TUGAS

MEKANISME DAN TATALAKSANA NYERI

Disusun Oleh

Selfianti

H1A010017

Pembimbing

dr. Julian Famil, Sp.B

SMF BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS BENGKULU

2015
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Awalnya nyeri dikatakan sebagai suatu sensasi yang tidak
menyenangkan dan melibatkan pengalaman emosional akibat adanya stimuli yang
mungkin atau sudah menyebabkan kerusakan jaringan. Proses timbulnya sensasi
nyeri ini merupakan fenomena yang kompleks. Sensasi nyeri hanyalah merupakan
hasil interpretasi seseorang sehingga tak ada penanda biologis pasti, dan hanya
bisa diketahui jika penderita mengeluh. Ada 4 dimensi yang mempengaruhi
sensasi nyeri ini yaitu sensori-diskriminatori, afektif dan emosional, kognitif,
perilaku, maka definisi nyeri ini adalah suatu pengalaman yang kompleks
melibatkan fisik, mental, sosial, dan perilaku dan bisa menentukan kualitas hidup
seseorang. Nyeri memang suatu sensasi yang tidak enak, tapi sesungguhnya nyeri
itu merupakan suatu mekanisme perlindungan dari kondisi yang berpotensi
menyebabkan kerusakan jaringan karena individu cenderung menghindar ketika
merasakan nyeri.

Lalu gimana prosesnya,,Secara umum proses nyeri tuh : diawali dengan stimulasi

adekuat di nociceptor terjadi depolarisasi reseptor konduksi impuls di

saraf afferen dihantarkan ke neuron proyeksi di substansi gelatinosa di

bagian tanduk dorsal medula spinalis (pain gating mechanism) traktus

spinotalamikus formatio retikularis talamus korteks somatosensorik

persepsi nyeri (hayoo masih inget gak letak korteksnya?? Itu loh yang di belakang

sulkus sentralis).

10. Selanjutnya, kita akan mengkaji lebih dalam mengenai hal2 yang terjadi di
proses

tersebut. Pertama kita akan membahas apa itu nociceptor. Nociceptor adalah
reseptor sensorik yang bertanggung jawab pada stimulus yang berpotensi

menyebabkan kerusakan jaringan. Nociceptor pada otot terletak pada

sarcolemma, periosteum, dan sendi (nociceptor tidak pernah terdapat di jaringan

parenkim, tapi selalu di permukaannya). Menurut jurnal Gold, MS dan Gebhart,

GF,

karakteristik nociceptor :

- Nociceptor dapat disensitisasi (eksitabilitasnya bisa ditingkatkan).

- Ujung nociceptor tidak berkapsul (free nerve ending) diikuti dua macam serat

saraf:

- Fast myelinated tipe A delta

menghantarkan nyeri yang tajam, terlokalisir, intensitas jelas.

- Slow unmyelinated tipe C

Menhantarkan nyeri yang membakar, tidak terlokalisir, dan persisten.

Sebagai contoh saat seseorang yang

terbakar ujung jarinya maka ia akan merasakan

nyeri yang tajam dan terlokalisir (hasil transimisi

serat saraf A delta) baru beberapa saat

kemudian nyeri tersebut menjadi difus dan

menyebar sebagai hasil transmisi serat saraf C.

(lihat di grafik samping).

- Kalo di otot istilah tipe C adalah group IV sedangkan A delta adalah group III.

Selain nociceptor, khusus pada sistem muskuloskeletal juga terhadap reseptor lain

yang berasosiasi dengan group III dan IV aferen yaitu ERGORECEPTOR (hanya

ada di otot tidak di sendi, merespon terhadap stimulus kontraksi otot dan metabolit

normal cth: asam laktat) dan THERMORECEPTOR.

- Thresholdnya (ambang rangsangnya) besar kalo ambangnya kecil nanti kita

mudah sekali merasakan nyeri.

13

Tentir Modul Muskuloskeletal 2010 part I SiePend 2009 BISA!

- Merupakan transducer (pengubah energi tertentu menjadi energi listrik/generator

potential).

- Heterogen : Jenis nociceptor ada tiga yaitu POLYMODAL yang merespon thdp

stimulus kimia, mekanik, dan suhu, C-MC (Mechano-Cold) yang merespon

thdp rangsang suhu dan mekanik, dan MIA (Mechano Insensitive Afferent)

yang TIDAK merespon terhadap rangsang mekanik atau yang sering disebut

silent/sleeping receptor. Ketiga nociceptor tersebut heterogen secara anatomis,

fungsional, biokimia, dan fisiologis. Nah, di tiap jenis nociceptor itu banyak

macam2nya. Kalo mau lihat ringkas bisa dilihat di gambar ini, kalo mau lihat

lengkap ada di jurnalnya halaman 1251. Selamat membacaaaa...

(Saran saya hapalkanlah reseptor yang ada di gambar2 ini)

Nah dari sebanyak itu nociceptor, saya akan membahas beberapa saja yang penting :

- VR1 (vanilloid receptor) Menghantarkan pesan sensori ke otak sebagai

respons stimuli kimia dan suhu. VR1 diketahui merupakan sensor umum nyeri.

- ASICs (1-4) ketika suasana lingkungan menjadi asam, ASICs dan VR1

teraktivasi dan menimbulkan nyeri.

- P2X3 Reseptor ionotropik yang diaktivasi oleh ATP. Reseptor ini terlibat dalam

mekanisme nyeri sentral maupun perifer (inflammasi atau kerusakan saraf).

11. Udah selesaikah tentang reseptornya?? Haha belum laaah. Tadi kan sudah
sempat

disinggung mengenai transduksi dan sensitisasi yang merupakan karakteristik

nociceptor. Kenapa kita harus membahas lebih dalam tentang ini?? Karena kedua
hal

tersebut berperan dalam pembentukan potensial aksi yang akan ditransmisikan

sepanjang saraf.

12. Transduksi adalah proses pengubahan energi tertentu (stimulus) menjadi energi

listrik/generator potential. Jika generator potential yang dihasilkan melebihi dari

ambang rangsangnya maka akan menjadi potensial aksi dan ditransmisikan.

Mekanisme intrinsik transduksi tiap nociceptor berbeda2. Untuk lebih mudah

memahami

saya akan menjelaskan salah satunya yaitu nociceptor TRPV1 (penjelasan diambil dari

Jurnal, kalo mau baca ya boleh, kalo gak terserah).

14

Tentir Modul Muskuloskeletal 2010 part I SiePend 2009 BISA!

Rangsang mekano-thermo-chemo akan merangsang terjadinya inflammasi sehingga

akan

dilepaskanlah histamin, bradikinin, ATP, neuropeptide-Y, prostaglandin, TNF-alfa,

histamin,

tryptase, serta dilatasi blood vessel (meningkatkan suhu stimuli TRPV1). Zat2
tsb akan

merangsang pembukaan kanal ion TRPV1 ini dan terjadilah influks Ca. Influks
Ca akan

menyebabkan terjadi depolarisasi membran dan terbentuklah potensial aksi.

TRPV1 tidak hanya dirangsang dengan zat2 tersebut secara langsung, tapi juga
dengan
second messenger pathway oleh GPCRs (metabotropic G-protein coupled receptor)
yang ada

di membran neuron. GPCRs bisa dikatakan sebagai transducer tak langsung karena dia
tidak

bisa menyebabkan depolarisasi secara langsung. Tujuannya untuk meningkatkan

influks Ca

dari TRPV1 sehingga threshold tercapai. (ngejelasinnya enakkan pake gambar pdhal
T_T)

13. Sensitisasi adalah mekanisme peningkatan eksitasi di neuron sehingga lebih

sensitif

terhadap stimulus. Ada dua bentuk sensitisasi :

- Peningkatan besar respons terhadap stimulus nyeri

- Penurunan ambang rangsang

Sensitisasi bisa terjadi di perifer maupun di central. Sensitisasi yang terjadi di

perifer bisa dalam dua bentuk yang di atas dan biasanya mengakibatkan dalam

hiperalgesia pada daerah inflammasi (otot ataupun sendi). Kenapa shh bisa

hipersensitivitas?? Ternyata pada saat sensitisasi perifer ini silent receptor itu

teraktivasi jadinya tambah deh nociceptor yang hidup. Bagaimanakah

mekanismenya? Jadi saat ada nyeri, ujung saraf aferen akan melepaskan substansi

P dan CGRP (calcium gene related peptide) yang merangsang pelepasan histamin

lebih banyak. Selain itu, bradikinin juga merangsang pembentukan prostaglandin.

Keduanya ini akan memicu inflammasi yang mengeluarkan mediator2 perangsang

nociceptor. Mediator ini tidak hanya merangsang nociceptor polymodal, tapi juga silent

receptornya. Akhirnya jadi peningkatan eksitasi deh. Kalo dari jurnal sensitisasi pada

TRPV1 terjadi ketika Ca yang masuk ke intrasel neuron akan mengaktifkan

pelepasan

glutamat dan neuropeptida si ujung afferen dimana kedua mediator ini akan

merangsang sel mast, PMN, dan blood vessel mengeluarkan mediator.

Sensitisasi central terjadi akibat peningkatan eksitasi di neuron SSP.

Mekanisme sensitisasi central berkaitan dengan perubahan kekuatan koneksi

sinaps antara nociceptor dan neuron korda spinalis (active-dependent

synaptic plasticity) yang akhirnya mengakibatkan stimuli normal menimbulkan

respons abnormal, contohnya kondisi allodynia (mirip dengan alloknesis, rasa

nyeri

akibat stimuli yang seharusnya tidak menyebabkan nyeri). Ada beberapa hal
penting

berkaitan dengan sensitisasi central ini :

- Sinaps yang dipengaruhi ada di lamina I dan V korda spinalis.

- Hanya terjadi jika ada stimuli yang kuat dan berbahaya.

15

Tentir Modul Muskuloskeletal 2010 part I SiePend 2009 BISA!

- Untuk otot dan sendi, sensitisasi central terjadi dalam bentuk penurunan threshold

dan peluasan receptive field (plastisitas sinaps).

Tahukah kamu masih ingatkah kalian tentang proses plastisitas sinaps. Nh

ada

gambar mekanismenya. Tapi, saran saya pahami dulu nomor selanjutnya. Biar
lebih

nyambung ama mekanisme ini.

14. Kalo udah terjadi transduksi berarti kan timbul

potensial aksi. Nah, potensial aksi ini akan

dihantarkan sepanjang jaras nyeri

supaya bisa dipersepsikan. Hal ini disebut

proses transmisi. Mekanisme transmisi

dimulai ketika potensial aksi menyeberang

dari ujung presinaptik nociceptor ke

postsinaptik di korda spinalis.

Mekanismenya potensial aksi menyebabkan nociceptor mengeluarkan glutamat

dan substansi P yang akan merangsang neuron sekunder korda spinalis meneruskan

rangsang. Pada gambar di atas menunjukkan morfin dapat merangsang reseptor opioid

untuk mengaktifkan kanal Ca. Influks Ca akan menyebabkan pelepasan transmitter yang

merangsang potensial aksi neuron sekunder.

Tahukah kamu? Zat yang termasuk pada kelompok morfin like-transmitter atau

opium (enkephalin,endorfin, met-enkephalin) bekerja sebagai inhibitor kompetitif

pada

reseptor opioid/morfin (lihat gambar) . Zat2 ini akan menghambat proses transmisi pada

sinaps nociceptor-neuron sekunder sehingga nyeri akan reda deeh.(sumber guyton)

15. Akson nociceptor bersinaps dgn neuron di lamina2 medula spinalis tertentu :

Akson C peptidergik bersinaps di lamina I dan outer lamina II.

Akson C non peptidergik bersinaps dengn interneuron di inner lamina II.

Akson A delta bersinaps dengan interneuron di lamina V bersama dengan akson

A beta (akson ini juga bisa bersinaps di PKCgamma, sekumpulan interneuron bagian

dari lamina II).

16. Setelah ke medula spinalis, nyerinya kemana lagi nhh??? Yah pasti dianter ke CPU
kita

yaitu OTAK!!!. Jalurnya shh sudah pernah kita pelajari di modul neurosains. Jadi,
setelah
nociceptor bersinaps dengan neuron proyeksi, neuron proyeksinya akan

16

Tentir Modul Muskuloskeletal 2010 part I SiePend 2009 BISA!

menyeberang kolateral naik ke atas melalui traktus spinotalamikus

talamus korteks somatosensori dan formasi retikular (menyediakan

informasi tentang lokalisasi dan intensitas nyeri).

Tahukah kamu? akson C dan A delta memiliki jaras yang berbeda, Akson C akan

dihantarkan dengan traktus paleospinotalamikus sedangkan A delta dengan traktus

neospinotalamikus.(sumber guyton gambarnya di atas nomor 18 yaah)

17. Nah, kenapa nyeri sering bikin seseorang stres atau sebel. Karena saat di batang otak

(nukleus parabranchial) traktusnya akan bercabang ke tiga tujuan yaitu korteks

singulata, korteks insular, dan amygdala. Ketiganya berkontribusi membentuk

komponen afektif pada nyeri.

Jarasnya ternyata ada yang turun (desendens) ke neuron2 di periaqueductal gray

dan rostral ventral medula. Jaras2 ini memberikan sistem feedback untuk

meregulasi stimuli yang datang dari medula spinalis (menurut guyton jaras ini
terlibat

pada sistem analgesik alami tubuh dengan mekanisme inhibisi lateral).

18. Ketika stimuli nyeri mencapai korteks cerebri, otak akan menginterpretasikan

sinyal tsb, memprosesnya dari pengalaman2, diasosiasikan dengan

pengetahuan dan budaya, dan akhirnya menimbulkan nyeri. Perlu diingat, pada

korteks somatosensori hanya diidentifikasi lokasi dan intensitas nyeri barulah kalo
ke

korteks2 lainnya nyeri itu diinterpretasikan sesuai individu.

Tahukah Kamu? sensasi sangatlah berbeda dengan persepsi. Sensasi adalah

interpretasi otak terhadap stimulus secara objektif seperti cahaya, bunyi, dll. Sedangkan

persepsi adalah pemrosesan stimulus yang datang dengan memori lain di otak
seperti

bunyi mobil yang keras. Oleh karena itu persepsi lebih spesifik daripada sensasi.

19. Kategori persepsi dapat dibagi menjadi dua yaitu nyeri tajam dan nyeri terbakar :

Pricking (first pain) Burning (second pain)

Kualitas Tajam dan lokal Tumpul dan meluas

Waktu muncul Dini Lama namun berkepanjangan

Jenis akson PNS Serat A delta Serat C

Jalur CNS

Korteks somatosensori dan

talamus

Formatio reticularis

Periaqueductal gray

Hypothalamus

Thalamus

20. Tubuh juga memiliki analgesik alami yang disebut modulasi (mekanisme
inhibisi

impuls nyeri). Ketika otak mempersepsikan

nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator

seperti opioid endogen (endorphin dan

enkephalin) yang sudah dijelaskan di

no.14, serotonin, norepinephrine, dan

GABA. Zat2 kimia ini mampu menghalangi

transmisi nyeri dan berperan sebagai

analgesik.

Sudah disinggung di nomor sebelumnya kan

kalo jalur descending dari batang otak

bisa terlibat sebagai analgesik alami. Nah,

kesimpulan ini tuh diambil dari penelitian

terhadap hewan2 yang kalo nyeri mampu

bertoleransi dan menunjukkan sedikit

perubahan perilaku. Biar jelas mekanismenya bisa dilihat di gambar.

17

Tentir Modul Muskuloskeletal 2010 part I SiePend 2009 BISA!

21. Nah, kita kan dah bahas nyeri secara umum, sekarang kita bahas nyeri
muskuloskeletal

Nyeri pada muskuloskeletal itu :

diinduksi oleh kelainan muskuloskeletal yah di tulang, otot, tulang rawan,

tendon, ligamen, sendi, dan jaringan ikat lainnya.

Penyebab umum nyeri akut (kram dan sprain) dan kronik (arthritis dan low

back pain).

Dipengaruhi oleh tiga elemen : Karakteristik Host, Lingkungan, dan Jenis

penyakitnya.

Pada otot dan sendi nyeri yang terjadi umumnya diakibatkan adanya inflammasi;

- Contohnya pada rheumatoid arthritis

- Sensitisasi nociceptor memainkan peran besar. (hayoo ingat lagi)

- Adanya bukti kuat mengenai sensitisasi central, karena stimulasi nociceptor

otot sangat efektif membangkitkan neuron korda spinalis. (hayoo ingat lagi)

22. Contoh2 nyeri otot :

Ischemic muscle pain

- Kontraksi berkepanjangan, namun disertai pengurangan suplai darah.

- Sering terjadi pada orang tua dengan penyakit vaskular (intermittent

claudication).

- Kalo di otot jantung namanya angina

- Beberapa penyakit metabolik menyebabkan exercise-induced ischemic pain.

Kram

- Kondisi kontraksi berlebihan akibat iskemia

- Beberapa teori mengatakan dipengaruhi oleh ion potassium dan calcium

- Terjadi di otot yang lelah dan biasanya diinduksi oleh latihan (EAMC-Exercise

Associated Muscle Cramps).

- Bisa dipulihkan dengan penarikan otot.

DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness)

- Terjadi 8 hari setelah latihan

- Terkait dengan konsentrasi otot eccentric seperti saat berlari menuruni

bukit.

- Kejadiannya bisa berkurang pada latihan yang repetitif.

- Mungkin dipicu oleh inflammasi yang berkembang lambat.

Fibromyalgia (penyebab tak pasti)

- Prevalensinya 1-2%.

- Kondisi nyeri lokal yang bisa di daerah tubuh manapun.

- Penyebabnya belum jelas dan faktor psikologis masih jadi pertanyaan besar.

Low Back Pain (penyebab tak pasti)

- Masalah nyeri kronik yang paling umum

- Terkadang penyebabnya jelas, seperti protrusion diskus (yang dijelasin Prof.

Sadikin), namun seringnya penyebab tidak jelas.

- Sering menyebabkan gangguan dalam bekerja.

RSI (Repetitive Strain Injury)

- Mirip dengan low back pain.

- Sering terjadi pada orang2 muda berhubungan dengan sibuknya pekerjaan

kehilangan pekerjaan menambah stress yang mampu memperparah

nyeri.

- Dapat dicegah dengan posisi ergonomis saat melakukan kegiatan membaca,

duduk di depan komputer, dll (hayo looh).

- Ada beberapa hal yang membuktikan adanya organic disease (penyakit yang

penyebabnya dari dalam tubuh) pada RSI

a. Perubahan saraf sensitivitas terhadap rangsang getaran menurun akibat

peningkatan threshold.

18

Tentir Modul Muskuloskeletal 2010 part I SiePend 2009 BISA!

b. Perubahan lingkungan saraf median yang akhirnya mempu menghambat

pergerakan ekstremitas.

c. Eksperimen hewan menunjukkan gaya yang berulang menyebabkan

kerusakan jaringan.

NSAP (Acute Non Spesific Abdominal Pain)

- Ada hipotesis bagaimana mekanisme penyakit ini bisa muncul bisa dilihat di

grafik ini
Ket : ectopic firing = depolarisasi pada periaksonal yang disebabkan penumpukan ion

kalium di bawah membran aksonal (gak bisa repolarisasi) akibat stimuli kuat
dengan

frkuentif tinggi. Nervi nevorum = ujung2 saraf yang berada di permukaan

selubung

serat saraf.

23. Manajemen nyeri

Manajemen pada nyeri bisa dilihat di bawah, yahh dihapalkanlah teman2.

Tahukah kamu?

prinsip pengobatan akupuntur adalah memanfaatkan mekanisme modulasi

melalui

inhibisi lateral (baca di no.20)

Tranquilizer adalah obat penenang contohnya benzodiazepine.

Pada nyeri yang parah bisa (walau krg disarankan) digunakan capcaicin (zat
kimia

yang terdapat di cabe) yang kerjanya merusak nociceptor TRPV1 dan TRPV2.

Hati2 saat memberikan obat nyeri yang kerjanya mempengaruhi kanal ion
natrium.

Sebab akson penghantar nyeri mempunyai kanal ion natrium spesifik yaitu tipe 7

dan tipe 8.