulai kembali setelah berhenti sejenak menyusul kelahiran bayi.
 Setelah bayi lahir kontraksi berikutnya akan menyusul setiap 4-5
menit sehingga plasenta lepas dan keluar. Setelah itu uterus yang telah
kosong akan berkontraksi atas sendirinya jika tonus otot bagus
d. Fisiologi kala empat
1) Evaluasi uterus
2) Pemeriksaan serviks, vagina dan perineum
3) Pemantauan dan evaluasi lanjut

5. Tanda persalinan sudah dekat

a. Lightening
Menjelang minggu ke-36 pada primigravida, terjadinya penurunan fundus
uterus karena kepala bayi sudah masuk kedalam panggul. Penyebab dari
proses ini yaitu kontraksi Braxton Hicks, ketegangan dinding perut,
ketegangan ligamentum rontudunm, gaya berat janin, kepala kearah
bawah uterus.
Masuknya kepala janin ke dalam panggul dapat dirasakan oleh wanitaa
hamil dengan tanda-tanda sebagai berikut:
1) Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang
2) Dibagian bawha terasa penuh dan mengganjal
3) Kesulitan saat berjalan
4) Sering berkemih
Gambaran lightening pada primigravidaa menunjukkan hubungan normal
antara 3p yaitu power (his) passage (jalan lahir) dan passanger (bayi dan
plasenta. Pada multipara gambarannya menjadi tidak sejelas pada
primigravida karena masuknya kepala janin bersamaan dengan proses
persalinan.
b. Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks yang kadang
dirasakan sebagai keluhan karena rasa sakit yang ditimbulkan.
Biasanyapasien mengeluh adanya rasa sakit pinggangdan terasa sangant
mengganggu terutama pada pasien dengan ambang rasa sakit yang
rendah. Adanya perubahan kadar hormone estrogen dan progesteron
menyebabkan oksitosin semakin meningkat dan dapat menimbulkan
kontraksi atau his palsu dengan ciri-ciri sebagai berikut:
1) Rasa nyeri bagian bawah
2) Datang tidak teratur
 3) Tidak ada perubahan pada serviks atau tidak ada tanda kemajuan
persalinan
4) Durasi pendek
5) Tidak bertambah bila beraktivitas
c. Tanda masuk dalam persalinan
1) Terjadi his prsalinan
Karakter dari his persalinan yaitu:
a) Pinggang terasa sakit menjalar kedepan (nyeri sampai ke ari-ari
atau perut)
b) Sifat his teratur, interval makin pendek dan kekuatan biasanya
terjadi pada 2x dalam 10 menit selama 40-50 detik
c) Terjadi perubahan serviks
d) Jika pasien menambah aktivitasnya, misalnya dengan berjalan
maka kekuatan bertambah
2) Pengeluaran lendir dan darah (penanda persalinan)
Dengan adanya his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan:
a) Pendataran dan pembukaan
b) Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada
kanalis servikalis terlepas
c) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3) Pengeluaran cairan
Sebagian pasien mengeluarkan air ketuban karena pecahnya selaput
ketuban. Jika ketuban sudah pecah maka ditargetkan persalinan dapat
berlangsung dlam 24 jam, namun jika ternyata tidak tercapai maka
persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu misalnya
ekstraksi vakum atau sectio caesaria (Damayanti, 2014).

6. Penangan Persalinan
Penanganan persalinan secara umun dapat dilakukan dengan Lima Benang
Merah Asuhan persalinan normal yaitu:
a. Membuat Keputusan Klinik
Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan
digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal
ini merupakan suatu proses yang sistematik dalam mengumpulkan dan
analisis informasi, membuat diagnosis kerja, membuat rencana tindakan
yang sesuai dengan diagnosis, melaksanakan rencana tindakan dan
akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau tindakan yang telah diberikan
kepada ibu dan bayi lahir.
b. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi
Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai
budaya kepercayaan dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasar
asuhan sayang ibu adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga
selama proses persalinan dan kelahiran bayi.

c. Pencegahan Infeksi
Tindakan pencegahan infeksi tidak terpisahkan dari asuhan selama
persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan-tindakan pencegahan infeksi
antara lain : cuci tangan, memakai sarung tangan, memakai perlengkapan
(celemek/baju penutup, kacamata, sepatu tertutup), menggunakan asepsis
atau teknik aseptik, memproses alat bekas pakai, menangani peralatan
 tajam dengan aman, menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan serta
pembuangan sampah secara benar.
d. Pencatatan (Dokumentasi)
Pencatatan rutin adalah alat bantu yang sangat penting untuk membuat
keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan yang diberikan sudah
sesuai dan efektif.
e. Rujukan
Rujukan dalam kondisi yang optimal dan tepat waktu ke fasilitas
kesehatan yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu
menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir (Depkes, 2007).

7. Proses Persalinan
Peralatan untuk pertolongan persalinan harus tersedia dalam keadaan baik,
bersih dan disinfeksi tingkat tinggi atau steril pada setiap kelahiran, yaitu :
a. Troli atau meja kerja
b. Partus set
1) Benang tali pusat
2) 2 klem arteri
3) kocher
4) Gunting episiotomi
5) Sarung tangan DTT
6) Duk steril
7) Kassa steril
c. Sarung tangan DTT
d. Spuit 3cc
e. Oksitosin 10 iu
f. Celemek
g. Kapas steril dalam kom
h. Baskom berisi larutan klorin0,5%
i. Funandoskop
j. Handuk
k. Kain bersih
l. Tempat sampah kering
m. Gondok (tempat plasenta)
n. Bengkok
o. Baju ibu dan celana dalam
p. Pembalut
q. Waslap dan baskom
r. Kapas alkohol dan tempatnya
s. Heacting set
Langkah Asuhan Persalinan:
Dalam melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman sesuai
standar APN maka dirumuskan 58 langkah APN sebagai berikut :
1) Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
2) Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2 ml ke
dalam wadah partus set
3) Memakai celemek plastik
4) Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
5) Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam
6) Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan
oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set
7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan
dari vulva ke perineum
8) Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah
9) Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5% dan membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai, pastikan
DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin
meneran
12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
(pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman
13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran
14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok dan mengambil posisi nyaman,
jika ibu merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17) Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19) Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang
handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu
20) Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21) Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putar paksi luar secara
spontan
22) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut
gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk
melakukan bahu belakang
23) Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas
24) Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah
bokong dandan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah
(selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut janin)
25) Melakukan penilaian selintas :
a) Apakah bayi menangis kuat
b) Apakah bayi bernafas tanpa kesulitan?
c) Apakah bayi bergerak aktif?
26) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/kain yang kering dan membiarkan bayi di atas perut
ibu
27) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus
28) Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik
29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuscular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikkan oksitosin)
30) Setelah 2 menit pascapersalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
31) Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara dua klem tersebut
32) Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan
simpul kunci pada sisi lainnya
33) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di
kepala bayi
34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35) Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain meregangkan tali pusat
36) Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan
peregangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya
dan mengulangi prosedur
37) Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan
arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir
(tetap lakukan tekanan dorsokranial)
38) Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan
hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua
tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta
dan mencegah robeknya selaput ketuban
39) Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan
menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari
tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
40) Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan
untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah
lahir lengkap, dan masukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia
41) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan
42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
43) Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam
44) Setelah 1 jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri
anterolateral
45) Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis
B di paha kanan anterolateral
46) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
47) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1
jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua
pascapersalinan
50) Memeriksa kembali untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
51) Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah
didekontaminasi
52) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53) Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa
cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan
kering
54) Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum
55) Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
56) Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%
57) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
58) Melengkapi partograf (Depkes, 2008).
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Data Subyektif
1. Identitas pasien dan suami
Nama pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: meliputi permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran
pervaginam
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Riwayat psikososial
3. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
b. Pola nutrisi & metabolisme
c. Pola aktivitas
d. Pola eliminasi
e. Pola persepsi sensoris
f. Pola konsep diri
g. Pola hubungan & peran
h. Pola reproduksi & seksual
i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
6. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
b. Riwayat mentruasi
Menarche :
Lamanya :
Siklus :
Hari pertama haid terakhir :
 Tafsiran Persalinan :
Dismenorhoe :
Fluor albus :
c. Riwayat kehamilan terdahulu
d. Riwayat kehamilan sekarang
e. Riwayat persalinanlalu
Jumlah anak :
Jenis kelamin anak :
Tempat persalinan :
Penolong persalinan :
Tanggal persalinan :
Kehamilan direncanakan/tidak :
Komplikasi selama kehamilan :
Komplikasi selama nifas :
Jenis persalinan Spontan pervaginam :
Forceps :
Vakum :
Oksitosin drip :
Section caesaria :
Pengobatan selama Kehamilan :
Persalinan :
Nifas :
Alasan diberi pengobatan :
Riwayat ANC :
Tempat :
Pemeriksa :
Keteraturan :
Imunisasi :
7. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital dan antopometri
Suhu Tubuh : TB / BB :
Denyut Nadi : BB sebelum hamil :
Tensi / Nadi : IMT :
Respirasi : Peningkatan BB :
c. Kepala & leher
d. Thorax / Dada (hasil pemeriksaan jantung dan paru)
e. Pemeriksaan payudara
f. Abdomen
 1) Inspeksi: Adanya striae gravidarum :
Linea alba/linea nigra :
Jaringan parut/bekas operasi:
Bentuk perut :
2) Palpasi Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Panjang TFU-simfisis TBJ
Merasakan gerakan janin :
His :
Adanya Braxton hicks :
Frekuensi his :
Kekuatan :
Lama relaksasi :
3) Auskultasi DJJ :
Punctum maksimum :
Tempat :
Frekuensi :
Teratur/tidak :
Kesimpulan :
Peristaltic usus:
g. Genetalia dan anus
Pengeluaran pervaginam :
Vulva, odem, lesi :
Adakah doranteknusperjolvulka ??
Vagina Toucher : ( jam : oleh : hasil:
pembukaan ; penipisan ; Hodge : )
Ketuban :
Anus dan perineum : kebersihan, haemoroid ??
Score Bisop :
Kesimpulan :
h. Punggung
 i. Ekstremitas
j. Integumen
8. Pemeriksaan Laboratorium
Urine : meliputi protein urine, reduksi urine
Darah : Hb, golongan darah, faktor RH, waktu pembekuan darah
Feces :
9. Terapi
10. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang Lain

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan, trauma
perieum selama persalinan dan kelahiran bayi, involusi uterus dan
pembengkakan payudara
2. Keletihan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigenasi jaringan,
penurunan energi postpartum
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma fisik akibat episiotomi
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, pengalaman baru menghadapi
proses persalinan
5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan pertambahan anggota
keluarga (kelahiran bayi)
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran, kurang paparan
informasi, pengalaman baru
7. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan penekanan kandung
kemih oleh kepala janin di PAP
8. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan berlebihan
selama proses persalinan
9. Risiko infeksi maternal berhubungan dengan trauma jalan lahir, ketuban pecah
dini
10. Risiko cedera janin berhubungan dengan ketidakadekuatan mengejan, infeksi
pada jalan lahir maternal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri akut NOC: Pain Level, Pain 1. Kaji kontraksi dan
 berhubungan Control, Comfort Level ketidaknyamanan (awitan,
dengan kontraksi Kriteria hasil frekuensi, durasi, intensitas,
uterus selama a. Menyatakan nyeri gambaran ketidaknyamanan)
persalinan, berkurang atau hilang 2. Kaji adanya ketidak-nyamanan
trauma perieum dengan intervensi lain yang tidak berhubungan
selama persalinan b. Menyebutkan faktor- dengan persalanan
dan kelahiran faktor yang 3. Jelaskan penyebab nyeri atau
bayi, involusi meningkatkan nyeri ketidaknyamanan
uterus dan c. Menyatakan tingkat 4. Ajarkan teknik non farma-
pembengkakan kenyamanan kologis untuk mengurangi
payudara meningkat nyeri (misalnya relaksasi napas
d. Tampak rileks/tenang dalam, distraksi, masase,
pemberian posisi)
5. Anjurkan untuk berdiri dan
berjalan sebanyak mungkin
selama pembukaan pertama
6. Ubah posisi sedikitnya tiap jam
7. Kolaborasi dalam pemerian
analgesik untuk pereda nyeri

2. Keletihan NOC: Fatigue Level, 1. Jelaskan penyebab keletihan

berhubungan Activity Tolerance 2. Bantu mengidentiikasi
dengan Kriteria hasil: kekuatan dan kemampuan
ketidakadekuatan a. Mendiskusikan dalam beraktiitas
oksigenasi penyebab keletihan 3. Anjurkan untuk menghindari
jaringan, b. Mengungkapkan aktivitas fisik yang berlebihan
penurunan energi keletihan berkurang 4. Bantu mengidentifikai prioritas
postpartum atau hilang dengan aktivitas
intervensi 5. Diskusikan faktor-faktor yang
c. Menetapkan prioritas dapat meningkatkan keletihan
aktivitas harian postpartum
6. Ajarkan teknik penghematan
energi
7. Ajarkan keterampilan koping
yang efektif (misalnya berbagi
perasaan, bersikap asertif,
teknik relaksasi)
8. Anjurkan untuk meningkatkan
nutrisi (makan sedikit tapi
sering)
9. Anjurkan untuk meningkatkan
istirahat. Tekankan perlunya
istirahat sejenak dan tidur 8
jam
3. Kerusakan NOC: Tissue Integrity 1. Kaji status integritas kulit,
integritas kulit Skin & Mucous adanya lesi pada kulit
berhubungan Membranes 2. Bersihkan area luka dan
dengan trauma Kriteria hasil: sekitarnya dengan normal salin
fisik akibat a. Mengekspreikan 3. Tutupi area luka dengan
episiotomi keinginan untuk balutan steril
 berpartisipasi dalam 4. Pantau adanya tanda-tanda
perawatan luka klinis infeksi pada luka
b. Integritas kulit dalam 5. Anjurkan untuk meningkatkan
batas normal asupan nutrisi tinggi protein
c. Pigmentasi kulit dan karbohidrat
normal 6. Ajarkan cara menjaga personal
hygiene, terutama pada area
genitalia
7. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
4. Ansietas NOC: Anxiety Level 1. Kaji tingkat ansietas
berhubungan Kriteria hasil: 2. Kaji penyebab ansietas
dengan krisis a. Mampu 3. Dampingi pasien untuk
situasional, mengidentifikasi memberikan rasa aman dan
pengalaman baru penyebab ansietas nyaman
menghadapi b. Melaporkan cemas 4. Gunakan teknik komunikasi
proses persalinan berkurang atau hilang yang efektif dengan berbicara
dengan intervensi secara perlahan dan tenang,
c. Mampu melakukan menggunakan kalimat yang
elinimasi urin pendek dan sederhana
5. Perlihatkan rasa empati
(misalnya dengan menyentuh
pundak atau tangan pasien)
6. Singkirkan stimulasi yang
berlebihan. Tempatkan pasien
di ruangan yang tenang
7. Batasi kontak dengn orang lain
yang juga mengalami cemas
8. Ajarkan teknik untuk
mengurangi ansietas (misalnya
dengan kontrol pernapaan,
distraksi)
5. Perubahan proses NOC: 1. Bantu pasien dan keluarga
keluarga Kriteria hasil: dalam menghadapi
berhubungan a. Mengungkapkan kekhawatiran terhadap situasi
dengan penerimaan terhadap yang dihadapi
pertambahan situasi yang dialami 2. Beri informasi yang akurat
anggota keluarga b. Memahami informasi mengenai kekhawatiran siruasi
(kelahiran bayi) yang diberikan 3. Libatkan anggota keluarga
mengenai perubahan dalam proses persalinan
peran, tugas dan 4. Diskusikan dengan pasien dan
tanggung jawab keluarga mengenai perubahan
c. Mampu melakukan peran, tugas, dan tanggung
perawatan bayi jawab dengan kehadiran bayi
5. Ajarkan keluarga mengenai
cara perawatan bayi di rumah
6. Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam mencari dan
memperoleh bantuan
profesional bila ada masalah
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: Mosby

Elsevier.

Carpenito-Moyet, Lunda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan

(Handbook of Nursing Diagnosis). Jakarta: EGC.

Damayanti, Eka Putri. dkk. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Komprehensif
pada Ibu Bersalin dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta: Deepublish.

Depkes RI. 2007. Standar Pelayanan Kebidanan. Jakarta

Fakultas Kedokteran UI. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Jakarta: EGC.

Moorhead, et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC) Measurement of

Health Outcomes. USA: Elsevier.

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta:

Ybina Pustaka.
Saifuddin, AB. 2009. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: EGC.

Simkin, Penny, dkk. (2007). Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan Bayi.
Jakarta: Arcan

Suherni. 2008. Penanganan Ibu Bersalin. Yogyakarta: Fitramaya.