YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 AS

Y A YE D I R AI N
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
(LPPM)

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

DATA PEMOHON UJI ETIK PENELITIAN

Nama : WIDODO
Alamat : JL. RAJAWALI NOMOR 131B LK V RT.70 RW.19 PARE
Telepon/HP : 085649059381
Penelitian :
S1 Dosen

D4 PKM mahasiswa

D3 Lain Lain : ...........................................................................

Program Studi : S1 ILMU KEPERAWATAN

Judul Penelitian : ANALISA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DEPRESI PADA
PASIEN STROKE DI RUANG RAWAT INAP RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2016
Pembimbing I : Ns. Eko Arik Susmiatin, M.Kep.,Sp.Kep.J
Pembimbing II : Dwi Setyorini, S.Kep.Ns., M. Biomed
Tempat Penelitian : RUANG RAWAT INAP RSUD KABUPATEN KEDIRI

Dengan ini saya menyatakan bahwa materi penelitian yang saya ajukan untuk dilakukan uji etik penelitian pada
Komisi Etik Penelitian STIKES Karya Husada Kediri, adalah benar benar penelitian yang belum pernah
dilaksanakan, dan apabila penelitian saya terbukti PLAGIARISME, Saya bersedia
kelaikan etik penelitian ini dibatalkan.

Kediri, ............................... 2017

(EDY SUKACA)
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011
AS
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI Y A YE D I R AI N
K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
(LPPM)

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJI ETIK PENELITIAN
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Pada hari ini, .................... tanggal ..................... bulan ....................... tahun dua ribu tujuh belas bertempat di
STIKES Karya Husada Kediri telah dilaksanakan oleh :

Nama : EDY SUKACA

NIM : 201501110
Prodi : S1 ILMU KEPERAWATAN
Judul : HUBUNGAN KEPEMIMPINAN EFEKTIF KEPALA RUANG DENGAN PENERAPAN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN OLEH PERAWAT PELAKSANA RUANG RAWAT INAP RSUD
KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2016

Hasil Telaah :

..

..
.................................................................................................................
...................................
....

Reviewer/Penguji :

1. ....................................

(.........................)
2. ....................................

(.........................)

3. ....................................

(.........................)

YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 AS
Y A YE D I R AI N
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
(LPPM)

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

BERITA ACARA REVISI

UJI ETIK PENELITIAN

Nama : WIDODO
NIM : 201501135
Judul Penelitian : ANALISA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DEPRESI PADA PASIEN
STROKE DI RUANG RAWAT INAP RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2016
Ketua Penguji : WIDODO
Reviewer I : Ns. Eko Arik Susmiatin, M.Kep.,Sp.Kep.J

Tanggal Ujian : ......................................................................................................................................

PARAF
NAMA PENGUJI MATERI REVISI
PENGUJI
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 AS
Y A YE D I R AI N
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
(LPPM)

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

BERITA ACARA REVISI

UJI ETIK PENELITIAN

Nama : WIDODO
NIM : 201501135
Judul Penelitian : ANALISA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DEPRESI PADA PASIEN
STROKE DI RUANG RAWAT INAP RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2016
Ketua Penguji : WIDODO
Reviewer II : Dwi Setyorini, S.Kep.Ns., M. Biomed

Tanggal Ujian : ......................................................................................................................................

PARAF
NAMA PENGUJI MATERI REVISI
PENGUJI