Case Report

CASE REPORT
Hispospadi
Tria Claresia Bungarisi
H1AP10004
Pembimbing:
dr. Barry A. Praba, Sp. U
Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur : 12 tahun
Berat badan : 30 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hibrida X, Rt 13/02,
Dewa, Kota
Bengkulu.
Tanggal masuk : 3 Januari 2016
No. CM : 707075
S.
Anamnesis
Keluhan Utama
Lubang (muara) kencing di bagian bawah penis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan muara saluran kemih
tidak berada di ujung kepala penis. Lubang
berada di bagian bawah penis. Buang air kecil
lancar 4-6 kali sehari, tidak ada nyeri (-), dan
tidak panas saat buang air kecil (-). Kelainan
tersebut sudah ada sejak lahir dan 2 minggu
yang lalu pernah diperiksakan ke dokter bedah.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa
: (-)
Riwayat alergi obat dan makanan
: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga dan

Lingkungan
Riwayat keluarga sakit serupa
Riwayat alergi obat dan makanan
: (-)
: (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Sikap/keadaan umum : baik
Derajat kesadaran : compos mentis
Derajat gizi : gizi kesan baik
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular, isi tegangan
cukup, simetris
Pernafasan
: 20 x/ menit, kedalaman cukup, tipe
thorakoabdominal.
Suhu : 36,7 0C
Kulit
Kulit sawo matang, lembab, kelainan kulit (-)
Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut.
Wajah
Odema (-), moon face (-)
Mata
Odema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera
ikterik (-/-)
Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-).
Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
Tenggorokan
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1,
pseudomembran (-)
Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-)
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Cor
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising
(-)
Pulmo
Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: dinding perut lebih tinggi

dari dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal, bising
usus
(+) normal
Perkusi : timpani, undulasi (-), pekak
beralih (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem
Akral dingin
Status Urologi
Regio costovertebra Dextra

Inspeksi: Tampak alignment tulang baik,
skoliosis tidak ada, edema dan

hematom tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa
tumor
tidak ada, tidak teraba ballottement
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada
Status Urologi
Regio costovertebra Sinistra

Inspeksi: Tampak alignment tulang baik,
skoliosis tidak ada, edema dan

hematom tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa
tumor
tidak ada, tidak teraba ballottement
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada
Status Urologi
Regio Suprapubik
Inspeksi : Tidak tampak massa tumor,
warna kulit
sama dengan sekitarnya,
hematom
tidak ada, jejas tidak ada
Palpasi : Tidak Teraba benjolan, nyeri
tekan
tidak ada
Status Urologi
Regio Genitalia Eksterna

Penis
Inspeksi : Tampak belum disirkumsisi, warna
kulit
lebih gelap dari sekitarnya, OUE berada
di
corona penis bagian inferior, udem
tidak
ada, hematom tidak ada.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor
tidak
ada.
Status Urologi

Skrotum
Inspeksi : Tampak menggantung, warna lebih
gelap
dari warna kulit sekitarnya, udem tidak
ada, hematom tidak ada
Palpasi : Teraba 2 buah testis dengan bentuk
dan
ukuran kesan normal.Nyeri tekan tidak
ada.
Status Urologi

Perineum
Inspeksi : Warna kulit lebih gelap dari
sekitarnya,
tumor tidak tampak, edema dan
hematoma
tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor
tidak
ada.
Pemeriksan Laboratorium
Hb : 13,3 g/dl
Leukosit : 8.000
Hct : 39 %
Trombosit : 323.000/l
CT : 430
BT
: 230
Glukosa darah sewaktu : 130 mg/dl
Albumin : 4,2 g/dl
Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 4,2 mmol/L
Klorida : 106 mmol/L
HBsAg: negatif
ASSESMENT
Hipospadia subcorona
PLANNING
Urethroplasty (sudah dilaksanakan tanggal
4 Januari 2016).
Follow Up
Pasien dirawat di Bangsal Seruni (B2) kamar 7.
H-0 Pre Operasi (Senin, 3 Januari 2016)

S: Lubang kencing di bawah penis
O: - KU: Baik
- Kesadaran: Compos mentis
- Suhu: 36,6 C
- Nadi: 93 x/menit
- Pernafasan: 22 x/menit
- Konjungtiva Anemis: -/- Sklera ikterik: -/Status Lokalis
Inspeksi:
Tampak belum disirkumsisi, warna kulit lebih gelap dari
sekitarnya, OUE berada di corona penis bagian inferior, udem (-),
hematom (-), secret (-).
A: Hipospadia Subcorona
P: Pro urethroplasty
Follow Up
H-0
S:
Pasca Operasi (Senin, 4 Januari 2016)
Nyeri Luka Post Operasi

O: - KU: Tampak sakit ringan
- TD: 110/70 mmHg
- Suhu: 36,8 C
- Nadi: 76 x/menit
Inspeksi: Tampak terpasang Folley Kateter 10F, Luka post Operasi bersih, pus (-),
darah (+)
Urin: 600cc, Kuning kemerahan, jernih
A: perawatan hari 0 Post urethroplasty
P: - IFVD RL gtt XX/menit
- Inj. Celocid 3 x ampul
- Inj. Ketorolac 3 x ampul
Follow Up
H-1 Pasca Operasi (Selasa, 5 Januari 2016)

S: - Nyeri luka post operasi
- TD: 110/70 mmHg
- Suhu: 37,1 C
- Nadi: 68 x/menit
Inspeksi: Tampak terpasang Folley Kateter 10F, Luka post Operasi bersih, Pus (-),
darah (-)
Urin: 1200cc, Kuning, jernih
A: perawatan hari pertama Post urethroplasty
- mobilisasi (duduk)
Follow Up
H-2 Pasca Operasi (Rabu, 6 Januari 2016)

- TD: 110/70 mmHg
- Suhu: 36,4 C
- Nadi: 67 x/menit
Inspeksi: Tampak terpasang Folley Kateter 10F, Luka post operasi bersih, pus (-),
darah (-).
A: perawatan hari kedua Post urethroplasty
- Kloramfenikol salep mata 3x sehari
Follow Up
H-3 Pasca Operasi (Kamis, 7 Januari 2016)

S: Nyeri Luka post operasi
- TD: 110/70 mmHg
- Suhu: 37 C
- Nadi: 69 x/menit
Inspeksi: Tampak terpasang Folley Kateter 10F, Luka post operasi
bersih,
Pus (-), darah (-), luka mulai kering.
A: perawatan hari ketiga Post urethroplasty
Follow Up
H-4 Pasca Operasi (Jumat, 8 Januari 2016)

- Suhu: 36,4 C
- Nadi: 88 x/menit
Inspeksi: Tampak terpasang Folley Kateter 10F, Luka post operasi bersih, Pus (-),
darah (-), luka mulai kering.
A: perawatan hari keempat Post urethroplasty
P: - Besok aff DC dan verban
- IFVD RL gtt XX/menit
Follow Up
H-5 Pasca Operasi (Sabtu, 9 Januari 2016)

S: Nyeri luka post operasi
- Suhu: 36,4 C
- Nadi: 88 x/menit
Inspeksi: Tampak terpasang Folley Kateter 10F, Luka post operasi bersih, Pus
(-), darah (-),
luka kering.
A: perawatan hari kelima Post urethroplasty
P: - Aff DC dan verban
- Boleh Pulang
- terapi pulang:
- Ketoprofen tab 2x1
- Ranitidin tab 2x1
Terimakasih

Case Report

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Report

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CASE REPORT

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga dan

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

membesar, kaku kuduk (-)

Bentuk : normochest, retraksi (-)

Suara tambahan (-/-)

: dinding perut lebih tinggi

Regio costovertebra Dextra

skoliosis tidak ada, edema dan

Regio costovertebra Sinistra

skoliosis tidak ada, edema dan

Regio Genitalia Eksterna

Regio Genitalia Eksterna

Regio Genitalia Eksterna

Pasien dirawat di Bangsal Seruni (B2) kamar 7.

H-0 Pre Operasi (Senin, 3 Januari 2016)

Pasca Operasi (Senin, 4 Januari 2016)

Nyeri Luka Post Operasi

H-1 Pasca Operasi (Selasa, 5 Januari 2016)

H-2 Pasca Operasi (Rabu, 6 Januari 2016)

S: - Nyeri luka post operasi

H-3 Pasca Operasi (Kamis, 7 Januari 2016)

H-4 Pasca Operasi (Jumat, 8 Januari 2016)

H-5 Pasca Operasi (Sabtu, 9 Januari 2016)

Anda mungkin juga menyukai