YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011

AS
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI Y A YE D I R AI N
K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

K A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri

A
R Y
A H U SA

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id

DATA PEMOHON TELAAH ETIK PENELITIAN

Nama : SITI NUR FARIDA

Alamat : RT/RW 03/02 Dsn. Kedunggulun, Ds. Sumberjo, Kec. Gondang, Nganjuk

Telepon/HP : 08557966016
Penelitian :
 S1  Dosen

 D4  PKM mahasiswa
 D3  Lain –
Lain : ...........................................................................

Program Studi :
Sarjana Keperawatan
Judul Penelitian : Pengaruh Terapi Kombinasi Seduhan Bunga Rosella (Hibiscus sabdariffa L.) dan
Rendam Kaki Air Hangat Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia
Hipertensi
Pembimbing I : Melani Kartika Sari S.Kep.,Ns.,M.Kep.
Pembimbing II : Dhina Widayati S.Kep.,Ns.,M.Kep.
Tempat Penelitian : Dusun Kedunggulun

“Dengan ini saya menyatakan bahwa materi penelitian yang saya ajukan untuk dilakukan telaah etik
penelitian pada Komisi Etik Penelitian STIKES Karya Husada Kediri, adalah benar – benar penelitian
yang belum pernah dilaksanakan, dan apabila penelitian saya terbukti PLAGIARISME, Saya bersedia
kelayakan etik penelitian ini dibatalkan”.

Kediri, 15 April 2020

Siti Nur Farida

NIM.201601113

YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011
AS
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI Y A YE D I R AI N
K
K A

R Y
A H U SA
D
 Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

BERITA ACARA
PELAKSANAAN TELAAH ETIK PENELITIAN
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Pada hari ini, Rabu tanggal lima belas bulan April tahun dua ribu dua puluh bertempat di STIKES
Karya Husada Kediri telah dilaksanakan oleh :

Nama : Siti Nur Farida

NIM : 201601113
Prodi : Sarjana Keperawatan
Judul : Pengaruh Terapi Kombinasi Seduhan Bunga Rosella (Hibiscus sabdariffa L.) dan
Rendam Kaki Air Hangat Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia Hipertensi

Hasil Telaah :

Penelitian dilanjutkan dengan SOP direvisi menggunakan social distancing untuk mengurangi kontak
dengan responden, adapun metodenya yaitu menggunakan via telefon atau aplikasi WhatsApp.

Reviewer/Penguji : Tanda Tangan

1. Dr. Ratna Hidayati, Sp.Mat.,

( )

2. Dwi Setyorini, M.Biomed., (

3. Widyasih Sunaringtyas, M.Kep (

)
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011
AS
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI Y A YE D I R AI N
K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

K A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri

A
R Y
A H U SA

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id

BERITA ACARA REVISI

TELAAH ETIK PENELITIAN

Nama : Siti Nur Farida

NIM : 201601113
Judul Penelitian : Pengaruh Terapi Kombinasi Seduhan Bunga Rosella (Hibiscus sabdariffa L.) dan
Rendam Kaki Air Hangat Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia
Hipertensi
Reviewer I : Dr. Ratna Hidayati, Sp.Mat.

Tanggal Telaah : 15 April 2020

PARAF
NAMA REVIEWER MATERI REVISI
REVIEWER
Dr. Ratna Hidayati, 1. Revisi SOP dibuat untuk 1 responden
Sp.Mat.
2. Pelaksanaan penelitian menggunakan social distancing,
sehingga peneliti hanya kontak ke responden saat pre- dan
post.
3. Lembar inform consent disertai tandatangan saksi

4. Lembar pengunduran diri sebagai responden

5. Kriteria inklusi ditambah dengan lansia yang mempunyai

fasilitas telfon/WA, atau pendamping lansia yang
mempunyai fasilitas tersebut
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011
AS
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI Y A YE D I R AI N
K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

K A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri

A
R Y
A H U SA

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id

BERITA ACARA REVISI

TELAAH ETIK PENELITIAN

Nama : Siti Nur Farida

NIM : 201601113
Judul Penelitian : Pengaruh Terapi Kombinasi Seduhan Bunga Rosella (Hibiscus sabdariffa L.) dan
Rendam Kaki Air Hangat Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia
Hipertensi
Reviewer II : Dwi Setyorini, M.Biomed.

Tanggal Telaah : 15 April 2020

PARAF
NAMA REVIEWER MATERI REVISI
REVIEWER
Dwi Setyorini, 1. Jika terdapat luka dikaki responden termasuk dalam kriteria
M.Biomed. inklusi atau eksklusi?
2. SOP dijelaskan untuk berapa responden

3. SOP pelaksanaan dengan menerapkan social distancing

4. Jika pasien mengalami kendala di tengah penelitian (drop

out), bisa dilanjutkan sebagai responden tetapi harus
mengulang dari awal
5. Kriteria inklusi ditambah dengan lansia yang mempunyai
fasilitas telfon/WA, atau pendamping lansia yang
mempunyai fasilitas tersebut
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011
AS
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI Y A YE D I R AI N
K
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

K A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri

A
R Y
A H U SA

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id

BERITA ACARA REVISI

TELAAH ETIK PENELITIAN

Nama : Siti Nur Farida

NIM : 201601113
Judul Penelitian : Pengaruh Terapi Kombinasi Seduhan Bunga Rosella (Hibiscus sabdariffa L.) dan
Rendam Kaki Air Hangat Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia
Hipertensi
Reviewer III : Widyasih Sunaringtyas, M.Kep.

Tanggal Telaah : 15 April 2020

PARAF
NAMA REVIEWER MATERI REVISI
REVIEWER
Widyasih 1. SOP penelitian dengan social distancing
Sunaringtyas, M.Kep.
2. SOP ditambahkan menggunakan APD (masker, handscoon)

3. SOP bagian cuci tangan dan rosella dipisah

4. Kriteria inklusi ditambah dengan lansia yang mempunyai

fasilitas telfon/WA, atau pendamping lansia yang
mempunyai fasilitas tersebut