BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lingkar Timur
Suku Bangsa : Indonesia

Masuk Rumah Sakit : 21 Juni 2015

No Rekam Medis : 660663

B. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama
Nyeri perut bagian kanan sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri di perut bagian kanan yang
hilang timbul. Nyeri dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk. Nyeri juga dirasakan pasien
menyebar ke pinggang dan punggung bawah kanan dengan sensasi panas. Nyeri
dirasakan pasien tiba-tiba dan menghilang secara perlahan-lahan. Durasi nyeri bisa
dirasakan pasien > 30 menit dan kadang-kadang bisa sampai seharian. Frekuensi nyeri
yang dialami pasien tidak pasti jumlahnya. Kadang dalam sehari pasien bisa beberapa
kali mengalami nyeri, kadang tidak mengalami nyeri sama sekali. Nyeri yang dirasakan
pasien tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Riwayat demam saat keluhan nyeri datang
disangkal pasien. Nyeri juga tidak segera berkurang dengan istirahat. Pasien pernah
berobat ke RSUD Dr.M.Yunus dan didiagnosis infeksi saluran kemih.
Pasien mengaku walaupun sudah berobat ke dokter nyeri tetap dirasakan hilang
timbul. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke dokter spesialis penyakit dalam. Pasien
dilakukan tindakan USG dan didiagnosis menderita batu ginjal. Pasien kemudian diberi
obat minum. Pasien mengaku tidak ada perubahan setelah diberi obat. Pasien mengaku
sering berobat ke dokter di rumah sakit Kota Bengkulu dan diberi obat namun keluhan
nyeri di bagian perut kanan tetap hilang timbul.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengaku semakin terganggu akibat nyeri yang
dialaminya. Nyeri tetap dirasakan dibagian perut kanan dan menyebar ke pinggamg
kanan serta punggung kanan bawah dengan sensasi panas. Pasien mengaku tidak pernah
diurut. Pasien mengaku menggunakan obat penghilang nyeri dengan kemasan
suppositoria untuk mengurangi nyerinya. Pasien mengaku beberapa kali mengalami mual
dan muntah saat keluhan nyeri datang. Pasien mengaku buang air besar normal. Pasien
juga mengaku buang air kecil lancar dan normal. Pasien mengaku tidak terdapat rasa
nyeri saat akan berkemih, saat berkemih ataupun setelah berkemih. Pasien juga mengaku
tidak ada riwayat kencing berpasir ataupun keluar batu saat berkemih. Pasien juga
menyangkal riwayat seperti panas saat berkemih. Pasien mengaku tidak pernah
mengalami kencing berdarah. Pasien mengaku beberapa kali urinnya berwarna seperti
teh pekat. Pasien mengaku keluhan nyeri timbul apabila pasien kurang minum dan saat
sedang berpuasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi tidak ada, pasien tidak pernah memeriksakan gula darah,
asam urat dan kolesterol, riwayat asma dan alergi obat tidak ada. Pasien tidak pernah
mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek dan nenek pasien memiliki riwayat batu ginjal. Tidak ada anggota keluarga
pasien yang lain menderita sakit seperti yang dialami pasien saat ini.

Riwayat Kebiasaan
Pasien makan teratur 3 kali sehari. Pasien jarang berolah raga dan gemar
mengkonsumsi daging, jengkol dan petai. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi alkohol. Pasien sering mengkonsumsi teh dan jarang mengkonsumsi
kopi.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal bersama seorang suami dan 2 orang anaknya. Pasien merupakan
ibu rumah tangga. Pasien memiliki sanitasi dan ventilasi yang baik. Pasien tinggal di
perumahan padat penduduk.
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
Status Praesens
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C

Status Generalis
Kepala : Normocephal, simetris, tidak terlihat deformitas, warna kulit
sama dengan sekitar.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(-/-)
Hidung : Tidak ada terlihat deformitas, discharge (-/-)
Mulut : Mukosa mulut tidak anemis, tidak ada discharge,
pemeriksaan tonsil (Kanan T3- Kiri T2)
Leher : KGB tidak membesar, struma (-), JVP 5-2 mmHG

Regio Thorak

Paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri.
Retraksi sela iga dan supraklavikula (-)
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Sifat pernapasan torakoabdominal
Palpasi : Stemfremitus normal kanan = kiri
Ekspansi dinding dada dextra sinistra simetris.
Perkusi : Sonor disemua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal.
Wheezing -/-. Ronki -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midklavikula sinistra
Thrill (-), Lifting (-)
Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra,
Batas kiri jantung linea midklavikula sinistra ICS V
Batas atas jantung ICS II sinista
Auskutasi : BJ1 dan BJ2 (+) reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Supel, asites (-), simetris kanan dan kiri, tidak ada penonjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan di bagian perut kanan. Murphy sign (-)
: Mc-burney (-), Rhovsing sign (-), Psoas sign (-), Obturator
sign (-)
Ekstremitas
Superior : Warna kulit sama dengan sekitar, akral hangat, CRT < 2
Inferior : Warna kulit sama dengan sekitar, CRT < 2, edema tibia (-/-)

Status lokalis (Urologi)

Regio Flank
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, massa (-), hematom (-)
Palpasi : Nyeri tekan flank kanan (+), kiri (-), ballotement (-/-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA kanan (+), kiri (-)
Regio Suprapubic
Inspeksi : Bulge sign (-), tidak terlihat sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+), tidak teraba massa
Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tidak merah, tidak ada bengkak, tidak ada discharge
Palpasi : Darah (-), disharge (-), nyeri tekan (-), massa (-), OUE (N)
Pemeriksaan Laboratorium

Gula darah sewaktu : 105 mg/dL

Hemoglobin : 10,8 g/dL

Hematokrit : 32%

Leukosit : 10.100/mm3

Trombosit : 525.000 sel/mm3

Ureum : 18 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL

Albumin : 4,3 g/dL

SGOT : 48/L

SGPT : 56 /L

Natrium :138mmol/I

Kalium :4,2mmol/I

Klorida :113mmol/I

HBSAg : Negatif

HIV : Negatif

CT :5

BT :3

Pemeriksaan Radiologi

Foto BNO

Interpretasi foto BNO :

1. Preperitoneal fat line tegas, psoas line tampak

2. Tampak udara usus

3. Tidak tampak gambaran radioopak pada foto BNO

4. Sistema tulang tak tampak kelainan

 Foto BNO IVP
Interpretasi BNO IVP

Menit ke 5 : Nefogram bilateral tampak serentak, kontur ginjal tidak terlihat jelas,
kontras telah mengisi sistem pelviocalyces

Menit 15-30 : Kedua ureter telah terisi kontras, sebagian vesika urinaria telah
terisi kontras, calyx dekstra berbentuk flattening.

Menit 60-75 : Tampak zat kontras telah mengisi vesika urinaria, tidak tampak
filling defect, tidak terdapat addtional shadow, tidak terdapat indentasi.

VU : Dinding licin, bentuk dan ukuran normal, tak tampak filling defect. Tak
tampak bayangan opak yang terlumuri kontras.
Resume

Seorang wanita berusia 28 tahun dengan keluhan nyeri di bagian perut kanan. Nyeri
dirasakan menyebar ke pinggang kanan dan punggung kanan bawah dengan sensasi
panas. Nyeri ketok CVA dekstra (+). Pada pemeriksaan BNO tidak begitu
memperlihatkan bayangan radiopak, namun dicurigai terdapat bayangan radiolusen pada
ginjal kanan. Pada pemeriksaan BNO-IVP terlihat adanya gambaran radiolusen yang
tidak terisi zat kontras pada ginjal dekstra

Masalah

Batu pielum dekstra

Pengkajian

Diperkirakan adanya batu pada pielum ginjal dekstra dan pelebaran ureter dekstra adalah
berdasarkan nyeri ketok CVA dekstra yang positif dan berdasarkan hasil pemeriksaan
BNO dan BNO-IVP dari pasien ini.

Rencana

Initial Plan Diagnosisi :

- Urinalisis

- Analisis batu saluran kemih

- Konsul bagian kebidanan

Initial Plan Diagnosis : Pro operasi pielolitotomi

- Tirah baring

- Puasa

- Foto toraks, EKG dan pemeriksaan laboratorium

- Pemasangan IV line

- Pemasangan kateter

- Persiapan darah PRC 2 kantong

Initial Plan Edukasi

- Edukasi mengenai penyakit dan prosedur operasi

- Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 L/hari
pasca operasi, Aktivitas dan olahraga yang cukup

- Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

HASIL FOLLOW-UP
1. Hari pertama pasien di rawat di ruang Seruni (B2) RS M. Yunus (21 Juni 2015):

S : Nyeri perut bagian kanan (+), mual (+), muntah (-), BAB (+), BAK (+). Pasien
sedikit cemas dan takut menghadapi operasi esok hari. Pasien dipuasakan mulai
jam 12 malam.
O : Tampak kesakitan, Compos Mentis, TD: 140/90 mmHg, S:37,2o, C N: 89x,
RR:21x, nyeri tekan perut bagian kanan.
A : Batu pielum dekstra
P : Pemasangan IV line

2. Hari kedua pasien menjalani operasi dan dirawat di ruang Seruni (B2) RS M. Yunus
(22 Juni 2015):
Pasien menjalani operasi pielolitotomi
- Pasien dilakukan pembiusan regional dengan teknik spinal, pasien dalam
posisi lateral dekubitus sinistra, kemudian dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptik.
- Dilakukan insisi intercostal XI, perdalam lapis demi lapis
- Identifikasi ureter, bebaskan ginjal, atasi fibrosis berat
- Identifikasi pielum
- Insisi di atas batu
- Evakuasi batu
- Jahit luka dengan vikril 4.0
- Pasang drain
- Tutup luka lapis demi lapis
- Operasi selesai.

Instruksi post operasi : Monitor keadaan umum, diet nasi, cek Hb dan leukosit post op,
besok sudah bisa miring kiri dan kanan.
S : Nyeri di bagian luka operasi, mual (+), muntah (+), BAB (+), BAK (+)
O : Tampak kesakitan, Compos Mentis, TD: 130/90 mmHg, N: 92x RR:22x S:37,3o
C, kateter terpasang.
A : Post pielolitotomi dekstra
 P : RL: D5% (1:2) XXX gtt/menit, inj. ceftriaxone 1x1 g, inj. ketorolac 3x30 mg, inj.
ranitidin 2x1 amp, drip tramadol 1amp/8 jam, inj. Asam traneksamat 3x500 mg,
transfusi darah PRC 1 kantong.

3. Hari ketiga pasien di rawat di ruang Seruni (B2) RS M. Yunus (23 Juni 2015):

S : Nyeri di bagian luka operasi, mual (+), muntah (+) sebanyak 5x, BAB (-), BAK
(+), pasien belum bisa duduk.
O : Tampak kesakitan, Compos Mentis, TD: 140/80 mmHg N: 95x RR:21x S:37,5o C,
laboratorium jam 07:39 (Hb: 9,7g/dL, leukosit 12.800 mm3), laboratorium jam
16:52 (Hb: 11,9 g/dL), konjungtiva anemis (+/+), drain 200 cc
A : Post pielolitotomi dekstra perawatan hari I, anemia dan leukositosis
P : RL: D5% (1:2) XXX gtt/menit, inj. ceftriaxone 1x1 g, inj. ketorolac 3x30 mg, inj.
ranitidin 2x1 amp, drip tramadol 1amp/8 jam, inj. Asam traneksamat 3x500 mg,
transfusi darah PRC 1 kantong, mobilisasi duduk, diet nasi, tambahan terapi
domperidone tablet 3x1.

4. Hari keempat pasien di rawat di ruang Seruni (B2) RS M. Yunus (24 Juni 2015):
S : Nyeri di bagian luka operasi, mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+). Pasien
sudah kuat berjalan.
O : Baik,Compos Mentis, TD: 120/80 mmHg N: 85x RR:17x S:37,5o C, drain 200
cc, konjungtiva anemis (+/+),
A : Post pielolitotomi dekstra perawatan hari II, anemia dan leukositosis
P : RL: D5% (1:2) XXX gtt/menit, inj. ceftriaxone 1x1 g, inj. ketorolac 3x30 mg, inj.
ranitidin 2x1 amp, drip tramadol 1amp/8 jam, inj. Asam traneksamat 3x500 mg.
Kosongkan drain, terapi domperidone stop, cek Hb dan leukosit.

5. Hari kelima pasien di rawat di ruang Seruni (B2) RS M. Yunus (25 Juni 2015):
S : Nyeri di bagian luka operasi, mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+)
O : Baik, Compos Mentis, TD: 140/80 mmHg N: 95x RR:21x S:37,5o C, drain 100
cc, konjungtiva anemis (-/-),
A : Post pielolitotomi perawatan hari III dan leukositosis
 P : RL: D5% (1:2) XXX gtt/menit, inj. ceftriaxone 1x1 g, inj. ketorolac 3x30 mg, inj.
ranitidin 2x1 amp, drip tramadol 1amp/8 jam, inj. Asam traneksamat 3x500 mg.
Kateter urin sudah bisa dilepas.

6. Hari keenam pasien di rawat di ruang Seruni (B2) RS M. Yunus (26 Juni 2015):
S : Nyeri di bagian luka operasi, mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+)
O : Baik, Compos Mentis, TD: 140/80 mmHg N: 95x RR:21x S:37,5o C, konjungtiva
anemis (+/+), drain minimal.
A : Post pielolitotomi perawatan hari IV dan leukositosis
P : RL: D5% (1:2) XXX gtt/menit, inj. ceftriaxone 1x1 g, inj. ketorolac 3x30 mg, inj.
ranitidin 2x1 amp, drip tramadol 1amp/8 jam, inj. Asam traneksamat 3x500 mg.
Drain sudah bisa dilepaskan, pasien sudah boleh pulang.
Terapi pulang : cefixime tab 3x1, ketoprofen tab 3x1, ranitidin tab 2x1, paracetamol tab
3x1. Rencana hari Rabu 1 Juli 2015 kontrol ke poli Urologi.

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam